. 醫院感染管理制度一、醫院感染管理組織建設及其責任制41、臨床科室醫院感染管理小組的職責42、臨床科主任在醫院感染管理中的職責53、護士長在醫院感染管理中的職責54、監控醫師在醫院感染管理中的職責65、監控護士在醫院感染管理中的職責6 6、醫務人員在醫院感染管理中的職責 6二、醫院感染培訓制度 7三、醫院感染病例監測、報告與控制制度 8四、醫院感染暴發及醫院感染突發事件的監測、上報與控制制度 10五、抗菌藥物合理應用管理制度 12六、消毒隔離制度 13七、無菌技術操作規范 14八、環境衛生學及消毒滅菌效果監測與質量持續改進制度 15九、消毒藥械管理制度 16十、一次性使用無菌醫療用品管理制度 17十一、手衛生管理制度 18十二、醫療廢物管理制度 19十三、醫務人員職業衛生防護制度 20十四、生物安全管理制度21十五、重點部門與重點部位醫院感染預防與控制制度23（一）重點部門醫院感染管理制度2301、普通病房醫院感染管理制度2302、治療室、換藥室、處置室醫院感染管理制度24（二）重點部位醫院感染預防與控制制度2501、下呼吸道感染預防與控制制度2502、導尿管相關尿路感染預防與控制制度2503、手術部位感染預防與控制制度2604、導管相關血流感染預防與控制制度2805、皮膚軟組織感染預防與控制制度29十六、多重耐藥菌醫院感染預防與控制制度30十七、醫院感染質量控制與考評制度31醫院感染預防與控制標準操作規程一、醫務人員手衛生操作規程33二、導管相關血流感染預防與控制操作規程36三、導尿管相關尿路感染預防與控制操作規程37四、外科手術部位感染預防與控制操作規程39五、醫院內肺炎預防與控制操作規程40六、皮膚軟組織感染預防與控制操作規程41七、多重耐藥菌醫院感染預防與控制操作規程42八、醫院感染暴發流行報告與處置操作規程44九、醫院感染監測與報告操作規程46十、病區環境清潔消毒操作規程47十一、醫療廢物管理操作規程49十二、醫務人員職業暴露防護處置操作規程52醫院感染管理組織建設及其責任制一、建立健全醫院感染管理組織和責任制1、為貫徹落實國家衛計委醫院感染管理辦法，加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，切實提高醫院醫療質量，維護人民群眾的就醫安全和醫務人員的職業安全，結合我院實際，建立健全醫院感染管理監控網絡組織，以醫院文件形式下發，承擔全院醫院感染監測和質量管理任務。一級網絡組織：醫院感染管理委員會二級網絡組織：醫院感染管理辦公室三級網絡組織：臨床科室監控小組2、建立醫院感染管理責任制，醫院院長是醫院感染管理的第一責任人，應切實履行職責，嚴防醫院感染暴發。分管院長是醫院感染管理的直接責任人，負責組織、協調、監督有關醫院感染管理各項規章制度的落實，將其納入醫院質量管理的核心內容和科室綜合目標考評之中，常抓不懈，持續改進醫院感染管理工作。二、醫院感染管理組織組成及其責任9、臨床科室醫院感染管理小組：在科主任領導下，由護士長及本科兼職監控醫師、護士組成。科主任為本科室醫院感染管理的第一責任人。認真履行其職責，做好病房醫院感染管理工作。出現流行趨勢時及時報告，并積極協助院感辦進行調查，落實控制措施并妥善救治患者。附：醫院感染監控網絡組織及人員職責1、臨床科室醫院感染管理小組職責由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，在科室主任領導下應履行以下職責：、根據院級醫院感染管理制度與工作總體計劃，結合實際，制定本科室相關制度與工作計劃，并落實到位。、凡住院患者由床位醫師負責填寫醫院感染病例調查表，實施前瞻性醫院感染監控，掌握各類感染環節，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。、發現醫院感染病例時，需及時進行病原學檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。于24小時內填寫“醫院感染病例報告卡”上報院感辦，并做好醫院感染病例的登記；出現流行趨勢時及時報告，并積極協助院感辦進行調查，妥善救治患者。、負責監督本科室醫師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在60%以下。護士應根據各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準確執行醫囑，觀察病人用藥后的反應，必要時向床位醫師報告。、負責監督本科室人員嚴格執行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施。、按規定進行消毒滅菌效果和環境衛生學監測，符合有關標準要求。、組織本科室人員積極參加預防和控制醫院感染知識的培訓。、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理工作。2、臨床科主任在醫院感染管理中的職責、為科室醫院感染管理第一責任人，全面負責科室內醫院感染預防與控制工作。、配合院感辦開展工作，做好科室醫院感染制度和工作計劃的制定工作并督促落實。 、全面了解本科室的醫院感染工作動態，定期組織科內開展醫院感染管理質量自查和培訓工作，發現醫院感染隱患，及時查因整改，體現持續改進。、一旦發現本科室有醫院感染暴發流行趨勢時，立即向院感辦報告，并配合調查，積極落實控制措施以及時遏制醫院感染流行，做好病人救治工作。