黃苓湯專治手足煩熱 熟悉金匱要略的人，都知道婦人產后病脈癥治篇有一首附方千金三物黃芩湯。但是要談運得好用得活的人，估計不多。為什么要這樣說呢?因為經常讀書看醫學雜志的同志，會發現介紹運用這個方子的文章很少。其實這個方子如果掌握的正確的話很好使。尤其是治療手腳心發熱的癥侯，可以說是一個特效專方，效果顯著。手腳心發熱，我在臨床上可以說三天兩頭都會遇到，尤其是婦女。金匱要略上說，此癥乃產后血虛所致，后世的醫書，包括現行的教材都認為是陰虛發熱，虛陽外透。在治療上基本上都是六味地黃湯，桂技龍牡湯，青蒿鱉甲湯之類，滋陰潛陽，咸寒峻補，結果療效一般，甚止是無效。我早年也是這樣認識和治療的，結果很不理想，不知其他同道是否有同感。對此曾很是郁悶，一個小小的手腳發熱都擺不平，中醫的療效哪里去了。西醫治不了，也不稀罕去治，人家找到了中醫，結果也是無可奈何。此癥，我看到的幾乎沒有一個是產后特有的癥狀，也許是我孤陋寡聞，看到的大都是無其它值得辨證的癥侯，來診的就一個突出的癥狀，手腳發熱，大冬天別人冷得要命，她還要睡覺時把一雙腳露在外邊。治不好，弄不懂，怎么辦？繼續讀書，求證古人。一日在溫習金匱要略婦人產后病脈癥篇的三物黃芩湯時，思之良久，似有醒悟。書曰：千金三物黃芩湯，治婦人在草蓐，自發露得風。四肢苦煩熱，頭痛者，與小柴胡湯；頭不痛但煩者，此湯主之。附方 千金三物黃芩湯方黃芩一兩(千金作“二兩”)苦參二兩干地黃四兩 上三味，以水八升，煮取二升，溫服一升，多吐下蟲。我的理解頭痛者乃外感，用小柴胡湯；不痛煩者乃內傷，煩通甚熱義，用三物黃芩湯。根據我以往用經方的體驗，一方不應受本條限制，只要對證可以通用。四肢煩熱，就是手腳發熱，不可局限于產后。再看其他人運用此方的醫案，我覺得應該在治療手腳發熱一癥上試一試。結果大獲全勝，基本上拿下了這個不起眼的頑證。其用法是以此方為基本方加減。現舉一例示之。賈某 女 45歲陜西寶雞市，2007年3月間來診，主述：兩顴發熱十五六年了，手腳夏季出汗，其它幾季發熱發燙，冬天不怕冷，晚上睡覺只蓋一層薄被子，雙腳還要發熱，只好露在外頭。常年服用知柏地黃丸，曾在多處請中醫治療，吃中藥無數，均無效驗。聽朋友介紹你看的好，特此從寶雞趕來一治。刻診：人中等個，面白嫩，兩顴微發紅，略畔，舌質略紅苔薄白，脈沉滑略數，左尺部沉弱。飲食一般，二便正常，眠差，記憶力略減，人敏感，啰嗦，無結核病，月經無異常。要求專治手腳和臉發燙。一診辨為：陰虛發熱，虛陽外露。處方：二仙湯合知柏地黃湯加生龍骨生牡蠣，七付，水煎服。一周后，二診述之：除睡覺好些，其發燙發熱癥仍舊一樣。看來常法常方不管用，那就用專病專方吧。處方：黃芩30g苦參12g生地60g地骨皮60g白薇10g紫草30g生龍牡各30g，七付，水煎服。三診，告之發熱已減，效不更方，繼續又服15劑，諸恙平息，發熱發燙治愈。此案是我治療手腳發熱眾多驗案中的一例。對于此類病癥，大家辨證起來并不難，基本上不出陰虛火旺，虛陽外透的范圍，治療起來也就那么幾個方子，但是效果并不是很理想，這是我的認識，也許還有高明者治療此癥，用此類方子，手到病除，希望有人寫出，不吝賜教。盡管此方在治療手腳發熱方面屢屢見效，思考多年，我覺得陰虛發熱病機不準確。反而是瘀血發熱的病機更合適。上述一案，如果是陰虛發熱，那么一診的方子就應該見效，結果是無效。況且此病十幾年了，治之不愈，應考慮久病怪病從瘀而治。事實上上述二診處方已是從涼血散瘀方面考慮的。其中大多數藥具有涼血散瘀的作用，諸如生地、紫草，地骨皮等，結果取效顯著，反證瘀熱的病機是正確的。