ST T改變的機制 分類與臨床意義 寫在前面的話 段和 波的改變在臨床上極為常見 而其臨床意義又千差萬別 心電圖室的醫師在心電圖報告上的診斷又多是 改變 請結合臨床 這就給我們提出了一個嚴肅的問題 如何正確地認識和判讀心電圖的 改變 給臨床提供診斷線索 本文總結了本人幾十年的體會 結合有關文獻將 改變的臨床問題介紹如下 供大家參考 壹 ST T改變的機制 一 段和 波改變的電生理基礎 一 段改變的電生理基礎 二 波改變的電生理基礎 一 段改變的電生理基礎 段是 波群的終點到 波開始前的一段平線 代表左 右心室全部除極完畢到快速復極開始前的一段時間 動作電位 時相是形成 段的電生理基礎 離子基礎 此期形成的機制是由于同時存在緩慢的 內流與 外流 1 當 時相除極化達到一定程度 膜內負度約 后 膜的慢 通道被激活開放 由于細胞外液的 濃度遠比細胞內為高 約 而細胞內的負電位又促使 向細胞內彌散 帶著正電荷從慢 通道緩慢內流 形成緩慢而持久的慢內向電流 同時也有少量鈉 離子通過慢通道內流 此時快鈉通道已關閉 與之平衡的是氯離子同時內流 這種正負離子較活躍的內流使膜內電位保持于較高 而且平衡的水平 離子基礎 2 2 時相平臺形成的另一重要因素是 的外流 此期膜內外 的濃度差及電位差 均驅使 通過 通道 及 外流 但由于細胞對 外流存在內向 自動 整流的規律 即膜電位與鉀離子的平衡電位 差別越大時 即膜電位的負值愈小時 外流較少 進一步保持 時相平臺期長達 以上 段的移位的機制 可能與心內膜和心外膜之間復極電位梯度有關 圖 正常情況下 心外膜層心肌細胞的動作電位有明顯的切跡或稱 鋒電位和穹隆 該切跡位于動作電位 相 主要由 介導的外向鉀電流形成 心外膜層心肌細胞的 電流明顯強于心內膜層 右室心外膜層心肌細胞的 電流明顯強于左室心外膜層 心內膜層與心外膜層之間的這種電位差異產生跨壁電流梯度 典型表現為 點抬高 動作電位 相外向電流凈增加的因素可降低心外膜層動作電位的穹隆幅度 但心內膜層不降低 結果形成電壓梯度 電壓梯度在心電圖則表現為 段抬高 在動作電位 相 增加的外向電流的因素包括通道開放劑和鈉通道阻滯劑 心外膜層心肌細胞的 電流較心內膜層心肌細胞降低時 則在體表心電圖表現為 點和 段抬高 其與緩慢心率時的早復極有關 形成凹面向下形 段抬高 同理心內膜層心肌細胞的 電流較心外膜層心肌細胞降低時 表現為 段壓低 慢性冠狀動脈供血不足使心肌缺血時 由于供氧受限 有氧分解過程受到限制 為了滿足心肌收縮的需要 必須增加糖原的無氧分解 但無氧分解過程中必然大量耗去心肌中的糖原儲備 因而心肌必將自細胞外液中攝取更多的糖作為代償 伴隨著葡萄糖的攝入 大量鉀離子也自細胞外液進入細胞內 使細胞內的鉀離子濃度升高 增加心肌細胞內外液之間鉀離子濃度的差距 心肌細胞內外鉀離子濃度是維持心肌細胞膜極化狀態的一個最重要因素 當心肌細胞內外鉀離子濃度的差距異常增高時 在心電圖上便表現為 段壓低 其原理是當心肌內外鉀離子差距異常升高時 胞膜出現 過度極化 狀態 輕度缺血的心肌部位于靜止時極化電位的升高 使等電位線 段 升至 線以上 當心肌完全除極時 缺血部位與正常部位之間不再有電位差存在 等電位線 段 降回到 線水平 因而在一些導聯上便表現為 段降低 當冠狀動脈痙攣引起心肌嚴重缺血時 心肌的胞膜損傷便與上述的情況不同 