3、護士長在醫院感染管理中的職責、為科室醫院感染管理第二責任人，協助科主任做好科室內醫院感染預防與控制工作。、配合院感辦開展工作，參與科室醫院感染制度和工作計劃的制定工作并督促落實。、全面了解本科室的醫院感染工作動態，做好科內開展的醫院感染管理質量自查和培訓工作，發現醫院感染隱患，及時查因整改，體現持續改進。、指導并督促監控護士做好本科室環境衛生學監測工作。、從預防醫院感染角度督促本科醫務人員做好消毒隔離、無菌技術及標準預防、醫療廢物等工作。做好病人、陪客、探視人員的管理工作。、發現醫院感染暴發流行苗頭，立即向科主任匯報，必要時直接向院感辦匯報，積極配合調查，落實控制措施以及時遏制醫院感染流行。4、監控醫師在醫院感染管理中的職責、在院感辦指導、科主任和護士長領導下開展工作，負責本科室醫院感染管理制度及工作計劃的擬定和制定工作。、參與組織科室開展醫院感染防控制度與措施落實的自查、培訓、宣傳工作。、做好科室自查工作和監控小組會議的記錄工作。做好科室醫院感染管理指標的統計與匯總工作，及時將結果匯報給科室負責人，以便其掌握科室醫院感染指標動態。、熟練掌握醫院感染診斷標準，指導病區內床位醫生做好醫院感染病例診斷和上報工作。發現醫院感染病例時，督促醫師及時進行病原學檢查，做到有樣必采，24小時內上報醫院感染病例報告卡至院感辦。 、配合院感辦開展醫院感染病例監測、現患率調查和目標性監測工作，做好病例資料填寫和資料統計等工作，按要求及時上報院感辦。、發現醫院感染暴發流行趨勢時，應立即報告給科主任和護士長。積極協助醫院感染專職人員開展流行病學調查，落實控制措施。5、監控護士在醫院感染管理中的職責、在院感辦指導、科主任和護士長領導下開展工作，參與本科室醫院感染管理制度及工作計劃的擬定和制定工作。、參與組織科室開展醫院感染防控制度、措施落實的自查和培訓、宣傳工作。、協助護士長督導科室工作人員做好消毒隔離、無菌技術操作和標準預防等工作。協助監控醫師做好醫院感染病例的上報與登記、管理指標的統計工作。、按規定進行消毒滅菌效果和環境衛生學監測，符合有關標準要求。、發現醫院感染暴發流行趨勢時，應立即報告給科主任和護士長。積極協助醫院感染專職人員開展調查工作并落實控制措施。、協作護士長對本科室病人開展預防醫院感染等健康教育和宣傳工作。做好病人、陪客、探視人員的管理工作。6、醫務人員在醫院感染管理中的職責、貫徹標準預防，嚴格執行消毒隔離、無菌技術操作規程等各項規章制度。、遵照抗菌藥物臨床應用管理辦法和抗菌藥物臨床應用指導原則等相關規定，做到正確合理使用抗菌藥物。、掌握醫院感染診斷標準，持續對住院病人進行監控，發現醫院感染病例時，及時留送標本進行病原學檢查及藥敏試驗，如實填報并積極救治患者。發現醫院感染流行趨勢時立即報告科室負責人，并積極協助調查；屬于法定傳染病的，按傳染病防治法規定上報，做好相關消毒隔離工作。、遵循手衛生管理，加強職業衛生防護。、參加預防和控制醫院感染知識培訓。、做好病人、陪客及探視人員的管理工作。醫院感染培訓制度一、目的與形式為有效預防醫院感染，保障病人和醫護人員健康，提高醫護人員的醫院感染防控意識。對全院醫護人員依據分階段分層次，先普及后提高的原則進行切實可行的醫院感染知識培訓。采用參加學習班、進修、開學術會議、專題講座、看錄像、考試、自學、知識競賽、醫院感染通訊等多種形式進行醫院感染專業知識繼續教育。二、醫院感染知識培訓的對象與要求1、醫院感染管理人員認真學習和組織討論國家衛計委、省衛計委頒發的有關技術性規范和行業標準，如醫院感染管理辦法醫療機構消毒技術規范醫院感染暴發報告及處置規范醫院隔離技術規范醫務人員手衛生規范多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南抗菌藥物臨床應用指導原則醫院感染管理質量控制指標等等，切實領會文件精神，參加醫院感染學術交流會議，提升醫院感染管理能力。每年接受培訓時間不少于9學時。2、醫院感染專職人員、須參加醫院感染專業崗位培訓班，做到持證上崗。、掌握醫院感染發生發展規律、預防控制措施。學習醫院感染管理相關法律、法規、標準及醫院感染暴發的調查與控制等知識。、進行醫院感染病例前瞻性、目標性監測，參與臨床感染病例討論，向?？漆t生學習專業知識，提高醫院感染診斷、鑒別診斷水平。、閱讀國內外文獻、參加學術會議。掌握國內外動態，醫院感染的新進展、國際動態及最新研究成果等，不斷地進行知識更新，并創造條件進行相關科研。、每年至少參加一次省級以上專業知識培訓，接受培訓時間不少于15學時。3、醫護人員、學習并掌握消毒隔離基本理論與技術、醫院感染的診斷標準與上報、抗菌藥物的合理應用，多重耐藥菌醫院感染防控措施、環境衛生學及消毒效果監測方法及要求、醫療廢物的分類處置、職業防護技能等等。由院感辦組織培訓，每年至少2次（請有關專家或醫院感染專職人員講課）。、每季度編發醫院感染通訊，介紹一些醫院感染知識、新進展及近期醫院感染監測評價結果等。、科室監控小組每月組織本科室醫務人員進行醫院感染知識學習。、編印醫院感染知識問答等手冊，做到人手一冊。、醫務人員參加繼教學術活動每年不少于6學時。逐步將醫院感染繼教培訓納入醫院繼教學分考核，作為醫務人員晉升的必備條件之一。4、工勤人員學習并掌握與本職工作相關的預防控制醫院感染的基礎衛生學、消毒隔離知識、消毒劑配制使用及注意事項、多重耐藥菌病例的消毒技術要求、醫療廢物規范處置以及職業衛生防護知識等，并在工作中正確運用。醫院感染專職人員每年組織培訓授課至少1次；臨床服務中心進行日常工作指導與管理，科室護士長和兼職監控人員進行消毒隔離技術指導。