從此也使我想到血府逐瘀湯，治療燈籠熱，胸不任物等證不也是此理么？醫林改錯的王清任不也是從血瘀入手治療此類證的么？下列幾則日人的驗案似乎也能證明我的看法，但他違背了大家的傳統認識，對乎！錯乎！任人評說吧。勿誤方函口訣：“此方不限于蓐勞（亦包含產后之肺結核、產褥熱經久不愈者），治婦人血證頭痛尚有奇效。又干血勞（陳舊性瘀血所致之肺結核），女子17-18歲時多患之，必用方。一老醫傳云，手掌煩熱，有赤紋者有此候而無其它證候者，為此方所治。只備一征。凡婦人血熱不解，諸藥不應者，此方治之”。類聚方廣義：“治骨蒸勞熱（肺結核）久咳，男女諸血證，肢體煩熱頗甚，口舌干涸，心氣郁塞者。治夏手掌足心煩熱難忍，夜間尤甚而不得眠者。治諸失血之后，身體煩熱倦怠嚴重，手掌足心熱更甚，唇舌干燥者”。大塚敬節漢方診療三十年：“33歲婦女。4年前生產，此后一直不眠，經久不愈。苦于手足灼熱，發燒不眠。別無痛苦。用三物黃芩湯1周，能眠6-7小時，手足煩熱亦奏效”。大塚敬節漢方診療三十年：“22歲婦女。主訴雙手足于數年前生汗皰，表皮干燥，遍處膚裂，瘙癢疼痛，口渴。用麻杏薏甘湯、十味敗毒湯等無效，用三物黃芩湯好轉”。吉益南涯成績錄：“20歲余男子，胸中煩悶，按腹如空洞無物，精神抑郁，喜悲無常。手足煩熱，汗出如油。口舌干燥，大便秘結，晨起小便混濁。入夜諸證即緩。以三物黃芩湯為主方兼用黃連解毒湯而愈”。臨床應用漢方處方解說：“治血室（子宮）之熱遍及全身，四肢熱甚，痛苦難忍者。本方主要用于產褥熱；亦應用于肺結核、神經官能癥、不眠癥、植物神經失調癥、口腔炎、分娩出血、吐血、下血、產褥熱之感冒四肢苦煩熱者、凍瘡、燒傷、蕁麻診、汗皰、頑癬、干癬（有熱癢感，干燥呈紅色者）、婦女血脈癥、更年期障礙、頭痛、夏日手足煩熱夜不得眠者、夏月腳氣等。以四肢苦煩熱；即所謂手足苦于發燒為目標。以有口渴，或伴隨口干者。雖然類似小柴胡湯證，但腹部一般軟弱不仁（麻木感）。亦有用于頭痛者。亦可用于夏月手指、足趾熱而難忍，尤以入夜熱甚而不得眠者為佳。舌無苔，表面呈現紅色而少津，腹部比較軟弱，用于產后特有之軟弱，或有麻木感”。【方藥分析】黃芩清實熱、濕熱、血熱為主藥，一藥三用，唯黃芩能當此任。本經論黃芩，首言“主諸熱”，一語道盡機宜。本經證疏謂：“仲景用黃芩有三耦焉，氣分熱結者，與柴胡為耦（小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡桂枝湯）；血分熱結者，與芍藥為耦（桂枝柴胡湯、黃芩湯、大柴胡湯、黃連阿膠湯、鱉甲煎丸、大黃麈蟲丸、奔豚湯、王不留行散、當歸散；濕熱阻中者，與黃連為耦（半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、葛根黃芩黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯）”。而本方以苦參助黃芩清濕熱，干地黃助黃芩清血熱，共奏清熱瀉火，燥濕涼血又功。對于產后濕熱并見之四肢煩熱，藥雖三味，卻面面俱到。淺論手足心熱從脾胃辨治 廖文明四川省萬源市官渡中心衛生院（636363）摘 要：主要從李東垣脾胃內傷的理論出發，探討了手足心熱從脾胃論治的病理機制和具體治療方法。最后以驗案佐證其實用性。關鍵詞：手足心熱；脾胃內傷；中醫治療中醫對手足心熱的治療中，多從陰陽失和、肝郁發熱、濕熱熏蒸、脾氣虛弱、食積阻滯等方面論治。