腸梗阻 1 定義 腸內容物不能正常運行 順利通過腸道時稱之腸梗阻 是外科常見的急腹癥之一 2 腸道的功能 3 病因與分類一 按原因分 1 機械性腸梗阻 最常見腸管本身病變先天性 閉鎖 狹窄 發育不全 炎癥性 crohn病 細菌性或放射性小腸炎 腫瘤 原發 繼發 良性及惡性腫瘤 腸套疊創傷腸管內異物阻塞膽石糞便或腸內異物寄生蟲腸管外病變疝粘連扭轉腫塊壓迫2 動力性腸梗阻麻痹性痙攣性腸段神經缺 巨結腸病 3 血運性腸梗阻動脈或靜脈栓塞 4 二 按腸壁血運有無障礙分 單純性腸梗阻 只有梗阻 無血運障礙絞窄性腸梗阻 梗阻伴有腸管血運障礙三 按發生的部位分 高位腸梗阻空腸低位腸梗阻回腸結腸四 按梗阻的程度分 完全性腸梗阻不完全性腸梗阻五 按發展過程的快慢分 急性腸梗阻慢性腸梗阻 5 粘連帶壓迫 嵌頓疝 機械性腸梗阻 6 炎癥 腸壁腫瘤 7 蛔蟲阻塞 8 腸套疊 腸套疊臨床上有三大典型癥狀 腹痛 血便和腹部包塊 X線 氣鋇灌腸 阻端呈 杯口 狀或 彈簧 狀 9 腸扭轉 鋇劑灌腸X線檢查見扭轉部位鋇劑受阻 尖端呈 鳥嘴 形 腹部平片可見極度擴張的 馬蹄鐵 狀乙狀結腸腸袢 10 動力性腸梗阻 凡由于神經抑制或毒素刺激導致腸壁肌肉運動紊亂 致使腸內容物不能運行麻痹性痙攣性腸段神經缺如 先天性巨結腸病 11 麻痹性腸梗阻 亦稱無動力性腸麻痹 是因各種原因影響到腸道植物神經系統的平衡 腸道局部神經傳導 腸道平滑肌的收縮使腸管擴張蠕動消失不能將腸內容物推向前進而引起 12 與機械性腸梗阻進行區別 麻痹性腸梗阻是由于神經 體液 或者中毒引起的腸道平滑肌麻痹機械性腸梗阻是腸道由于腫瘤 異物 干燥的糞便 息肉 腸套疊 手術后粘連等等原因引起的腸道阻塞不能正常收縮 致使腸道不能正常蠕動 腸腔擴大 腸內容物不能排出 腸道菌群失調 腸道氣體和液體淤滯 進而引起身體水電解質平衡紊亂 產生一系列病理癥狀 13 先天性巨結腸病 由于腸壁肌層及黏膜下神經叢的神經節細胞完全缺如或減少使病變腸段失去蠕動功能經常處于痙攣狀態 形成一種功能性腸梗阻天長日久 梗阻部位的上段結腸擴張 腸壁增厚巨結腸大腦萎縮 脊髓損傷 帕金森病 習慣性便秘 14 病理生理腸蠕動增強腸腔積氣積液 擴張腸壁充血水腫 血運障礙腸管壁壞死穿孔急性腹膜炎 15 全身性病理生理變化水 電解質 酸堿平衡失調感染和毒血癥呼吸 循環功能障礙休克 16 臨床表現 癥狀 痛 吐 脹 閉 腹痛嘔吐 常為反射性腹脹停止排氣排便體征表現為腹部及全身兩方面 17 腹痛 單純性機械性腸梗阻一般為陣發性劇烈絞痛 由于梗阻以上部位的腸管強烈蠕動所致絞窄性腸梗阻由于有腸管缺血和腸系膜的嵌閉 腹痛往往為持續性腹痛伴有陣發性加重 疼痛也較劇烈 有時腸系膜發生嚴重絞窄 可引起持續性劇烈腹痛麻痹性腸梗阻腹痛不明顯結腸梗阻一般為脹痛 18 嘔吐 嘔吐在梗阻后很快即可發生 在早期為反射性的 嘔吐物為食物或胃液高位小腸梗阻 靜止期短 嘔吐較頻繁 嘔吐物為胃液 十二指腸液和膽汁低位小腸梗阻 靜止期可維持1 2天始再嘔吐 嘔吐物為帶臭味的糞樣物結腸梗阻 嘔吐少見 回盲瓣關閉的作用 