5、新上崗的醫生護士及其他人員對新上崗人員及實習進修人員等進行醫院感染知識崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。內容包括醫院感染基礎知識、消毒隔離知識、醫院感染診斷標準及病例的監測與上報，多重耐藥菌防控知識以及對新上崗人員在工作中的要求等等。三、評價通過醫院感染知識現場提問、技能考核、競賽、質量考評等進行綜合評價，并將信息反饋給相關科室，限期整改，以提高醫務人員醫院感染防控意識，并貫穿于日常診療護理操作中。醫院感染病例監測、報告與控制制度一、各級醫師應認真學習醫院感染診斷標準，明確醫院感染的定義，熟練掌握各系統、各部位醫院感染診斷方法和要點，及早發現醫院感染病例和醫院感染流行暴發趨勢，做好醫院感染病例的診斷、治療和上報工作。二、凡住院患者由床位醫師負責填寫醫院感染調查表，監控率達100。楣欄部分在入院后24小時內填寫，發生侵襲性操作、手術和醫院感染時，及時填寫相應項目。出院時將調查表填寫完整，隨病歷歸檔。三、全面開展前瞻性監測，對每例住院患者實施全程醫院感染監控。當住院患者發生醫院感染時，需及時留取標本送檢病原學藥敏試驗。床位醫師應于24小時內填寫“醫院感染病例報告卡”，上報院感辦。醫院感染專職人員及時對上報病例進行核實，并與臨床醫師溝通以明確診斷。四、院感辦通過信息系統實施住院病人監控，并及時與臨床醫護人員進行溝通，以確診醫院感染病例。五、監控醫生做好本科室醫院感染病例登記工作和醫院感染發病率統計工作。六、每年開展醫院感染現患率一次，與安徽省醫院感染質控中心同時進行調查工作，調查實查率96，做好現患率調查總結與上報工作。七、每年開展目標性監測不少于2項。每季度對監測資料進行總結、分析，反饋并提出改進措施，對其效果進行評價，保存相關資料。九、出現懷疑同類感染病例時，臨床科室應立即上報院感辦。醫院感染專職人員應于第一時間到達現場進行調查、核實、確診，證實為疑似醫院感染暴發或醫院感染暴發時，及時采取控制措施以遏制蔓延（具體見“醫院感染暴發及醫院感染突發事件監測、上報與控制制度”）。醫院感染暴發及醫院感染突發事件的監測上報與控制制度一、醫院感染三級監控組織應履行在醫院感染暴發報告及處置工作中的職責，做到分工明確，反應快速，管理規范。醫務人員應熟練掌握醫院感染暴發定義、報告處置等知識，落實相應職責。二、科室監測與上報1、當短時間內出現3例及以上有共同感染源或為同種病原體/感染部位等感染病例現象時，所在科室床位醫生應立即報告科室負責人，同時填寫醫院感染病例報告卡，并加注“緊急報告”字樣，科室負責人電話報告或派人將報告卡1小時內上報院感辦。2、院感辦在監測工作中發現或接到臨床科室報告后應于第一時間到達現場進行調查處理，采取初步控制措施。必要時立即報告分管院領導，然后根據調查情況初步判斷分析決定是否啟動應急預案。三、醫院報告程序1、醫院經調查證實發生以下兩種情形時、5例以上疑似醫院感染暴發；、3例以上醫院感染暴發，應于12小時內上報淮北市衛計委，并同時報告淮北市疾病預防控制中心。市級衛生行政部門接到報告經調查證實后，應當于24小時內上報至安徽省衛計委。省衛計委接到報告后，組織專家進行調查，確認發生以下情形時，應當于24小時內上報國家衛計委：、5例以上醫院感染暴發；、由于醫院感染暴發直接導致患者死亡；、由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。2、醫院經調查證實發生以下三種情形：、10例以上的醫院感染暴發；、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；、可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫院感染；應當在2小時內上報市衛計委，并同時報告市疾病預防控制中心。經市級專家調查確認后，2小時內上報省衛計委。省衛計委進行調查確認發生以上情形的，在2小時內上報國家衛計委。四、控制措施1、證實暴發或突發：院感辦應立即開展流行病學調查，分析引起感染的因素，對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率。若罹患率顯著高于該科室歷年醫院感染一般發病水平，則證實有暴發或突發事件。2、查找感染源：院感辦和醫學檢驗科應開展環境衛生學檢測以及有關的標本采集、病原學檢查，包括病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等，必要時標本留存并報送上級微生物檢驗機構，以確定感染源。3、制定和組織落實有效的控制措施：院感辦根據初步調查資料，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，制定相應控制措施。臨床科室應積極配合，將控制措施有效落實到位，以切斷傳播途徑，防止感染源傳播和感染范圍的擴大。隨著調查的深入而不斷獲得新發現，及時調整控制措施，包括調整病人救治方案，正確消毒措施，隔離病人或保護易感人群，甚至暫停接收新病人等。4、分析調查資料，對病例的科室或病室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發的原因，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合分析并做出判斷。