附件2 協議號： 健康檔案號： 廣州市基層醫療衛生機構家庭醫生簽約服務協議書（免費包和基本包）甲 方：廣州市 區 社區衛生服務中心（站） 責任團隊聯系人： 聯系方式： 乙 方： 固定電話： 手機： 家庭住址： 是否參保：是 否 為更好地管理居民的健康，甲方為乙方提供家庭醫生簽約服務。乙方在充分理解家庭醫生簽約服務內容的前提下，自愿選擇甲方醫生為本人的簽約服務責任團隊。本著平等、尊重和自愿的原則，經甲、乙雙方協商一致，簽訂以下條款。一、甲方在協議期內以簽約服務包的形式向乙方提供家庭醫生簽約服務。簽約服務包嚴格按照廣州市家庭醫生簽約服務包及其收付費標準的要求進行制定及收費。具體服務包類型、服務內容、收費標準如下表。服務包名稱簽約適合對象服務包價格服務內容成本測算價優惠后金額個人支付醫保居民自費居民免費包轄區常住居民303000為轄區內的常住居民按照國家基本公共衛生服務規范的內容提供基本公共衛生服務，內容包括：（1）為居民建立健康檔案，并根據復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。（2）為65歲及以上老年人每年提供一次包括常規體格檢查、血常規、尿常規、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等項目的健康體檢及中醫體質辨識服務。（3）為高血壓、糖尿病病人每年提供不少于4次面對面健康隨訪以及每年提供一次包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，為糖尿病患者每年提供4次免費空腹血糖檢測等。（4）為孕產婦提供早孕建冊、健康體檢、產前隨訪、產后訪視等服務。（5）為0-6歲兒童提供定期的健康體檢、血常規檢測等服務。（6）國家基本公共衛生服務規范規定的其他服務內容。基本服務包1城職職工基本醫療保險參保人272130301001.為轄區內的常住居民按照國家基本公共衛生服務規范的內容提供基本公共衛生服務，內容包括：（1）為居民建立健康檔案，并根據復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。（2）為65歲及以上老年人每年提供一次包括常規體格檢查、血常規、尿常規、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等項目的健康體檢及中醫體質辨識服務。（3）為高血壓、糖尿病病人每年提供不少于4次面對面健康隨訪以及每年提供一次包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，為糖尿病患者每年提供4次免費空腹血糖檢測等。（4）為孕產婦提供早孕建冊、健康體檢、產前隨訪、產后訪視等服務。（5）國家基本公共衛生服務規范規定的其他服務內容。2.醫保基金購買的醫療服務項目：（項目范圍附后，由簽約雙方協商確定具體項目）3.健康咨詢服務：簽約居民可獲得簽約醫生的聯系方式，通過電話/網絡/面對面等方式向簽約醫生進行醫療服務、就醫指導等咨詢。 4.個性化健康評估：參考簽約居民健康檔案、體檢結果等資料，在簽約年度內為簽約居民提供一次健康危險因素、健康狀況等評估服務。 5.個性化健康管理計劃：簽約居民在簽約年度內獲得一次簽約醫生為其制定的健康管理計劃與措施，促進健康。6.預約就診服務：通過電話、網絡等多種預約方式，為簽約患者提供疾病診療和健康管理預約服務。7.轉診轉介服務：指引因病情需要的簽約居民轉到機構內其他科室就診或通過轉診綠色通道，對診斷不明、疑難雜癥、需要調整治療方案或進一步檢查的簽約病人優先安排至本機構轉診網絡內的綜合（專科）醫院進行針對性的診治。8.健康教育服務：簽約居民可優先參與本機構開展的公眾健康咨詢、健康知識講座、中醫養生保健和個體化健康教育等健康教育活動，可優先獲得各類健康教育資料。基本服務包2城鄉居民社會醫療保險參保人2227020401.為轄區內的常住居民按照國家基本公共衛生服務規范的內容提供基本公共衛生服務，內容包括：（1）為居民建立健康檔案，并根據復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。（2）為65歲及以上老年人每年提供一次包括常規體格檢查、血常規、尿常規、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等項目的健康體檢及中醫體質辨識服務。