醫(yī)院評價評審-醫(yī)院藥事管理質量控制指標與考核表（根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則衛(wèi)生部2011年版修訂）醫(yī)療機構名稱：評審標準等級與分值評審要點評審方法或檢查內容說明（此列由各質控中心自行考慮是否添加）分值得分扣分原因4.15.1 醫(yī)院藥師管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)和規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。4.15.11（共10分）醫(yī)院設立藥事管理與藥物治療學委員會，健全藥事管理體系【C】：6分1.設立藥事管理與藥物治療學委員會及五個藥事管理小組，職責明確，日常工作由藥學部門負責【提供】1.藥事會組成的紅頭文件及工作制度或職責2.藥學部門組織結構圖、人員分布。3.醫(yī)務部門專人姓名及工作記錄。1.5分2.根據(jù)本機構功能、任務、規(guī)模設置相應的藥學部門。1.5分3.藥學部門負責藥品管理、藥學專業(yè)技術服務和藥事管理以及臨床藥學工作。1.5分4.醫(yī)務部門指定專人，負責與醫(yī)療機構藥物治療相關的行政事務管理工作。1.5分【B】：2分1.藥事管理與藥物治療學委員會人員組成符合規(guī)范，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4次。【提供】1.提供藥事會成員最新調整人員名單及專業(yè)職稱。2.提供藥事會會議簽到和記錄等材料。3.提供醫(yī)務部門協(xié)調藥事工作的記錄。1分2.醫(yī)務部門與藥學部門職責明確，有協(xié)調機制。1分【A】：2分1.有藥事管理工作計劃和年度工作總結，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進。【提供】1.提供年度藥事工作計劃、總結。2.提供2個持續(xù)質量改進項目，有數(shù)據(jù)顯示藥事管理工作的進步。2分4. 15. 1. 2 有藥亊管理工作制度。【C】：6分1.醫(yī)院根據(jù)國家藥事管理法律法規(guī)，建立相應的藥事管理制度。【提供】1.醫(yī)院藥事管理相關的工作制度、操作規(guī)程以及工作記錄。（1.5分）2.提供藥品遴選、剔除和召回制度。（1.5分）3.遵循“一品兩規(guī)”要求制定的本院“藥品處方集”和“基本藥物供應目錄。”“藥品處方集”應在處方系統(tǒng)上開放，方便查詢。（1.5分）6分【B】：2分1.藥劑科負責藥事法律法規(guī)及相關制度在院內的宣傳、教育、培訓。【提供】1.宣傳、教育、培訓的原始記錄。2.臨床合理用藥評價報告（要求有數(shù)據(jù)，有改進措施、改進成效）。【現(xiàn)場提問】1.醫(yī)護和藥學人員知曉藥事管理法律法規(guī)及相關制度。0.5分2.醫(yī)務人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關制度。0.5分3.定期開展臨床用藥評價，有改進措施和干預辦法。1分【A】：2分1.優(yōu)先使用國家基本藥物符合相關規(guī)定。【提供】1.提供基本藥物品規(guī)占比、金額占比。2.抗菌藥物品種、品規(guī)、使用率、使用強度等數(shù)據(jù)。1分2抗菌藥物等臨床使用符合相關規(guī)定。1分4. 15. 1. 3 根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術人員，崗位職貴明確.【C】：6分1.藥學專業(yè)技術人員數(shù)置和任職資格滿足工作需要。【提供】1.藥學人員名單、崗位、學歷和職稱，藥學本科人數(shù)占比、臨床藥師人數(shù)、副髙級職稱占比。2.人員檔案，內容包括學歷、職稱、規(guī)培、(繼教等證書）。3.崗位職貴4.專業(yè)技術人員培養(yǎng)、考核和管理規(guī)定。【現(xiàn)場提問】1.抽藥庫、調劑和臨床藥師各一名，詢問崗位職責。1.5分2.各級藥學專業(yè)技術人員職責明確。1.5分3.有藥學專業(yè)技術人員培養(yǎng)、考核和管理相關規(guī)定。1.5分4.各級藥學人員熟悉并履行本崗位職貴。1.5分【B】：2分1.人才梯隊合理，具有藥學本科畢業(yè)以上學歷的，應當不低于藥學人員的30%【提供】1藥學本科學歷人員占比。2臨床藥師人數(shù)和名單。3參加規(guī)范化培訓或繼續(xù)醫(yī)學教育項目4藥學部門負責人的簡歷，包括教育背景、學歷、職稱、學術地位、學術團體情況和研究重點等。0.5分2.臨床藥師具有髙等學校臨床藥學專業(yè)或藥學專業(yè)本科以上學歷，經過規(guī)范化培訓，不少于5名。0.5分3. 