5、醫院感染暴發應急領導小組在接到報告后啟動應急預案，及時組織相關部門協助院感辦開展調查處理工作，指導和協調落實醫療救治和預防控制措施，從人力、物力和財力方面予以保證。根據實際需要組織有關專家提供技術支持，積極妥善救治患者，降低醫院感染對患者的危害。6、發生特殊病原體或新發病原體的醫院感染時，除上述措施外，嚴格遵循標準預防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫務人員職業防護措施，明確病原體后，再按照新病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不再發生新的醫院感染。五、在醫院感染暴發或突發事件得到有效控制后，寫出調查報告，及時總結經驗教訓，制定今后的防范措施?？咕幬锖侠響霉芾碇贫纫?、認真學習和嚴格執行抗菌藥物臨床應用管理辦法和抗菌藥物臨床應用指導原則等相關文件精神和要求。二、建立健全抗菌藥物臨床應用管理體系，設立多學科專家組成的抗菌藥物管理工作組，多部門、多學科共同合作，各部門職責、分工明確。三、醫務人員應掌握抗菌藥物尤其聯合應用的適應癥，嚴格落實抗菌藥物臨床應用的基本原則，確?？咕幬飸眠m應證、品種選擇、給藥途徑、劑量和療程對患者是適宜的。四、抗菌藥物臨床應用實行分級管理，按照“非限制使用級”、“限制使用級”和“特殊使用級”的分級原則，明確各級抗菌藥物臨床應用的指征，落實各級醫師使用抗菌藥物處方權限。 五、重視病原微生物檢測，建立細菌耐藥預警機制。醫師應根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，不斷提高微生物標本尤其無菌部位標本的送檢率和標本合格率，提高病原學診斷的能力、效率和準確性。促進目標治療、減少經驗治療，以達到更有針對性的治療目的。定期向臨床科室公布醫院微生物監測數據及耐藥警示信息。六、注重綜合措施，預防醫院感染。醫院感染是影響抗菌藥物過度使用與細菌耐藥性增長惡性循環的重要因素，應糾正過度依賴抗菌藥物預防感染的理念和醫療行為，通過加強醫院感染控制的環節管理如縮短術前住院時間、控制基礎疾病、糾正營養不良和低蛋白血癥、控制術中血糖水平、加強無菌操作、手衛生管理等綜合措施，降低醫院感染的發生率，減少抗菌藥物過度的預防應用。七、醫師和藥師應積極參加醫院舉辦的抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓，提高抗菌藥物合理應用意識。八、各臨床科室應落實簽署的“抗菌藥物臨床合理應用責任狀”，根據醫院抗菌藥物臨床應用控制指標，對本科室抗菌藥物使用趨勢進行分析。九、科室監控小組負責監督本科室醫生合理用藥，嚴格掌握使用指征，適癥明確。護士根據抗菌藥物藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準確執行醫囑，觀察病人用藥后反應，必要時向床位醫生報告。十、加強監督檢查，院感辦參與每月對抗菌藥物臨床應用情況開展的調查，評估抗菌藥物使用合理性，通過監測-反饋-干預-追蹤模式，促進抗菌藥物臨床應用的持續改進。消 毒 隔 離 制 度一、醫務人員上班時間衣帽整潔，進行各類診療、護理技術操作時必須戴口罩。二、遵循無菌技術操作基本原則，熟練掌握基本診療操作技能，落實手衛生制度。三、嚴格遵守消毒滅菌原則。凡進入人體無菌組織、器官、腔隙或接觸人體破損皮膚、黏膜、組織的的診療器械、器具和物品必須一人一用一滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療器械、器具和物品必須一人一用一消毒。四、根據物品的性能，消毒滅菌首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學方法。耐熱、耐濕物品滅菌首選壓力蒸汽滅菌；手術器具及敷料等首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱物品宜采用低溫滅菌方法?；瘜W消毒應根據不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑。消毒劑標識清晰，有效期內使用。使用中消毒液保持有效濃度，規范使用。五、重復使用的診療器械、器具和物品，使用后應先清潔，再進行消毒或滅菌。感染朊毒體、氣性壞疽及突發不明原因的傳染病病原體的患者宜使用一次性診療器械和物品，使用后雙層密閉封裝焚燒；被污染的重復使用器械和物品的消毒滅菌應符合相關要求。六、無菌物品和一次性使用醫療用品應有效期內使用，專柜存放、柜內清潔，不得與其它物品混放。七、嚴格執行標準預防，根據疾病的傳播途徑，落實接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的隔離與預防措施。隔離標識張貼正確，做到三統一。八、患者安置原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，疑似或確診氣性壞疽和朊毒體感染病人或突發不明原因感染病人應單獨安置。九、配備齊全職業防護用品，并正確穿戴，做好職業防護工作。十、病區保持清潔，每天通風，地面濕掃、濕拖，當受到血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見污染物，再清潔和消毒。清潔用品應分區域使用、清洗消毒與存放。無菌技術操作規范一、操作區域要清潔寬敞，在無菌技術操作前半小時，須停止清潔環境及減少人員走動。