（3）為高血壓、糖尿病病人每年提供不少于4次面對面健康隨訪以及每年提供一次包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，為糖尿病患者每年提供4次免費空腹血糖檢測等。（4）為孕產婦提供早孕建冊、健康體檢、產前隨訪、產后訪視等服務。（5）為0-6歲兒童提供定期的健康體檢、血常規檢測等服務。（6）國家基本公共衛生服務規范規定的其他服務內容。2.醫保基金購買的醫療服務項目：（項目范圍附后，由簽約雙方協商確定具體項目）3.健康咨詢服務：簽約居民可獲得簽約醫生的聯系方式，通過電話/網絡/面對面等方式向簽約醫生進行醫療服務、就醫指導等咨詢。 4.個性化健康評估：參考簽約居民健康檔案、體檢結果等資料，在簽約年度內為簽約居民提供一次健康危險因素、健康狀況等評估服務。 5.個性化健康管理計劃：簽約居民在簽約年度內獲得一次簽約醫生為其制定的健康管理計劃與措施，促進健康。6.預約就診服務：通過電話、網絡等多種預約方式，為簽約患者提供疾病診療和健康管理預約服務。7.轉診轉介服務：指引因病情需要的簽約居民轉到機構內其他科室就診或通過轉診綠色通道，對診斷不明、疑難雜癥、需要調整治療方案或進一步檢查的簽約病人優先安排至本機構轉診網絡內的綜合（專科）醫院進行針對性的診治。8.健康教育服務：簽約居民可優先參與本機構開展的公眾健康咨詢、健康知識講座、中醫養生保健和個體化健康教育等健康教育活動，可優先獲得各類健康教育資料。乙方自愿選擇 型服務包，該服務包優惠后金額 為 元，其中基本公衛經費支付 元，醫保支付 元，個人支付 元。乙方視自身需求自愿選擇簽約免費包或基本包其中一種。如需簽訂個性化服務包的，由簽約雙方另行簽訂。二、甲方作為服務的提供者，應按照診療規范向乙方提供簽約服務包相關服務。乙方自愿接受以上所選服務，應將自己的身體健康狀況及變化情況及時告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性，并溝通暢通，積極配合甲方的服務。三、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的后果由乙方承擔，與甲方無關。四、甲方對乙方健康檔案的數據信息實行專人管理，保證數據信息的安全，做好信息的保密工作。五、有效期為 年 月 日至 年 月 日。協議有效期內，原則上不允許改簽協議（本文印發實施前已簽約的居民除外），但乙方可根據實際情況，向甲方機構提出變更簽約家庭醫生申請，在甲方機構內另選定家庭醫生團隊，不再重復支付簽約服務費用。簽約有效期內如需解約，乙方需通知甲方，雙方簽字確認，在原有效期內不再重復支付簽約服務費用。原協議內未盡的服務內容由雙方協商解決。六、協議期滿，如乙方既不想續約也不想改簽其他服務包的，應明確向甲方提出，原則上要簽名確認；對于簽約免費服務包且個人信息沒變更的，如既未提出不再續約也未提出改簽其他服務包的，視為自動續約，可不再簽協議。如乙方提出改簽，需簽訂新的協議；對于簽約基本服務包的，如需續約或改簽其他服務包，應重新簽訂協議，同時繳納由乙方個人承擔的費用。七、本協議書一式兩份，甲方、乙方各執一份。八、本協議未盡事宜，由雙方協商解決。甲方蓋章： 乙方簽字： 年 月 日 年 月 日 解約時間： 解約原因： 甲方蓋章： 乙方簽字：監督投訴電話： 醫保基金購買服務的醫療服務項目范圍對職工醫保的參保居民，醫保基金統一按70元/人.年的標準支付；對居民醫保的參保居民，醫保基金統一按20元/人.年的標準支付。由簽約雙方協商，從以下范圍中選取相應價值的服務項目：血常規、尿常規、大便常規、血脂四項、肝功能、常規體格檢查、葡萄糖測定、血清尿酸測定（干化學法加收8元）、肌酐測定、常規心電圖檢查（十二通道加收9元；十五導聯加收15元、十八導聯加收18元。醫務人員攜帶設備至住院患者病床旁進行的檢查加收10元）、胸部正位片（第2次以上曝光按50元/次計收）、腹部B超（黑白）、糖化血紅蛋白測定、尿微量白蛋白測定、經陰道B超檢查、關節松動訓練、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、關節錯縫術、牽引、中藥封包治療、中藥熏洗治療、中藥熏藥治療、普通針刺（超過五穴每增加一個穴位加收3元）、溫針（超過五穴每增加一個穴位加收3元）、埋針治療、電針（二個穴位，每增加一對加收10元）、放血療法、穴位注射（二個穴位，每增加一個穴