耳內鏡的臨床應用 1 醫學交流課件 耳內鏡的發展 1350年Chauliac首次描述耳窺鏡17世紀Bord用凹面鏡反射陽光觀察外耳道及鼓膜 1807年Bozzini為耳窺鏡裝備反射鏡及運用燭光作光源 1841年FriedrichHofmann設計耳科頭額凹面鏡用作鼓膜檢查1864年Siegle鼓氣耳鏡 2 醫學交流課件 耳內鏡的發展 Jako 1966 Zimi 1967 不銹鋼微鏡 間接微鼓室鏡觀察鼓室竇Mer1967年可彎曲的纖維鼓室鏡1974年Marget1 7mm的耳內鏡1982年Nomura針狀耳鏡 硬管耳內鏡 1984年Wullstein使用Storz公司生產的鼓室耳鏡系統 3 醫學交流課件 耳內鏡設備 硬管式耳內鏡電視監視 攝錄系統和照明設備纖維耳內鏡輔助設備包括激光 耳科電鉆等 4 醫學交流課件 耳內鏡器械 5 醫學交流課件 耳內鏡操作技巧 患者體位術者位置設備擺放設備操作 6 醫學交流課件 硬管耳內鏡與手術顯微鏡的優點比較 手術顯微鏡1放大倍數可調節滿足不同的需求 2雙目三維立體成像 可調節不同的景深 3術者可進行雙手操作 操作范圍相對較大 4助手可獲得同步的單或雙目成像 5可進行錄像 拍照或數字視頻捕捉 6成熟多樣的配套手術器械 硬管耳內鏡1利于微創手術的開展 2通過自然開口 管道 細小的切口或顱骨鉆孔進入術腔 3可以觀察 死角 4多種型號的視角系統選擇 視野更寬闊 4物鏡接近被觀察的結構 利于照明和細節觀察 5可以進行電視攝錄 利于教學 6術者與患者體位更舒適 7 醫學交流課件 硬管耳內鏡與手術顯微鏡的缺點比較 手術顯微鏡1體積龐大 操作性能稍差 2會看到視線以外的結構 3視角范圍及照明易受手術入路及切口大小影響 a需作額外的切口 b反復搬動換著頭部 c患者需長時間保持固定的大角度偏頭位 4長時間直視操作易致視覺疲勞 硬管耳內鏡1立體視角差 缺乏景深 2鏡面易污染影響成像 3單手操作 4潛在的熱效應損傷 5目前專用的器械不足 6由于術野較窄 多種視角操作選擇 要求術者具備熟練的內鏡操作技巧 熟悉正常解剖知識 8 醫學交流課件 硬管耳內鏡與手術顯微鏡的應用范圍 硬管耳內鏡1微創耳科手術 2微創耳神經外科 3輔助顯微鏡應用術腔照明及細節分辨 盲區 的病灶觀察及去除 手術顯微鏡1耳外科 耳神經顱底外科和顯微神經 血管修復外科 整形外科2與激光應用于喉顯微外科 9 醫學交流課件 耳內鏡在門診的應用 一外耳道真菌病 10 醫學交流課件 耳內鏡在門診的應用 二外耳道膽脂瘤 11 醫學交流課件 耳內鏡在門診的應用 三肉芽性鼓膜炎 12 醫學交流課件 耳內鏡在門診的應用 四外耳道腫物左圖 外耳道良性腫瘤右圖 外耳道外生骨瘤 13 醫學交流課件 耳內鏡在門診的應用 四外耳道腫物外耳道腺樣囊性癌 14 醫學交流課件 耳內鏡在門診的應用 五分泌性中耳炎 15 醫學交流課件 耳內鏡在門診的應用 六上鼓室內陷袋 16 醫學交流課件 耳內鏡在門診的應用 七粘連性中耳炎 17 醫學交流課件 耳內鏡在門診的治療作用 一鼓膜穿刺抽液 18 醫學交流課件 耳內鏡在門診的治療作用 二鼓膜切開 置管術 19 醫學交流課件 耳內鏡在門診的治療作用 三激光造孔術 20 醫學交流課件 耳內鏡在門診的治療作用 四鼓膜修補術手術適應癥1慢性中耳炎 型2各種外傷所遺留的鼓膜穿孔3鼓膜修補或鼓室成形術后失敗患者的穿孔4中耳置管后患者的穿孔 21 醫學交流課件 耳內鏡在門診的治療作用 手術禁忌癥1不符合上述條件者如中耳乳突膽脂瘤應選擇顯微鏡下鼓室成形術 2全身疾病需控制良好方能手術 3對年老體弱及幼兒 嚴重疾病未控制不能耐受手術刺激者 22 醫學交流課件 耳內鏡在門診的治療作用 四鼓膜修補術手術前準備1聽力學檢查 了解術耳及對側耳的聽力 氣骨導差及貼補試驗 