二、醫護人員衣帽整潔、戴口罩，帽子把全部頭發遮蓋，修剪指甲并洗手。三、無菌物品不可暴露于空氣中，須放在無菌容器、無菌包或無菌巾中。外包裝清潔干燥。無菌包掉落在地、誤放不潔之處、包布有破損、濕包或有明顯水漬的包不可作為無菌包使用。四、進行無菌操作時未經消毒的手臂或其它物品不可跨越無菌區，不可面向無菌區大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。如懷疑器械、用物等被污染或已被污染，即不得繼續使用。五、無菌區的邊緣3cm以內是無菌的安全范圍。物品若接近污染區的邊緣其無菌性被懷疑。六、取無菌物品要用無菌持物鉗（鑷）。無菌物品一經無菌容器內取出，雖未使用，也不可再放回，應重新滅菌處理后方可使用。取遠處物品時，應連同容器一并轉移，就地取用。七、取無菌物品時，要面向無菌區。手臂須保持在腰部以上或桌面以上。八、無菌包外應有標識，內容包括物品名稱、檢查打包者姓名與編號、滅菌器編號、批次號、滅菌日期和失效日期。打開無菌包前，要檢查無菌包的名稱、滅菌日期、化學指示膠帶變色情況，以及包布是否干燥、完整。開包后應檢查包內指示卡是否達到滅菌要求。九、一套（件）無菌物品只能供一個病人使用，避免交叉感染。十、無菌物品保存原則：1、無菌物品放置專柜，標識清楚；柜內保持潔凈、干燥，不得與非無菌物品混放。2、無菌物品按滅菌日期先后順序排列，分類放置、擺放整齊。3、定期檢查無菌物品有效期。環境溫度低于24、相對濕度低于70時，使用紡織品材料包裝的無菌物品有效期為14d，環境達不到標準時，有效期為7d。一次性紙塑袋和醫用無紡布包裝的無菌物品，有效期宜為6個月。4、無菌物品一經打開應在24小時內使用，過期應重新滅菌。須注明開啟使用日期、時間。5、無菌棉球、棉簽、紗布及鹽水棉球等無消毒液的無菌物品及其盛放容器，超過24h須更換并重新滅菌，注明使用日期、時間。6、干燥使用的無菌持物鉗（鑷）及容器每48小時更換。7、已打開使用的無菌溶液有效時間為24h，注明開瓶日期及時間。8、無菌盤保持干燥，有效時間為4小時。環境衛生學及消毒滅菌效果監測與質量持續改進制度一、臨床各科室必須嚴格按照要求定期對醫院環境衛生學及消毒滅菌效果進行監測。滅菌效果監測合格率100，不合格物品不得使用。監測方法符合要求。二、環境衛生學監測：每季度對空氣、物體表面和醫護人員手進行監測。1、空氣凈化效果的監測：應對潔凈手術室、普通手術室、產房、導管室、重癥監護病房、新生兒室、血液透析室、血液病房、燒傷病房的空氣凈化與消毒質量進行監測。2、各類環境空氣、物體表面、衛生手消毒（外科手消毒）細菌總數標準：環境類別標 準空 氣（沉降法）物體表面醫務人員手類環境潔凈手術室手術區周邊區5 cfu/cm2衛生手消毒10 cfu/cm2外科手消毒5 cfu/cm2百級手術間 0.2 cfu/ 30 min直徑 9 cm平皿 0.4 cfu/ 30 min直徑 9 cm平皿萬級手術間 2 cfu/ 30min直徑 9 cm平皿 4 cfu/ 30 min直徑 9 cm平皿類環境普通手術室、產房、導管室、新生兒室、燒傷病房、重癥監護室、血液病房 4 cfu/15 min直徑9 cm平皿5 cfu/cm2類環境母嬰同室、消毒供應室的檢查包裝區和無菌物品存放區、血液透析室、普通病室類環境普通門急診及其檢查室和治療室、感染性疾病科門診及病房等 4 cfu/5 min直徑9 cm平皿10 cfu/cm2衛生手消毒10 cfu/cm2三、使用中的消毒劑應進行生物監測和化學監測。生物監測：使用中滅菌劑：無菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液：細菌含量必須10cfu/ml；其他使用中消毒液染菌量100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。化學監測：應根據消毒液的性能定期監測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監測；用于內鏡的消毒劑必須每日使用前進行監測。四、紫外線燈管應進行日常使用監測和輻照強度監測。日常使用監測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應進行輻照強度監測，30W普通石英新燈管的照射強度不得低于90uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2 ，每半年監測強度一次，不合格及時更換。指示卡有效期內使用。五、醫務人員須明確環境衛生學和消毒滅菌效果監測的目的，監測人員熟練掌握監測方法及標準，操作規范，有效保證監測質量。對于監測過程中存在的問題，不斷改進，加強監測和監督。對已采取的消毒隔離措施，根據監測結果調整和修改控制措施，減少醫院感染的危險因素，確保醫療質量和醫療安全。 消 毒 藥 械 管 理 制 度一、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監督管理，院感辦具體負責對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查，每季度一次，檢查結果及時報告醫院感染管理委員會處理。二、采購部門如藥學部、醫學裝備科負責查驗相應證件,應掌握消毒藥械的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品的質量，由專人負責建立登記帳冊，記錄齊備，有關資料報醫院感染管理委員會備案。