藥學專業(yè)技術人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育，符合相關規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一。0.5分4.藥學部門負責人應是學科帶頭人，具有高等學校藥學專業(yè)或者臨床藥學專業(yè)本科以上學歷，及本專業(yè)高級技術職務任職資格。0.5分【A】：2分1.藥學專業(yè)技術人員不少于本機構衛(wèi)生專業(yè)技術人員的8%。【提供】1藥學人員總數(shù)、醫(yī)務人員總數(shù)。2副髙級職稱以上人員數(shù)量。3舉辦規(guī)范化培訓或繼續(xù)醫(yī)學:教育項目名稱。43年內藥物臨床應用研究項目名稱。1分2.落實人才梯隊建設。具有副高級以上藥學專業(yè)技術職務任職資格的，應當不低于13%，教學醫(yī)院應當不低于15%。0.5分3.能承擔相關的臨床藥學教育和藥物臨床應用研究任務。0.5分4. 15. 2加強藥品的供應管理，規(guī)范采購、儲存、調劑、信息管理，保障藥品供應；加強藥品的質量管理，保障患者生命安全。4. 15. 2. 1有藥品釆購供應管理制度與流程，有適宜的藥品儲備【C】：6分1.醫(yī)院藥品由藥學部門統(tǒng)一采購，采購渠道合法、合規(guī)，藥品資質合法、質量合格。【提供】1.提供藥品供應商檔案（包括名單、證照等）2.采購供應管理制度與流程。3.上季度醫(yī)院消耗藥品淸單（來自信息科渠道）4.近兩年藥品供應目錄。2分2.列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品，每年增減調整藥品率5%2分3. “基本用藥供應目錄”品規(guī)數(shù)：500-800床，西藥應1000個品規(guī)，中成藥99%;二級庫賬物相符率99. 9%。0.5分【A】：2分有輸液質量問題和輸液嚴重不良反應報告相關規(guī)定，藥學部對臨床出現(xiàn)的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應有分析報告、改進措施。【提供】1.輸液不良反應報告例數(shù)。2.對輸液不良反應或質量問題的分析、改進報告2分4. 15. 2. 9 有藥品召回管理制度。【C】：6分1.有藥品召回管理制度與處理流程B【提供】1.召回管理制度和流程圖。2.錯誤給藥導致患者人身傷害的處置預案與流程圖。3.每年的調劑差錯登記及總數(shù)。4.毎年追回調劑差錯數(shù)。5.每年召回藥品的記錄和總數(shù)。1.5分2.發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄，1.5分3.及時追回調劑錯誤的藥品。1.5分4.有患者服用假、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案與流程。1.5分【B】：2分1.對假、劣藥品.及時査明原因，追究相關責任.【提供】1.調劑錯誤的原因分析和整改措施。1分2.對調劑錯誤.及吋分析原因，有整改措施。1分【A】：2分有根據(jù)假、劣藥品和調劑錯誤的原因分析，及時修訂相關制度.加強環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。【提供】1.修訂用藥安全制度，減少假、劣藥品和調劑錯誤的發(fā)生2分4. 15. 2. 10 建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網運行。【C】：6分1.有完善的藥品目錄或字典管理軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網運行。對藥品價格及其調整、醫(yī)保屬性“麻、醉”藥屬性、高危屬性、抗菌藥物等級屬性等信息實現(xiàn)綜合管理。【現(xiàn)場査看】1.藥庫、藥房藥品庫存管理系統(tǒng)。2.醫(yī)生工作站上的處方用藥技術支持軟件（藥品信息査詢）2分2.有信息系統(tǒng)聯(lián)網的處方用藥技術支持軟件。有完善藥品査詢系統(tǒng)，方便有關人員査詢、適時獲取正確的藥品信息-2分3. 藥庫和調劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng).實行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分析統(tǒng)計等。2分【B】：2分1.有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術支持，并定期更新.【現(xiàn)場査看】1.合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)2分【A】：2分1.