它不僅有代謝的改變 更重要的是部分胞膜喪失了維持細胞內外鉀離子差距的能力 因而使鉀離子自細胞外逸 為了維持細胞內外滲透壓的平衡 一方面有鉀離子自細胞外逸 另一方面相應數量的鈉離子滲入細胞內 其心圖表現便與上述的輕度心肌缺血相反 因為 當細胞內外的鉀離子差距縮小時 該部分心肌的極化 即由于未受損部分心肌的極化程度較缺血部分心肌高 便產生了 損傷電流 使 段相對地升高 這些分析可闡明勞累型心絞痛與變異型心絞痛時心電圖上 變化不同的發生機制 段在心電向量圖上 從 環的終點 點 到 環的起點 即為 向量 多數成人的 向量電位較小 表現為 環的起點 點 與 環的起點 點 在同一點上 環完全閉合 顯示不出 向量 但也有少數正常成人 特別是瘦高男性 可出現 向量 表現為 環不閉合 二 波改變的電生理基礎 在單個心肌細胞電活動中 首先開始除極的部位 最先復極 這樣必然產生一個與 波群相反的 波 然而心室肌的復極與單個心室肌細胞的復極進展極不相同 心室肌復極與傳導系統無關 而與心肌的溫度差及心肌所承受的壓力差等因素有密切關系 故晚除極的心外膜下心肌先復極 然后按順序向心內膜進行 復極過程產生一系列電偶 即電穴在前 電源在后 電偶的方向由心內膜指向心外膜 這便與心室肌除極時電偶方向相同 在心電圖上表現為在 波群及以該波為主的導聯上 波是直立的 波為心室的復極波 相當于心室動作電位曲線中的 時相 時相 快速復極末期 是繼平臺期之后的晚期快速復極時相 該期膜電位復極快速直達靜息電位水平 完成復極過程 占時 形成的機制為在平臺期后期 及小部分 的慢通道失活關閉 內流停止 膜電位下降 通過 通道 通道 外流 通道的 外流比較恒定且較少 而 通道的 外流隨著其內向整流作用 即當膜電位愈接近 平衡電位 時 就愈促使 外流 因而復極速度加快 直至恢復到靜息膜電位水平 心室肌的復極過程與除極過程不同 它不是一個快速的電激動過程 與心臟傳導系統無密切聯系 而是心室肌細胞內外大量的帶電荷的離子進行轉移的過程 這種帶電荷的離子轉移使心肌產生電位改變 心肌在激動過程中產生的電力在一個空間里變化著 因此復極和除極一樣 也可用一個空間心電向量環 環來表示 這個 環經過 兩次投影 便形成了心電圖上的 波 除極是瞬間的極劇烈的電位變化 而復極是相對緩慢的逐步從 達到 故 波相對圓鈍 由于右室壁很薄 在復極過程中產生的電動力很小 以及室間隔兩側的復極電動力相互抵消 所以 波主要由左室壁復極產生的電動力所形成 心室肌復極形成 向量環 由于心室肌的復極不通過特殊傳導組織 而是由心肌通過 酶及 泵的作用自行恢復到極化狀態 所以復極所需時間長 振幅低 因而光點密集 在正常情況下 環運行方向應與 環的運行方向的最大向量相一致 環最大向量的振幅不宜過大 亦不宜過小 通常為 二 段和 波改變的形態學 一 段改變的形態學 二 波改變的形態學 一 段改變的形態學 段正常時接近于等電位線 向下偏移不應超過0 05 向上偏移在肢體導聯不超過0 1 在 導聯中可達0 2 0 3 導聯中很少高于0 1 任何正常心前導聯中 段下降不應低于0 05 偏高或降低超出上述范圍 便屬異常心電圖 心電圖 段改變的含義包括 抬高 壓低 延長和縮短 正常情況下 ST段在基線持續時間很短 逐漸與T波升肢相融合 ST T交接角較鈍 不易識別 心肌缺血早期 可能出現ST段水平延長 超