危重癥營養治療 腸內與腸外營養醫學專科資質培訓2010 醫藥交流課件 主要內容及關鍵點 認識營養支持在危重癥綜合治療中的作用危重癥營養不良營養不良對預后的影響掌握營養支持的原則與實施策略時機途徑合理的營養供給與管理并發癥防治幾種危重癥營養治療要點營養藥理學的概念及對重癥病人預后的影響 2 醫藥交流課件 危重疾病對營養狀態的影響 饑餓 不能經口攝食消耗代謝改變 分解代謝 合成代謝制動 3 醫藥交流課件 營養不良對預后的影響 增加感染等并發癥的發生率延長住ICU與住院時間 LOS 增加死亡率增加醫療花費 Costs 4 醫藥交流課件 危重癥代謝改變特點 三個經典階段早期低潮期 24小時內 流動期 持續較長時間 分解代謝為突出的代謝改變特點 恢復期代謝改變 反調節激素分泌增加 代謝率明顯增高分解代謝大于合成代謝 能量 蛋白質消耗與需求增加 出現一系列代謝紊亂 5 醫藥交流課件 急性應激狀態下的代謝改變 分解代謝 糖原異生與酵解 胰島細胞分泌胰島素反應脂肪動員 分解 酮體生成凈蛋白分解與急性相蛋白合成 Gln 循環中葡萄糖 脂肪酸和酮體水平 骨骼肌與內臟蛋白喪失 高血糖 低蛋白血癥 6 醫藥交流課件 營養不良的臨床表現與營養不良類型 蛋白質營養不良 主要表現在內臟蛋白含量與免疫機能降低 人體測量正常急性 既往營養狀態良好的患者蛋白質 能量營養不良 人體測量 fat 異常 但血清蛋白維持正常 逐漸消耗導致混合型營養不良 嚴重的危機生命的營養不良 骨骼肌 脂肪 內臟蛋白均 多器官功能受損 感染發生率高 7 醫藥交流課件 營養狀態評估 常規的營養評估手段如白蛋白 前白蛋白和人體測量指標并不適于危重病人 營養治療前應了解體重下降情況 病前營養攝入情況 疾病嚴重程度及消化道功能評估指標 人體測量方法和計算實驗室檢測參數 內臟蛋白和氮平衡測定 微量元素 電解質等功能測量 肌力與肌肉功能免疫功能 8 醫藥交流課件 營養狀態評估方法 病史 BW 攝食 GI功能 患病情況等人體測量體重 常因水腫 制動 使BW準確性受到影響BMI BW Ht2 cm2 正常為20 25肥胖為 30營養不良為 20 老年人為 22肌肉 AMC 與脂肪 TSF 儲存評價 9 醫藥交流課件 營養狀態評估方法 功能測量與評價 肌肉功能狀態評價握力肌肉電刺激峰流速 peakflow 與FEV免疫功能評價 皮膚遲發反應淋巴細胞計數與T細胞亞群等 10 醫藥交流課件 營養狀態評估方法 實驗室檢測 實驗室檢測指標血漿蛋白 CHI 肌酐身高指數 與LBM及BW相關 受尿肌酐排泄的影響 如腎功能 肉食攝入量 運動 發燒 感染 創傷 氮平衡 N攝入 N排出N B g d Pro 攝入量 UUN 糞氮 不顯性丟失6 252 4g d Pro 攝入量 UUN 2 4 6 25 11 醫藥交流課件 血清蛋白含量與營養不良 動態檢測意義更大 12 醫藥交流課件 營養不良表現 臨床表現 營養缺乏的臨床癥狀與體征疾病或一些因素影響營養素消化 利用 吸收瘦體組織 Leanbodymass 減少皮下脂肪減少微營養素缺乏免疫機能下降 13 醫藥交流課件 危重癥營養治療目的 供給細胞代謝所需要的能量與營養底物 維持結構與功能調理代謝紊亂調控免疫炎癥反應 支持免疫功能 影響疾病的發展與轉歸 14 醫藥交流課件 不同疾病狀態 不同個體營養代謝改變 需求 及對供給營養底物的代謝等亦不相同疾病為基礎的營養支持治療個體化特點降低營養治療相關的不良影響 危重癥營養治療特殊性 15 醫藥交流課件 首先糾正重癥患者血流動力學紊亂及內穩態失衡 在此前題下營養支持才能安全 有效GI在生理情況下 腸內營養有助于腸系膜血管擴張和增加氧供組織氧供不足情況下 腸道喂養則可加重腸粘膜缺血原則 應在充分的液體復蘇并組織灌注前提下再開始腸道喂養 營養支持時機 16 醫藥交流課件 重癥患者營養支持的時機 有效復蘇 內環境基本穩定后 及早開始營養支持入室24 48小時達到上述條件后可開始營養支持 EN是首選方式 并爭取在72小時左右達到目標的80 要考慮到患者代謝狀態和器官功能狀況 