通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權限與用藥時限管理。【現(xiàn)場査看】1. 現(xiàn)場模擬抗菌藥物處方權限和用藥時限控制。2、持續(xù)改進的成效。1分2.對改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效1分4. 15. 3執(zhí)行處方管理辦法，嚴格審方制度、開展處方點評，促進合理用藥。4. 15. 3. 1藥師開具處方應按照處方管理辦法的要求執(zhí)行【C】：6分1.有根據(jù)處方管理辦法制定本院處方管理實施細則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權、醫(yī)師開具處方、藥師調劑處方有明確規(guī)定.【提供】1.醫(yī)院處方管理辦法實施細則2. 醫(yī)務部門、藥劑科備有的醫(yī)師處方簽名或鑒章留樣（按工號或科室排列可以方便査得）3. 人事部門或醫(yī)務部門提供醫(yī)師、藥師資質名錄。4. 校對簽章名錄和資質名錄，査看是否一致。5.特殊管理藥品的處方權限1.2分2,醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。1.2分3.按醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致.1.2分4.處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱.1.2分5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合處方管理辦法規(guī)定.1.2分【B】：2分1.不合理處方1%。【現(xiàn)場査看】1.現(xiàn)場抽取普通處方、特殊管理藥品處方，査不合格處方比例，藥品通用名使用比例1分2.處方藥品通用名使用率達100%.1分【A】：2分定期對處方質量進行檢査，檢査結果與醫(yī)師考核掛鉤【提供】1定期處方點評報告。對不合格處方醫(yī)師的扣罰等考核記錄。2分4. 15. 3. 2藥師應按照處方管理辦法對處方進行適宜性審核、調配發(fā)藥、對臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施【C】：6分1.有藥師按照處方管理辦法對處方進行適宜性審核和調配發(fā)藥、用藥交代的制度和程序。【提供】1.審方、調配和用藥交代的制度。2.超說明書用藥管理制度。3.本院超說明中用藥的：藥品品種及適應癥、用法、用量總、藥事會批準記錄、循證醫(yī)學證據(jù)材料、患者知情同意書。4.發(fā)藥差錯登記、報告制度。8.發(fā)藥差錯登記記錄表。9.定期進行的藥師培訓檔案。【現(xiàn)場査看】1.審方藥師的名字和資質。2.住院醫(yī)囑的審方界面。3.審方不通過的拒配藥方或醫(yī)囑匯總4.急診藥房夜班處方有無雙簽字核對。5.抽査病人若干，看其手中藥品有無用法用量的文字交代。6.詢問病人對手中藥品的用法用量是否明確。7.査看用藥咨詢窗口，咨詢師資及咨詢記錄單。8.調配藥師的培訓記錄。1分2.有超說明書用藥管理的規(guī)定和程序。0.5分3.藥師及以上人員承擔審核處方工作，依據(jù)處方管理辦法的相關要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜0.5分4.對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，及時與醫(yī)生溝通B0.5分5.調劑處方流程合理，按有關規(guī)定做到“四査十對”。調劑過程有第二人核對，獨立值班吋雙簽字核對.0.5分6.發(fā)出的藥品標有用法用置和特殊注意事項0.5分7.發(fā)藥時對患者進行用藥交代和用藥指導.關注特殊群體的用藥指導.必要時為患者提供書面用藥指導材料。0.5分8.設有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務0.5分9.住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調劑的依據(jù)，確保用藥適當性及正確性。0.5分10.有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行，0.5分11.對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。0.5分【B】：2分1.有藥師拒配藥的合理流程及定期向臨床和醫(yī)務部門反饋的記錄。【提供】1.審方不合格藥品的拒配流轉單。（藥師與醫(yī)生之間的）2.針對藥品調劑差錯的持續(xù)質量改進年度報告。3.合理用藥宣傳冊。0.4分2.有差錯分析制度和改進措施，定期進行差錯防范培訓0.4分3.