三、采購部門必須從持有有效的醫療器械經營企業許可證的經營企業采購二類、三類消毒藥械；四、醫學裝備科應對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發現問題及時處理，至少每半年一次。五、醫院采購消毒劑，必須及時索取衛生行政部門頒發的消毒產品生產企業衛生許可證、衛生許可批件/消毒產品安全評價報告。同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求。進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格報告。進口產品須有生產國（地區）允許生產銷售的證明文件及報關單。六、各臨床科室應準確掌握本科室消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、使用方法、更換時間、影響滅菌或消毒效果的因素等等，發現問題，及時報告院感辦予以解決。七、醫務人員應根據不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑。消毒劑標識清晰，有效期內使用。使用配置時注意有效濃度，并按規定定期進行生物和化學監測。開啟使用的碘伏（500ml瓶裝）、酒精（桶裝）、新潔爾滅等應注明開啟時間，有效期30天。八、含氯消毒劑、過氧化氫消毒液等易揮發的消毒劑應現配現用；過氧乙酸等二元包裝的消毒液經活化后應立即使用。采用化學消毒的醫療器材，使用前應用無菌水充分沖洗以去除殘留。不應使用過期、失效的消毒劑。九、紫外線燈管、動態空氣凈化裝置等空氣凈化設備日常使用、維護保養符合要求。十、應加強對臨床、醫技科室等使用中的消毒藥械的監督檢查，確保消毒產品使用安全。 一次性使用無菌醫療用品管理制度一、醫院所用一次性醫療用品必須符合國家規定的準入要求，由淮北市衛計委指定采購部門統一集中采購，任何科室和個人不得私自采購和使用。二、醫院使用的一次性使用無菌醫療用品必須具有省級以上藥品監督管理部門頒發醫療器械生產企業許可證或醫療器械經營企業許可證、醫療器械產品注冊證含相對應規格產品的制造認可表/醫療器械注冊登記表。進口的一次性醫療用品應具有國家食品藥品監督管理部門頒發的醫療器械產品注冊證含相對應規格產品的醫療器械產品注冊登記表（進口）。三、醫學裝備科必須對每次購置產品進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款回寄賬號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱(包)產品的同批產品檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及失效期；進口的一次性無菌醫療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識。四、醫學裝備科專人負責建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品的質量。記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經辦人姓名等資料，以備查驗。五、一次性使用無菌醫療用品應統一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面20CM，距墻壁5CM，距屋頂50CM，不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放給使用科室。六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。對不合格產品或質量可疑產品應立即停止使用，及時報告醫學裝備科和院感辦，由醫學裝備科報告當地藥監管理部門，不得作自行退貨、換貨處理。七、一次性無菌醫療用品使用中若發生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告院感辦、藥學部和醫學裝備科及時處理。八、一次性無菌醫療用品應一次性使用，不得重復使用。九、一次性使用注射器、輸液(血)器、輸液針、靜脈留置針等，應由消毒供應室從醫學裝備科領取后全院統一發放與管理。使用后按感染性/損傷性醫療廢物集中無害化處置。十、院感辦應履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、備案證件、使用、貯存和回收處理的監督檢查職責，每季度檢查一次，確保使用安全。手 衛 生 管 理 制 度一、對醫院職工包括醫、護、藥、技、工等開展知識培訓，提高手衛生意識。二、醫務人員應遵循手衛生指征，正確、規范進行手衛生。三、醫務人員根據崗位不同熟練掌握洗手、衛生手消毒和外科手消毒的知識與技能。四、工作期間不應戴假指甲、留長指甲及佩戴戒指、手鐲等飾物，保持指甲及其周圍組織清潔。五、配備的非手觸式水龍頭，醫務人員應正確使用，洗手池保持清潔。洗手液盛放容器宜為一次性使用。洗手液有渾濁或變色時及時更換，過期不得使用。六、快速手消毒劑放置數量充足、便捷取用。外科手消毒劑的出液器應采用非手觸式。手消毒劑開啟使用時應注明時間，有效期30天。七、科室根據需要配備合適的干手設施，包括干手紙巾、烘手機或無菌巾。