動態評估營養供給的反應與耐受情況 17 醫藥交流課件 營養供給方式 營養支持途徑及選擇原則腸道作為 中心器官 在疾病發展與危重癥整體治療中的意義維護腸粘膜屏障功能 腸粘膜充足的血液灌注 營養物質對腸粘膜細胞的作用腸內營養是首選考慮選擇的營養供給途徑PNorTPN應該在充分評估重癥病人胃腸道功能狀態后再予考慮 只有當腸道喂養不能應用和應用不足時 才考慮應用PN 18 醫藥交流課件 為何強調實施早期腸內營養 早期EN的特殊原因 消化道完整性維持調節應激與炎癥反應狀態減輕疾病的嚴重程度與72hrs后喂養相比 早期EN有助于降低腸通透性 減少了細胞因子的活化與釋放 降低了全身內毒素血癥 降低感染相關的并發癥與病死率 縮短住院時間 19 醫藥交流課件 危重癥營養與能量供給的特點 能量消耗與供給估算能量消耗需要動態評估病情和營養治療反應 避免過度喂養 尤其MV 與喂養不足矯正體重 針對BW 125 理想體重 IBW 者矯正BW 實際體重 IBW x0 25 IBW病理性肥胖 BMI 30 采取允許性低熱卡供給原則 不超過60 70 的目標能量 11 14kcal kg實際體重 d或22 25kcal kg理想體重 d蛋白質 1 2 2 0g kg實際體重 d or2 0g kg理想體重 d 20 醫藥交流課件 能量消耗估算方法1 BEE basalenergyexpenditure BEE kcal day 20 30 BW kg 在危重患者的能量與營養供給上 降低NPC N orPro 100 150kcal 1gN 的比例是更為重要的原則 21 醫藥交流課件 能量消耗估算方法2 Harris Benedict公式 HB公式 根據以下方程計算得出BEE 男 BEE kcal 24h 66 5 13 8 W kg 5 H cm 6 8 A y 女 BEE kcal 24h 655 9 6 W kg 1 9 H cm 4 7 A y 22 醫藥交流課件 應激后的能量消耗檢測與能量供給 23 醫藥交流課件 腸內營養原則 EN是優先考慮的營養供給途徑及早應用 嘗試入室24 48小時開始爭取48 72達到80 以上目標量喂養途徑 經胃或經腸 減少EN并發癥為原則鼻胃喂養鼻腸喂養胃造口腸造口喂養方式 推薦采用持續輸注優化的EN管理方案 24 醫藥交流課件 優化的EN管理方案 營養液蠕動泵控制持續輸注上胸抬高 30 45 降低返流誤吸 脊髓損傷與骨盆不穩定骨折除外 EN耐受性監測 動態監測胃殘余量 150 250ml 50 喂養量合并胃腸動力不良和耐受性差的患者 先嘗試應用促胃腸動力藥物高返流風險患者選擇小腸喂養途徑EN不能滿足營養需求 需要的60 的患者 應添加PN 25 醫藥交流課件 腸內營養不耐受 EN不耐受的特點胃殘余量過多惡心 嘔吐腹脹 絞痛腹瀉大約30 60 ICU病人由于EN不耐受中斷腸內營養 DeJongheBetal CCM 200129 204MontejoJCetal CCM 1999 27 1447MentecHetal CCM 2001 29 1955 26 醫藥交流課件 腸內營養供給不足的原因 主要原因在于 腸功能障礙喂養目標制定過低開始喂養過于延遲隨意停止或中斷喂養無管理流程指導 GriffithsRD Nutrition 2001 17 53 27 醫藥交流課件 腸內營養管理 安全使用腸內營養 24to48hrs考慮開始經胃或小腸EN喂養速度25ml h并逐漸增加 如能耐受每4 8hours增加20ml h采用持續輸注的喂養方式48 72hours內達到目標喂養量 如胃腸道功能良好 返流誤吸高風險的重癥患者 可試行經空腸喂養胃癱的處理 胃復安 prokinetics 西沙比利orerythromycin 0 1gin15min iv 中醫中藥 28 醫藥交流課件 應用目標指導下的EN方案 HeylandNCP1999 14 23 GRV 動態耐受性評價 標準 29 醫藥交流課件 EN禁忌或不宜使用情況 GI功能障礙 腸梗阻 如機械性腸梗阻和麻痹性小腸梗阻 嚴重消化道出血梗阻性內臟血管疾病 