調劑室年出門差錯率0.01%。.0.4分4.由專職藥學人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。0.4分5.藥師應在處方藥品計價收費和調劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核。0.4分【A】：2分有促進臨床合理用藥持續(xù)改進的措施，有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗，對臨床不合理用藥進行干預效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進效果.【提供】1.臨床合理用藥質量持續(xù)改進年度報告2分4. 15. 3. 3 護士抄（轉）錄用藥醫(yī)囑 及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操 作規(guī)程，必須經過核對， 確保準確無誤。【C】：6分1.經過資格認定及相關培訓的護理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。【提供】1.給藥護理人員的資質和培訓記錄。 2護理人員防范給藥差錯的措施3.住院患者自帶藥品的管理制度。【現(xiàn)場査看】1.病區(qū)醫(yī)囑轉錄過程。2.病區(qū)護理人員給藥過程。3.病區(qū)患者自帶藥的保管和服用。1.2分2.用藥醫(yī)囑抄（轉）錄須經核對，確保準確無誤，并有 轉抄者簽名-1.2分3.有防范給藥差錯的措施，護士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱，用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質量等進行核對與檢査，并簽字確認。1.2分4.護士在給藥前后應當觀者用藥過程中的反應，發(fā)生異常應與醫(yī)師溝通1.2分5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關規(guī)定。凡住院患 售治療需要的藥品均由藥學部門供應，一般不得使用患 者自帶藥品。確需使用應符合規(guī)定。1.2分【B】：2分1.給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權.【現(xiàn)場査看】1.詢問病區(qū)患者對正在輸注藥品的品名、適應癥、主要不良反應是否知曉。2.核對護士給藥時間和任務單上或醫(yī)囑單上的給藥時間是否一致。1分2.護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法。1分【A】：2分1.有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進。【提供】1.提供護理人員給藥差錯的持續(xù)質董改進年度報告。2分4. 15. 3. 4 己開具處方，并遵醫(yī)囑使 用的藥品應記入病歷。【C】：6分1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應在病歷中記錄。【現(xiàn)場査看】1.現(xiàn)行病例中有無記錄患者的自帶藥品。 2.患者正在輸注的藥品和護士給藥記錄單上的是否一致，2分2.護理人員對患者的每次給藥均應記錄，2分3.所有的用藥信息在出院或轉院時歸入其病歷留存。2分【B】：2分病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析.【現(xiàn)場査看】1.査看現(xiàn)行病例的病程錄中有無用藥依據(jù)及分析記錄。2分【A】：2分臨床藥師為實施臨床路徑與單病種質控病例、重點住院患者建立藥歷。【提供】1.重點住院患者藥歷。 2.PCI術、心衰、腦梗、髖膝關節(jié)置換或社區(qū)獲得性肺炎至少一種疾病的藥歷3.至少一種實施臨床路徑疾病的藥歷。（與單病種不重復） 2分4. 15. 3. 5開展處方監(jiān)測、點評，建立藥物使用評價體系。1.有按醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） 的要求制定 醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄.【提供】1.醫(yī)院處方點評工作小組紅頭文件、成員及職責2.處方點評制度（內容包括點評項目、如何點評、如何干預等）3.藥品使用 異常增量的設定值，及按設定值定期監(jiān)測到的異常增量藥品目錄。4.對異常增量藥品的專項點評記錄或報告。5.對不合理異常增量藥品的千預措施和成效（數(shù)據(jù)）6.每月面上點評記錄和報告。7.抗菌藥物定期監(jiān)測值（包括使用率、使用強度、I類切口預防使用率等）8.