筆者在研讀東垣脾胃學說時發現，對因脾胃內傷所致的手足心熱，遵東垣法論治，在臨床實踐中，可取得較好的療效。現探討如下。1脾胃內傷可出現手足心熱東垣在內外傷辨惑論中，將內傷與外感作出區別。其在“辨手心手背”中指出，外感之病，寒熱齊作，伴見手背熱，手心不熱，為邪在表的一個見證。內傷之病，寒熱間作，每見手心熱，手背不熱，為熱傷元氣的一個見證。由此可見，脾胃內傷可以出現手足心熱的癥狀。2脾胃內傷手足心熱的病機脾胃內傷的病機為脾胃之氣受傷，中氣不足，出現兩種變化：一種是清氣下陷，不能上升，即水谷精微之氣，不能輸脾歸肺，上行陽道，心肺之氣無所稟受，榮衛之氣亦就不足，皮膚腠理無陽氣以滋養，不能衛護其外，即東坦所謂“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是生長之令不行，則無陽以護其營衛，不任風寒，乃生寒熱”（見內外傷辨惑論、飲食勞倦論）。另一種是“陰火”上沖，即中氣下陷，水谷不化精微，變生濕濁，流于腎間，以致下焦之氣不化，郁而生熱，成為“陰火”熾盛，必然逆而上沖。下焦陰火上沖，中焦脾胃又首當其沖，形成陰火乘其脾胃之變，即東垣所謂“脾胃之氣不足，而反下行，極則沖脈之火逆而上，是無形質之元氣受病也”（見內外傷辨惑論 辨陰證陽證）。也就是說，內傷病的主要病理變化為：一方面清氣下陷，而另一方面有陰火上沖，形成陰陽清濁升降反常的局面。而四肢、手足心為脾胃所主，脾胃陽氣充足，手足四肢溫暖，脾胃陽氣虛弱，手足四肢寒冷。脾胃內傷，中氣不足時，由于陰火上沖，本為陽氣充實之處，變為陰火充斥之地，故出現手足心熱的癥狀，是病在于里，熱傷元氣的見證。當然患者除手足心熱外，還有惡寒怕冷、怠惰嗜臥、四肢沉困不收、少氣懶言、食少便溏、脈虛弱等中氣不足之癥。3脾胃內傷手足心熱的治療手足心熱的病機為熱傷元氣，其治療即遵東垣“甘溫除熱”法，以升陽散火湯（見內外傷辨惑論）為主方散郁火。組成為：升麻、葛根、獨活、羌活、白芍藥、人參、炙甘草、柴胡、防風、生甘草。此方用人參、炙甘草之甘溫益氣；并用升麻、柴胡升脾胃中清氣，上行陽道，亦能引甘溫之氣味上行，使元氣充實皮毛，陽氣得以衛外而為固，這是治其本者。同時配伍羌活、獨活、防風等諸風藥，東垣認為：“瀉陰火以諸風藥，升發陽氣以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分，末用辛甘溫藥，接其升藥，使大發散于陽分，而令走九竅也”（脾胃論脾胃勝衰論）。丁光迪認為，“升陽與益氣兩者配合，發越脾土之郁遏，亦發越郁于肌表之躁熱，使郁者伸而陰火散”，這一部分是本方的重點用藥。佐以生甘草，瀉火而緩急迫；更加白芍藥，合人參能補脾肺，合甘藥能化陰斂陰，參于升陽散火藥中，寓收于散，有制約調節意義。全方合用能使營衛調和，陽道充實，浮熱亦自解。4驗 案例1：李某，女性，35歲。因雙手心發熱、瘙癢、起皮疹2年就診。患者2年來反復出現雙手心發熱，隨即手掌起紅斑、瘙癢。曾經某醫院診斷為“手部濕疹”，應用西藥治療，病情反復不愈，遂投中醫治療。癥見雙手掌皮膚粗糙、發熱，伴見怠惰，舌質淡、苔薄膩。辨為脾胃中氣不足，陰火夾濕郁于脾土。以東垣升陰散火湯和升陽益胃湯合方加減。藥用：升麻6g，葛根6g，獨活6g，羌活6g，白芍藥12g，黨參12g，黃芪15g，甘草（炙）9g，柴胡9g，防風6g，甘草（生）6g，陳皮9g，半夏9g，茯苓12g，澤瀉9g，白術12g。水煎服。服10劑后，癥狀明顯好轉。后改為散劑服用以鞏固療效。例2：王某，女性，45歲。因手足心發熱1