如腸系膜血管缺血或栓塞 EN可引起or加重腸道缺血未解決的腹部問題 包括后腹膜炎癥 出血 不可控制性腸瘺嚴重腹脹與腹腔內高壓 IAH 等嚴重腹瀉 經處理無改善 應暫時停用腹臥位 Prone 時應暫停腸道喂養 30 醫藥交流課件 腸內營養制劑分類 整蛋白配方 普通型 GI功能正常者 營養完全預消化配方 短肽配方 GI有部分消化功能者 簡單消化即可吸收單體配方 氨基酸類要素飲食 消化功能障礙者 易消化吸收免疫增強配方 Gln Arg 3FA 抗氧化劑 VitE C Se Zn 特殊疾病配方 高脂 高能 高蛋白 含纖維制劑 用于糖尿病 心 肺 肝 腎功能障礙 腫瘤等 31 醫藥交流課件 腸外營養應用 parenteralnutrition TPN 只有當腸道由于解剖或功能障礙原因而無法使用或不能充分應用時 才考慮選擇腸外途徑提供必要的營養支持應用原則 避免過高的能量與營養物質供給采用 全合一 營養液輸注 避免單瓶輸注注意血糖監測及高血糖處理輸注系統無菌操作和管理 認識導管相關性感染TPN時添加Gln 及早 足量 32 醫藥交流課件 腸外營養 PN適應證和禁忌證 EN不宜或不耐受時避免 過度喂養 大營養素及其需要量碳水化合物 一般補充量和速度 非蛋白熱卡 糖脂比 注意應激性高血糖 考慮肝 肺等器官功能 脂肪乳劑 補充量 糖脂比 監測血脂 脂肪廓清和肝腎功能 特殊脂肪酸 氨基酸 補充量 熱氮比 不同類型氨基酸不同特點和應用 33 醫藥交流課件 碳水化合物 葡萄糖 供給量應參考糖代謝狀態與肝 肺等臟器功能應激性高血糖時應降低非蛋白質熱量 NPC 中的葡萄糖比例 維持Glu F在60 40左右應用胰島素控制血糖水平 150mg dl 最高應低于180mg dl 已成為重癥病人營養支持過程中的重要策略之一 不要把Ins加入到三升袋中 34 醫藥交流課件 脂肪乳劑的應用 有效的能源物質 非蛋白質能量主要來源 1克脂肪 9kcal 代謝迅速 較快和有效地從循環中清楚較少的應用副作用能量補充 15 30 ofthetotalcalorieintake or30 50 ofNPC0 8 1 2g kg day AmJClinNutr2007 85 1171 84 35 醫藥交流課件 脂肪乳劑的應用 脂肪乳劑須與葡萄糖同時應用 較好的節氮效應異丙酚中的脂肪含量為1 1kcal ml 但在ICU中常未被計入脂肪用量內特別注意 危重疾病腎衰竭檢查 脂肪廓清等血脂代謝 36 醫藥交流課件 蛋白質 氨基酸 平均需要量 1 0 1 2g kg d創傷 1 5 2 0g kg d大面積燒傷 2 0 3 0g kg d腎功能衰竭非透析患者 0 8 1 0g kg d透析患者 1 2g kg dCVVH 1 5 2 0g kg d 37 醫藥交流課件 維生素與微量元素 維生素危重癥患者每日應補充12種必需的維生素 vitamineA C D E K 生物素 B12 B1 葉酸 煙酸 泛酸 核黃素微量元素每日亦應補充需要的微量元素 Ca Cl 鉻 Cu I Mg Mn P Se Na Zn 38 醫藥交流課件 營養治療中的監測 水電解質酸堿平衡營養效果監測 蛋白質 NB 代謝并發癥與器官功能監測血糖血脂肝酶與黃疸腎排泄功能EN耐受性監測 GRV感染性并發癥監測 導管感染 39 醫藥交流課件 實驗室參數 定期生化檢測 肝腎功能 電解質ABG 酸堿平衡Lactate理想 2mmol L可開始喂養BUNandCr 二者增加應考慮限制蛋白質入量Sodium通常與水的平衡相關NOTUBEFEEDISHIGHinSALT 40 醫藥交流課件 營養藥理學 免疫營養 營養藥理學概念 以特定的方式增強免疫細胞的應答能力 維持適度的免疫反應 調控細胞因子產生和釋放 減輕過度的炎癥反應維持腸屏障功能具有以上特定的藥理學作用的營養素 稱為藥理營養素 Gln 精氨酸 3聚不飽和脂肪酸 9單不飽和脂肪酸 核苷和核苷酸 膳食纖維 41 醫藥交流課件 Mayer CurrOpinClinNutr2006 促炎與抗炎反應的平衡狀態決定病人是否從治療中獲益 