抗菌藥物處方及醫(yī)囑合理性點評記錄和報吿。9.處方點評干預記錄1分【C】：.6分2.有臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢要及時干預1分3.面上點評：毎月至少抽査100張門急診處方（其中自 費處方20張）和30份出院病歷進行點評1分4.專頊點評：特定疾病或異常增量藥物使用情況專項點 評，對抗菌藥物臨床使用進行專項點評重點抽査感染科 、外科，呼吸科、心內科、腫瘤科、神經科、重癥醫(yī)學 科等臨床科室以及1類切口手術和介入治療病例.1分5.抗菌藥物監(jiān)測和專項點評，對抗菌藥物臨床使用進行 專項點評重點抽査感染科、外科、呼吸科、心內科，腫 瘤科、神經科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術 和介入治療病例，1分6.對不合理處方進行干預。1分【B】：2分1.毎年開展2項以上專項藥物臨床應用評價，毎年毎項 評價不少于4次，【提供】1.2項專項點評報告，各4份（每年）2.定期發(fā)布點評結果的通報或藥訊等3.醫(yī)院質量考核條例。i分2.定期發(fā)布處方評價指標與評價結果，定期進行通報和 超常預警。納入醫(yī)院質考核目標，實行獎懲管理。1分【A】：2分1.毎年開展3項以上專項藥物臨床應用評價，每年毎項 評價不少于4次.【提供】1.3專項點評報告各4份（每年）2.査看第一份報告中存在的不合理用藥情況，在后續(xù)報告中有無體現(xiàn)出數(shù)據(jù)上的進步和提高。1分2.根據(jù)點評結果，落實整改措施，提高合理用藥.1分4. 15. 4醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應用指南、國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。4. 15. 4. 1 醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應用指南、 國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制【C】：6分1.按照國家基本藥物臨床應用指南、國家基本藥物處方集有關要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定。【提供】1. 優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定（明確醫(yī)院基本藥物供應目錄中國家基本藥物的占比、臨床使用的目標金額占比，達標的措施等）2. “基本用藥供應目錄”中國家基藥的品種占比。3國窄堅藥ft勺僉額占比3分2.國家基本藥物目錄 中的品種優(yōu)先納入藥品處方集和“基本用藥供應目錄”。4將被督査醫(yī)院今年1-6月的844種基本藥物使用金額占比與全市其他醫(yī)院進 行對比排名，按排名情況給分。3分【B】：2分有促進 國家基本藥物目錄優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機制.【提供】1.促進優(yōu)先使用基本藥物的措施12.査培訓記錄，監(jiān)督考評記錄 3.二三級醫(yī)院近1年來組織過針對全院醫(yī)師的專題培訓。主要培訓內容為：熟 悉844種基本藥物（包括520種國家越本藥物和324種上海增補藥物），重點掌握本專業(yè)常用基本藥物的臨床應用指南和處方集。2分【A】 2分統(tǒng)計醫(yī)院用藥，國家蕋本藥物目錄品種使周率符合國家相關規(guī)定，【現(xiàn)場査看】基藥品種占比，金額占比在同級別醫(yī)院中的排序。隨機抽査上月門診慢性病人（如髙血壓、糖尿病）的處方100張，在844種藥品范圍內開藥的處方比例。2分4. 15. 5醫(yī)師、藥師、護理人員按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4. 15. 5. 1根據(jù)抗菌藥物指導原則抗菌藥物管理有適當?shù)慕M 織，明確職責，對抗菌 藥物的臨床使用有管理、 監(jiān)測、評價、干預制度和 改進制度和措施()【C】：6分1.藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結構合理、 職責明確，【提供】1.抗菌藥物管理小組紅頭文件、成員、職責。2.抗菌藥物管理小組會議簽到、記錄、決議。3.制度系列，包括：1)抗菌藥物遴選和定期評估制度2)圍術期抗菌藥物預防應用管理制度3)抗菌藥物臨床應用分級管理制度4)抗菌藥物臨時釆購制度和程序5)抗菌藥物臨床應用、監(jiān)測、評價、干預及整改制度。4.醫(yī)院抗菌藥物合理使用培訓記錄1.5分2.召開抗菌藥物管理小組會議4次/年。1.5分3.有全院抗菌藥物臨床應用的使用、管理、監(jiān)測與評價考核等制度。