干手紙巾應數量充足，保證使用。烘手機應保持清潔，保證正常運行。外科洗手后使用無菌巾干手及手臂，應一人一用一滅菌，無菌巾和盛裝容器每次使用后清洗滅菌。八、根據不同操作需要，選擇合適種類和規格的手套。脫去手套后應當洗手。一次性手套不得重復使用。九、做好工作場所的提醒工作如張貼洗手流程圖示、溫馨提示、海報等等。十、根據要求開展手衛生消毒效果的監測，結果符合要求。當懷疑流行暴發與醫務人員手有關時，及時進行目標菌監測。十一、做好病人及家屬的手衛生知識健康教育宣教工作。十二、醫學裝備科和臨床服務中心購入的手衛生用品應證件齊全，存放符合要求，不得向科室發放變質、過期產品。水工班做好洗手設施的巡查維修保障工作，以保證正常使用。醫 療 廢 物 管 理 制 度一、加強對醫院醫療廢物的管理，嚴禁買賣醫療廢物和隨意傾倒醫療廢物。二、院感辦對全院醫療廢物處置工作實施監督管理，負責各項相關制度落實的日常監督、技術指導及培訓。三、臨床服務中心負責醫療廢物的收集、交接記錄、運送、貯存及無害化處理等日常管理工作。四、醫務處和護理部負責指導各有關科室醫療廢物的分類收集、包裝交接工作。五、各科室應按照醫療廢物的分類要求，先行分類收集，再由醫療廢物回收人員按指定時間和路線進行收集、交接和運送，日產日清。六、嚴格區分生活垃圾和醫療垃圾，嚴禁混放。生活垃圾存放于黑色袋中。非利器類醫療廢物存放于黃色袋中；具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應用雙層黃色袋盛放。七、加強對感染性、損傷性、病理性醫療廢物的管理，特別是使用后的一次性醫療器械、器具應作為感染性醫療廢物處置，針頭、刀片等銳器用后立即放入符合規定的銳器盒內。產婦放棄或捐贈給醫院處置的以及血源性傳播疾病病人的胎盤按照醫療廢物處理。16周以內的胎兒按照醫療廢物處置，委托醫院處置的16周以上的胎兒、病死嬰兒尸體，交由殯葬部門進行處理，不得按照醫療廢物處置。八、盛放醫療廢物的黃色包裝袋或銳器盒使用前須認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷，每個包裝物、容器外表面應當有警示標識。九、配備各種規格醫療廢物容器、包裝物。當盛裝達到3/4滿應采用有效的封口方式妥善封口并粘貼標簽。各類盛放容器必須保持外觀清潔，并加蓋密封。十、使用中發現盛放醫療廢物的容器有破損、滲漏等情況應立即更換并做好相應的消毒處理。破損后的包裝容器應與醫療廢物一同處置，不得做為生活垃圾處理。十一、醫療廢物中的病原體培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險物，應當首先在產生地進行高壓滅菌處理，再按感染性廢物收集處理。十二、從事醫療廢物收集、運送、暫存等相關工作人員應接受培訓，并配備必要的防護用品。使用后的防護物品不得隨意丟棄，應與醫療廢物一同處置。十三、做好醫療廢物的交接登記工作，嚴格履行交接登記手續，資料保存三年。十四、如發生醫療廢物泄漏污染時，應及時報告院感辦。院感辦按照應急處置方案及時采取有效控制措施，被污染人員進行必要的醫學觀察，必要時對環境和有關人員進行監測，同時向主管院長及上級相關部門報告。醫務人員職業衛生防護制度一、醫務人員在進行各項醫療活動時，必須嚴格遵循標準預防的原則。二、醫務人員必須嚴格遵循各項診療操作規程，正確操作，減少各種職業暴露的機會。三、科室應根據崗位、工作需要配備相應職業防護用品，包括：（普通、醫用防護或外科）口罩、手套（一次性手套或橡皮手套）、護目鏡（面罩）、隔離衣、防水圍裙（或罩袍）、防護鞋、隔熱手套、洗眼裝置等。 四、在進行有可能接觸血液、體液、污物、氣溶膠、醫療廢物等各種操作時，必須按程序正確使用防護用具。五、使用熱力消毒滅菌、液體化學消毒滅菌、紫外線消毒時應穿戴相應防護用品，以免造成燒傷、灼傷、皮炎或對皮膚黏膜的損傷等。氣體化學消毒滅菌時，使用環境應通風良好，嚴防發生燃燒和爆炸。六、在操作具有感染性實驗材料或具有毒性藥物時，需在生物安全柜內進行操作或配制。使用化療藥物時，配藥和給藥操作者應戴雙層手套、一次性口罩，配藥者增加使用防水隔離衣、護目鏡/面罩，操作臺面應墊防滲透吸水墊。生物安全柜規范使用，保持清潔。七、疑有朊毒體、氣性壞疽或突發不明原因病原體感染時，必須按衛生行政部門相關要求或規范進行消毒隔離和職業防護。八、當出現職業暴露傷害時，應遵循暴露后的處理原則，及時做好傷口處理。按要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。九、對醫院職工和新上崗人員進行全員職業暴露與防護知識培訓，使醫務人員充分認識職業暴露的危害和防護的重要性，規范操作程序，增強自我保護意識。十、高危部門的醫護人員應每年接受一次健康體檢，重點檢查乙肝、丙肝、艾滋病等血液傳播性疾病相關指標，并進行乙肝疫苗接種。生 物 安 全 管 理 制 度一、醫學檢驗科負責人為生物安全的第一責任人。 二、工作人員應熟練掌握實驗室技術規范、操作規程、生物安全防護知識和實際操作技能，及時更新知識。三、在門口明顯位置張貼生物危害警告標志和生物等級標識等。未經批準任何人不得進入實驗室工作區域。放置生物安全柜實驗間的門應自動關閉。配備的沐浴、洗眼裝置保持能夠正常使用四、實驗檢測人員必須嚴格遵守安全管理制度，按照實驗操作程序和技術規范進行操作。操作人員熟悉安全防護措施及突發事件處理措施，一旦發生意外，能夠沉著應對。