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學習資料收集于網絡，僅供參考醫院運行病歷質量檢查表被檢查科室： 病區： 檢查時間： 檢查人： 得分：項目檢 查 內 容病歷1病歷2住院號入院時間存在問題扣分存在問題扣分入院記錄（3分）是否在患者入院后24小時內完成主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查（?？魄闆r）、輔助檢查、初步診斷是否按要求及時打印，醫師簽名是否齊全病程記錄（10分）首次病程記錄是否在8小時內完成上級醫師首次查房記錄是否在入院后48小時內完成是否按規定間隔書寫病程記錄（入院連續3天病程記錄，重危病人每天記錄，一般病人至少1次/35天）是否書寫主治醫師查房記錄（2次/周）是否書寫副主任醫師/主任醫師查房記錄（1次/周）重要的檢查結果病程中是否有記錄有創診療操作當天病程有無記錄交班記錄是否在交班時完成，接班記錄是否在接班后24h內完成轉出記錄是否在轉出時完成，轉入記錄是否在轉入后24h內完成住院超過1月者是否有階段小結搶救記錄是否在搶救后6小時內完成搶救記錄與搶救醫囑是否一致搶救記錄是否包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救醫務人員及職稱病程記錄是否按要求及時打印，醫師簽名有無術前小結手術類病歷有無術前討論記錄（中等及以上手術）手術記錄是否在術后24小時內完成并術者簽字有無術后首次病程記錄和術后連續三天病程記錄有無術前麻醉醫師查看病人記錄（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）知情同意書（5分）手術類有無手術知情同意書手術類有無麻醉知情同意書（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）輸血類有無輸血知情同意書有無有創診療操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意書。有無腔鏡診療（胃鏡、腸鏡、支纖鏡、膀胱鏡等）知情同意書。有無特殊治療（化療、放療、透析、血漿置換、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意書。患者或家屬及醫師簽名是否齊全醫囑類（5分）醫囑有無涂改現象每項醫囑內容是否按要求規范書寫是否按要求及時打印，醫師簽名是否齊全申請單及化驗單質量（5分）患者一般項目是否齊全對患者病史、體征描述是否缺重要項目對患者擬檢查部位是否填寫清楚無誤是否有申請科室和醫師簽名申請單是否有擬診診斷化驗單粘貼是否張冠李戴粘貼的化驗單是否有結果標示書寫問題（2分）有無涂改，若有修改處有無修改日期和修改人簽名有無錯別字有無病歷記錄內容前

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