1.5分4.對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓。1.5分【B】：2分1.有醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報吿。【提供】1.定期的監(jiān)測、評價、干預前后分析報告。（體現(xiàn)改進效果）2.有無加入兩網。3.納入醫(yī)療質量考核的體現(xiàn)。4.有醫(yī)院檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告， 至少每6個月一次。5.分級管理的抗菌藥物目錄及限用適應癥人群。1分2.參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網.0.5分3.醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理考核指標0.5分【A】：2分1.根據(jù)國家抗菌藥物相關規(guī)定，監(jiān)測、評價、有效管理 抗菌藥物的品規(guī)數(shù)，使用強度、使用率、住院患者微生 物樣本送檢率、I類切口預防使用率及其品種、時機、療 程合理率；其中使用強度、使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網平均值。【提供】1.門急診、住院患者抗菌藥物使用率，住院患者使用強蜜，I類切口預防使用 率、送檢率、品種、品規(guī)數(shù)。【現(xiàn)場査看】1.抽査含抗菌藥物的處方、細，査看合理率。 2.醫(yī)生工作站特殊使用級抗菌藥物的管理權限。2分4. 15. 6有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。4. 15. 6. 1實施藥品不良反應和用藥 錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調査、處理程序。（)【C】：6分1.有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。【提供】藥品不良事件監(jiān)測報告制度與程序（流程圖）不良反應報告原始記錄，其中新發(fā)現(xiàn)的或嚴重的不良反應報告書占比。此類不良反應報告在病歷上的記錄及事件調査的分析記錄。1.5分2,醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務人員相互配合對患者用 藥憒況進行監(jiān)測重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重 的藥物不良反應，有原始記錄，1. 5分3.發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害塞件，積極進行臨床救 治，做好醫(yī)療藥品、物品的留樣，并做好對亊件進行及時的調査、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部 門和藥品監(jiān)督管理部門，1.5分4.將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中。1.5分【B】: 2分1.有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。【現(xiàn)場提問】1.醫(yī)、護、藥人員不良反應上報流程【提供】1.嚴重用藥錯誤的分析整改報告1分 2.對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施#PR*十1分1【A】：2分建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。【現(xiàn)場査看】 1.査看藥品不良事件報告信息平臺2分4. 15. 6. 2有完菩的突發(fā)事件藥事管 理應急預案，藥學人員可 熟練執(zhí)行。（)【C】：6分1.有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜 接，對突發(fā)箏件善后工作及還原應急能力有明確規(guī)定【提供】1.突發(fā)事件藥事管理應急預案。2.突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。3分2.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。3分【B】：2分1.有突發(fā)事件藥亊管理應急預案執(zhí)行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救【現(xiàn)場提問】1.