五、嚴格遵守標準預防的原則，做好工作人員防護工作。工作時必須穿著工作服或防護服，必要時，戴合適的護目鏡、面罩（面具）或其他防護設備。正確穿戴和脫摘防護用品。嚴格遵守手衛生規范，必要時戴手套，脫去手套后正確洗手或手消毒。嚴禁穿著實驗室防護服離開工作區域。禁止在實驗室工作區域進食、飲水、吸煙、化妝和處理隱形眼鏡。六、做好標本收集、轉運和接收工作，避免感染性物質的擴散。拒收不符合安全標準的標本盛放容器。具有強感染性的標本轉運時要嚴格包裝，嚴格操作，專人轉運。七、生物安全柜須運行正常時才能使用，工作開始前和結束后安全柜的風機應至少運行5min。使用過程中不能打開玻璃觀察擋板，盡量減少操作者身后的人員活動。最好使用一次性無菌接種環。工作完成后或每天下班前，使用消毒液對生物安全柜的表面進行擦拭。八、微生物實驗室應保持整齊、清潔、安靜，不得放置與實驗無關的物品；試劑要有清晰的標簽，寫明配制日期、有效日期、名稱、配制人等內容，進行定期檢查和更換。對存放有特殊要求的試劑要按要求存放。九、指定專門人員負責微生物室感染控制工作。一旦出現工作人員感染事故或發生病原微生物泄漏時，應立即啟動應急處置預案，并組織人員對其生物安全狀況等情況進行調查，同時采取控制措施，防止進一步擴散，必要時按照要求向上級部門報告。十、對發生實驗事故或感染的實驗室，要對發生事故的原因進行深入調查分析，查清事故原因，對存在的安全漏洞和隱患進行整改，整改結束后須經驗收合格后才能重新啟動使用。十一、操作結束后實驗人員在去除個人防護用品后應立即按要求洗手，必要時應洗臉、洗澡、更衣。操作完畢后，及時清洗器皿，整理實驗室。所有使用后微生物標本、培養物及污染玻璃皿均應高壓滅菌后方能清洗，嚴防污染環境。及時對工作臺面、地面等實驗環境進行消毒處理，開啟紫外線燈照射1小時。十二、嚴禁將實驗廢棄物與生活垃圾混放，微生物標本、菌種毒種等等必須經高壓滅菌后方可按照醫療廢物進行規范處理。重點部門與重點部位醫院感染預防與控制制度（一）重點部門醫院感染管理制度1、普通病房醫院感染管理制度、患者安置原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，氣性壞疽和朊毒體感染病人或突發不明原因感染病人應單獨安置。、嚴格執行醫務人員手衛生管理制度。、嚴格遵守無菌技術操作原則。凡進入人體無菌組織、器官或接觸人體破損皮膚、黏膜的診療物品必須一人一用一滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療物品必須一人一用一消毒。餐具、便器、毛巾等生活衛生用品個人專用，不得交叉使用。、病人被服應保持清潔，應一人一更換，住院時間長時應每周更換，遇污染時及時更換；被褥、枕芯、隔簾、床墊應定期清洗、消毒，污染后及時更換清洗消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服。、對床單元（含床欄、床頭柜等）的物體表面每天清潔，遇污染時先去除可見污染物，然后再清潔消毒；病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、面罩等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水且每24小時更換。、患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況。傳染病患者或其他需要隔離患者的手術應當在隔離手術間進行。、認真做好醫療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。醫療廢物嚴禁與生活垃圾混放。確診傳染病病人或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾按照醫療廢物處置，應用雙層黃色包裝袋盛放。、病室內應定時通風換氣，遇污染時進行空氣消毒；地面濕式清潔，當受到明顯血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。擦拭不同患者單元的物品之間應更換布巾。各種擦拭布巾、拖把及保潔手套應分區域使用，每次用后統一清洗消毒，干燥備用。2、治療室、換藥室、處置室醫院感染管理制度、室內布局合理，清潔區、污染區劃分明確。物品固定放置，保持整潔。、醫護人員進入室內應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規范和手衛生管理制度。 、無菌物品與非無菌物品分開存放，專柜存放。無菌物品包標識清楚、正確，按滅菌日期由遠至近依次放入專柜，有效期內使用。、一次性使用醫療用品存放時應去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內，有效期內使用，不得重復使用；使用后應按規定分類處置。、科室使用一次性醫療用品前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。對不合格產品或質量可疑產品應立即停止使用，及時報告醫學裝備科和院感辦。使用中若發生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告院感辦和醫學裝備科及時處理。、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄(如次氯酸鈉等每日監測)，有效期內使用；小瓶裝碘伏、酒