19 腹脹 腹脹一般在梗阻發生一段時間以后開始出現 高位小腸梗阻時腹脹不明顯低位梗阻則表現為全腹膨脹 常伴有腸型麻痹性腸梗阻時全腹膨脹顯著 但不伴有腸型結腸梗阻因回盲瓣關閉可以顯示腹部高度膨脹而且不對稱 20 排氣 排便停止 在完全性梗阻發生后排便排氣即停止 在早期由于腸蠕動增加 梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出 所以早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷在某些絞窄性腸梗阻如腸套疊 腸系膜血管栓塞或血栓形成 可自肛門排出血性液體或果醬樣便 21 診斷依據 22 影像學檢查 23 處理原則解除梗阻 糾正全身性生理紊亂 基礎治療禁食 胃腸減壓糾正水 電解質及酸堿平衡失調防治感染和中毒解除梗阻非手術治療 液體療法 灌腸療法手術治療 24 非手術治療 適應證 1 單純性粘連性腸梗阻 2 動力性腸梗阻 3 蛔蟲團 糞便堵塞所致的腸梗阻 4 腸結核等炎癥引起的不完全性腸梗阻 腸套疊早期 5 在治療期間 需嚴密觀察 如癥狀 體征不見好轉或反有加重 即應進行手術治療 25 非手術治療措施 基礎療法 口服或胃腸道灌注植物油 灌腸 低壓空氣或鋇劑灌腸 中醫中藥 針灸療法 生油療法 中藥治療 26 手術治療 適應證 1 絞窄性腸梗阻 2 有腹膜刺激征或彌漫性腹膜炎征象的各型腸梗阻 3 應用非手術療法 經6 8小時觀察 病情不見好轉 或腹痛 腹脹加重 腸鳴音減弱或消失 脈搏加快 血壓下降或出現腹膜刺激征者 4 腫瘤及先天性腸道畸形等不可逆轉的器質性病變引起的腸梗阻 27 手術時機 把握適宜的手術時機至關重要 若手術過早常使本來應當采用保守療法即可治愈的病人遭受不必要的手術打擊 手術過晚則造成腸血運障礙 甚至腸壞死 令行腸切除術的機會明顯增加 因此 要求臨床醫師要抓住適宜的手術時機 在腸管絞窄壞死前予以手術 對于絞窄性或絞窄性可能性很大的腸梗阻 一般經短期術前準備 補足血容量后盡早手術 但若伴有休克 則需待休克糾正或好轉后手術比較安全 而休克一時難以糾正 則一邊抗休克 一邊手術 只有將壞死腸段切除 休克才會好轉 對于單純性機械性腸梗阻 若其梗阻原因不能為非手術解除者 亦宜經短時期準備后盡早手術 中山大學附屬第一醫院胃腸胰外科陳正煊 28 手術方法 1 解決引起梗阻的原因 如粘連松解術 腸切開取除異物 腸套疊或腸扭轉復位術等 2 腸切除腸吻合術 如腸管因腫瘤 炎癥性狹窄等 或局部腸袢已經失活壞死 則應作腸切除腸吻合術 29 3 短路手術 當引起梗阻的原因既不能簡單解除 又不能切除時 如晚期腫瘤已浸潤固定 或腸粘連成團與周圍組織愈著 則可作梗阻近端與遠端腸袢的短路吻合術 4 腸造口或腸外置術 如病人情況極嚴重 或局部病變所限 不能耐受和進行復雜手術 可用這類術式解除梗阻 30 5 外固定術 1937年Noble創用小腸排列縫合腸漿肌層之外固定術 漿膜固定排列術 Noble縫合排列術 1960年Child在分離粘連 排列腸曲后 