提問相關人員預案和其崗位的配合應對職責2.査看應急藥品儲備場所和藥品品種。1分2.應急藥品具有可及性和質量保證.1分【A】：2分有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調集應急藥品的保障方案【提供】1.大規(guī)模調集應急藥品的渠道、路徑、人員電話等。2分4. 15. 7配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。4. 15. 7. 1開展以病人為中心、以合 理用藥為核心的臨床藥學 工作。1.有根據(jù)（醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定,建立臨床藥師 制，為臨床合理用藥提供藥學專業(yè)技術服務【提供】1.臨床藥學負責人資質。2.臨床藥學室崗位分工職責和各項工作制度。3.患者用藥教育的記錄及教材等。【現(xiàn)場査看】1.臨床藥學室的場地、人員、用于藥學服務的軟件信息平臺等。1.5分2.在藥學部門設置臨床藥學科，由副主任藥師及以上人 員負責，有工作制度和崗位職貨。1.5分【C】：6分3.以適當?shù)男问綖槿横t(yī)務人員提供適時的藥物相關信息和咨詢服務，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考1.5分4.藥師應審核處方和用藥醫(yī)囑適宜性，對患者進行用藥 教育、指導安全用藥.1.5分【B】：2分1.處方點評、藥物臨床應用評價工作，納入臨床藥學室 工作范疇，定期向藥事管理組織報告監(jiān)測結果與用藥分析【提供】1.藥事會討論材料（內有處方點評、藥物臨床應用評價報吿）。2.臨床藥學科研項目相關的課題、論文、獲獎等。1分2.結合臨床開展藥學科研工作，有計劃、檢査和總結1分【A】：2分1.進行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測，有計劃、檢査和 總結，有臨床藥學工作記錄和持續(xù)改進措施【提供】1.個體化給藥方案的研究課題、論文等。2.臨床藥師對臨床路徑和單病種病歷實時藥學監(jiān)護記錄（如藥歷）3.藥師對臨床路徑和單病種病歷的回顧性點評報告。1分2.臨床藥師參與臨床路徑和單病種質控工作1分4. 15. 7. 2按規(guī)定配置專職臨床藥師【C】：6分1.專職臨床藥師具備高等學校藥學院系臨床藥學專業(yè)或 藥學專業(yè)全日制本科及以上學歷，并經畢業(yè)后教育或在 職崗位培訓后，進入臨床藥師工作崗位。【提供】1.專職臨床藥師學歷、崗位準入資質、及專職科室。2.專職臨床藥師培養(yǎng)計劃。【現(xiàn)場提問】1.病區(qū)患者和醫(yī)護人員，該學科的專職臨床藥師的姓名，工作內容等。1.5分2.有專職臨床藥師培養(yǎng)計劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術人員 培養(yǎng)計劃，1.5分3.配備5名以上專職臨床藥師，全職專科從事臨床藥物 治療工作，至少在4類藥物的臨床應用中設有臨床藥師， 其工作至少覆蓋4個以上臨床專業(yè)科室.1.5分4.專職臨床藥師按有關規(guī)定參與臨床藥物治療相關工作 的時間85%。1.5分【B】：: 2分1.每100張病朿與專職臨床藥師配比0. 6。【提供】1. 專職臨床藥師數(shù)量與床位數(shù)。2. 專職臨床藥師工作的臨床專業(yè)科室數(shù)量。1分2.在六類藥物的臨床應用中設有專職臨床藥師，其工作 范圍至少覆蓋六個以上臨床專業(yè)科室。1分【A】：2分1毎100張病床與專職臨床藥師配比0. 8【提供】1. 專職臨床藥師參與臨床病例討論和會診的記錄2. 病歷或藥歷上體現(xiàn)與醫(yī)生在藥物治療上的互動記錄1分2.有專職臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作機制，提高合理用藥 水平。1分4.15. 7. 3 專職臨床藥師按其職責、 任務和有關規(guī)定參與臨床藥物治療【C】：6分1.專職臨床藥帥按相夭規(guī)定專職專科直接參與用藥相關 的臨床工作，在選定專業(yè)的臨床科室參加日常性藥物治療工作【提供】1.每日下臨床的工作流水賬記錄。2.重點患者藥歷3.每年病例討論參與列數(shù)，其中提出合理用藥建議的有幾例，被采納的有幾 例提供原始記錄4.年院內疑難重癥會診的參與例數(shù)，提供原始記錄。5.審核患者用藥醫(yī)囑后對不合理用藥進行千預的記錄。6.對醫(yī)生、護士提供合理用藥培訓或咨詢的內容材料、培訓咨詢記錄7.患者用藥教育記錄和內容2分2.開展藥學査房，對重點患者實施藥學監(jiān)護和建立藥 歷，且工作記錄完整。1. 5分3.參加病例討論，提出用藥意見和個休化藥物治療建議0.5分4.參加院內疑難重癥會診和危重患者的救治。0.5分5.審核本人參