危重病人經常對打擊產生復雜的免疫應答 如不能使免疫應答維持平衡 導致免疫系統 過度激活 使患者處于器官損壞和死亡危險中被抑制 增加感染風險 42 醫藥交流課件 Mayer CurrOpinClinNutr2006 有些脂肪酸可能導致促炎癥介質和免疫抑制作用的類花生酸類的過度產生 促進炎癥反應效應危重患者的營養介入需要嚴密的監測 應了解其免疫狀態 炎癥反應決定疾病狀態 43 醫藥交流課件 Gln的作用與選擇 健康機體 Gln是非必需氨基酸危重疾病狀態下成為條件必需氨基酸危重癥狀態下 體內Gln水平下降低水平谷氨酰胺與免疫功能降低及病死率相關快速生長細胞與組織的能量常規的PN制劑 氨基酸 中不含有Gln因此 TPN時應添加藥理劑量的Gln 二肽 0 5g kg d 44 醫藥交流課件 Gln在重癥患者的應用效果 ASystematicReview InfectiousComplications for 45 醫藥交流課件 Gln在重癥患者的應用效果 ASystematicReview HospitalLengthofStay 46 醫藥交流課件 Gln在重癥患者的應用效果 ASystematicReview Mortality 47 醫藥交流課件 Fishoil 3PUFA PUFA 亞油酸 6PUFA 亞麻酸 3PUFA PGs 白三烯4 PAF EPA PGs 白三烯5 休克 感染 器官功能障礙 調節花生四烯酸產生 減輕機體炎癥反應影響細胞膜結構完整性 穩定性和流動性 影響細胞運動減少細胞因子的產生與釋放 形成血栓炎癥反應 48 醫藥交流課件 藥理營養素對危重癥預后的潛在影響 49 醫藥交流課件 藥理營養素對危重癥預后的潛在影響 50 醫藥交流課件 Basedon4level1studiesand13level2studies whenPNisprescribedtocriticallyillpatients parenteralsupplementationwithglutamine whereavailable isstronglyrecommended CAM SCCM ASPEN SCCM ESPEN 51 醫藥交流課件 ImmunologicEffectsoflipidemulsionsinARDS 中華醫學會重癥醫學分會ASPEN SCCMESPENCanadianGuidelines Allrecommend 3FAinARDS 3lipidsmayhavebeneficialeffectsinARDSincontrastto 6lipids 52 醫藥交流課件 重癥胰腺炎患者的營養治療 SAP的營養代謝特點 早期高分解代謝 全身炎癥反應糖代謝紊亂更突出高脂血癥電解質紊亂 低鈣 低鎂 低鉀血癥 合并腹腔高壓綜合癥及嚴重的胃腸功能障礙 53 醫藥交流課件 重癥胰腺炎患者的營養治療策略 腸內營養 嘗試早期經空腸喂養選擇氨基酸或短肽為氮源 低甘油三酯的預消化制劑較為適宜合并腹間隔室高壓 嚴重腸麻痹 腹腔嚴重感染及腸瘺等腹部并發癥時 EN往往不能實施和不耐受 注意EN耐受性評價及恰當的PN補充腸外營養 注意高血糖和高血脂 補充谷氨酰胺 早期應用藥理劑量的 3FA 54 醫藥交流課件 ARDS重癥患者營養治療原則 首選腸內營養EN 并盡早實施補充藥理劑量的 3FA以及抗氧化物質避免過度喂養 尤其是碳水化合物 55 醫藥交流課件 EffectofenteralfeedingwithEPA linolenicantioxidantsinmechanicallyventilatedpatientswithseveresepsisandsepticshock 前瞻 雙盲 RCT研究嚴重感染與感染性休克病人 n 165 PaO2 FiO2 200mmHgEN 免疫型腸內營養制劑 IED 終點指標 病死率 32 7vs 52 1 controlgp 新發器官功能障礙 P Fratio ICU天與機械通氣天研究證實了添加魚油的營養支持能夠使危重癥患者獲益 Alessan