在小腸漿肌層及小腸系膜經外縫合固定 系膜固定排列術 Child縫合排列術 此法優于Noble的小腸排列縫合腸漿肌層之外固定術 使腸梗阻復發率低 31 32 6 小腸內置管排列術White于1956年提出了小腸內置管排列術 intestinalIntubationplicaton IIP 的概念1968年由Baker將其改良和完善 該手術原是利用M A管作為腸內支撐管 經順行或逆行法插入小腸內 并將腸袢作盤狀排列 由于支撐管橡膠的彈力作用 其轉角處可形成較大的半弧狀 避免了銳角的形成 1 順行置管法 Baker內固定術 2 逆行置管法 3 順行逆行雙管同時置管法 33 腫瘤性腸梗阻 患者一般情況較好 符合一期手術條件者 可行一期根治性切除 近遠端腸管吻合術 但術中必須進行有效減壓和腸道清潔灌洗 保證吻合口血供良好 無張力 若經一期根治性切除后 發現腸端嚴重炎癥水腫 血供不良 張力過大 或近遠端腸腔口徑相差過大 一期吻合困難者 可封閉遠端腸管 結腸近端造口 待患者身體恢復后再行二期手術恢復腸道的連續性 若腫瘤已侵犯重要臟器或已有廣泛轉移無根治性切除可能者 可行姑息性近端腸造口或短路手術 34 粘連性腸梗阻 特別是腹腔手術后早期炎癥性腸梗阻成為術后常見并發癥之一 應引起重視 術后炎癥性腸梗阻臨床上常具有以下幾個特點 發生在腹部手術后早期 一般指術后1個月內 大多為腹腔內炎癥粘連所引起 癥狀以腹脹為主 腹痛相對較輕 梗阻癥狀 體征雖十分典型但較少發生絞窄 x線攝片可見多個液氣平面 腹部cT掃描可見腸壁增厚 腸袢成團 腸腔內無顯影劑等 非手術療法大多有效 但時間往往較長 35 粘連性腸梗阻 粘連性腸梗阻多為單純性梗阻 若無腸絞窄表現 首先應采用非手術治療 非手術治療時 可每日加用奧曲肽 善寧 0 6mg持續靜脈滴注 以減少消化液分泌 減輕胃腸負擔 該藥還可通過抑制血少板激活因子的活性而減輕毛細血管外滲和全身內毒素血癥 并可改善微循環 抑制炎癥反應 手術多能解除梗阻 但較保守治療并發癥多 術后可能會再度出現粘連性腸梗阻 少數患者可因并發癥死亡 近年隨著腹腔鏡技術的廣泛開展 手術治療方法也在不斷地豐富和改進 即可在腹腔鏡下離斷造成梗阻的粘連帶 但有廣泛粘連與腹脹的患者不宜使用 36 假性腸梗阻 假性腸梗阻是一種腸道動力障礙所引起的腸梗阻 它具有機械性腸梗阻的癥狀和體征 但無機械性腸梗阻的原因 病變可發生在一段小腸或結腸 也可累及全部腸道 結腸的急性假性腸梗阻又稱Ogilvie綜合征 假性腸梗阻多見于某些疾病的過程中 如肺炎 糖尿病 尿毒癥 急性胰腺炎 腸道手術后和創傷后恢復期等 這些疾病可能影響空腔臟器的平滑肌運動 從而繼發假性腸梗阻臨床上假性腸梗阻往往具有以下兩個特點 有腸梗阻的癥狀和體征 一般腹脹比腹痛嚴重 腹部平片證實有腸梗阻存在 但與機械性腸梗阻鑒別困難 經胃管小腸低張造影有鑒別診斷價值 機械性腸梗阻時低張造影劑到達梗阻近端的時間不超過1h 但假性腸梗阻一般在4h以上 37 假性腸梗阻 假性腸梗阻的治療 原則上以非手術治療為主 急性痙攣性假性腸梗阻經胃腸