2咽鼓管測壓3影像學檢查4鼻 鼻咽常規檢查5耳道備皮及局部藥物清潔 23 醫學交流課件 耳內鏡在門診的治療作用 四鼓膜修補術手術技巧 術前探查 24 醫學交流課件 耳內鏡在門診的治療作用 四鼓膜修補術手術技巧 筋膜法 25 醫學交流課件 耳內鏡在門診的治療作用 四鼓膜修補術手術技巧 脂肪鼓膜修補法1鼓膜緊張部穿孔小于1 4 1 3即小于3mm以下的穿孔 2干性穿孔干耳超過3個月 6個月最佳 3咽鼓管功能良好 4無鼻咽急慢性病變或已控制 5無大面積上皮突入鼓膜內側面 6聽閾45db為傳音性聾或為主 無聽骨鏈及中耳病變 7三歲以上小兒均可 8可同時行雙側手術 耳垂部及腹部脂肪組織 26 醫學交流課件 耳內鏡在門診的治療作用 四鼓膜修補術手術技巧 嵌入法碟形軟骨鼓膜修補術1鼓膜緊張部中央穿孔 1mm 1 3正常鼓膜面積 2干耳超過3個月 6個月最佳 3咽鼓管功能良好 4無鼻咽急慢性病變或已控制 5無大面積上皮突入鼓膜內側面 6聽閾45db為傳音性聾或為主 無聽骨鏈及中耳病變 難點在于必須準確根據穿孔大小對移植的耳屏軟骨進行修剪 27 醫學交流課件 耳內鏡在門診的治療作用 四鼓膜修補術評價術野照明好 圖像清晰放大 對耳道狹窄及彎曲度過大無需作切口和搬動頭部 可對術前鼓室評估 術后觀察術腔愈合生長情況 無需作切口及翻皮瓣 不進入鼓室 后兩種術式設計巧妙 術程快捷 移植材料來源方便 疤痕小而隱蔽且不需特殊頭發備皮 多數表麻 術后即可回家 易于門診開展和技術掌握 28 醫學交流課件 耳內鏡在膽脂瘤中耳炎術中的應用 一上鼓室膽脂瘤 29 醫學交流課件 耳內鏡在膽脂瘤中耳炎術中的應用 二完璧式鼓室乳突根治術中及術后復查 30 醫學交流課件 耳內鏡在膽脂瘤中耳炎術中的應用 三開放開放式乳突根治術及二期探查 31 醫學交流課件 耳內鏡在內耳疾病中的應用 一梅尼埃病將配好的慶大霉素溶液 注入鼓室內0 3 0 5ml 然后頭部側45度保持20分鐘 囑患者勿做吞咽動作 使藥物溶液持續覆蓋園窗和卵園窗 藥物濃度及次數和種類各家有異 一般使用30mg ml 1次 日 連續2 3天 觀察一周后視療效決定是否追加 32 醫學交流課件 耳內鏡在內耳疾病中的應用 一梅尼埃病1適應癥 按照梅尼埃病診斷標準明確診斷為梅尼埃病 排除顱內外病變 正規藥物治療至少3個月 梅尼埃病患者接受手術治療 包括內淋巴引流術 前庭神經切斷術 仍然有殘余癥狀時作為補救措施 梅尼埃病患者 正規藥物治療失敗 且不能耐受全麻手術 Tumarkin耳石源性發作 是指梅尼埃病患者病程后期 來源于耳石器的異常興奮使前庭脊髓束的運動神經元異常放電 患者出現突然傾倒的癥狀 2禁忌癥 雙側的梅尼埃病為相對禁忌癥 老年患者外周前庭功能受損后很難中樞代償 梅尼埃病患者 患耳檢查缺少耳石反應 外耳道局部感染者 3并發癥 聽力下降 耳膜穿孔 慢性前庭功能低下 癥狀加重 復發 33 醫學交流課件 耳內鏡在內耳疾病中的應用 二突發性耳聾1鼓膜切開園窗灌注法 表麻或局麻 于耳內鏡下切開鼓膜 注入激素 地塞米松25mg ml或甲基強的松龍125mg ml 0 4 0 6ml 注藥后頭偏向對側45 停留25分鐘 禁止吞咽 每周一次 持續1 3次 治療開始及結束后1 2周檢查純音測聽的療效 2微導管灌注療法 耳內鏡下行耳道內切口 掀開鼓膜瓣暴露園窗龕 清除園窗龕的粘連 用一微導管插入骨壁 導管尖端尺寸直徑為1 5或2 0mm為球狀可壓縮并可固定于骨壁 術后用一電子Disetronics泵 以10ml h速率將62mg ml的甲基強的松龍連續泵入微導管8 10天 34 醫學交流課件 耳內鏡在內耳疾病中的應用 三全身免疫性內耳病鼓室注射園窗給藥 35 醫學交流課件 耳內鏡在耳硬化癥手術中的應用 手術步驟 1耳內切口2分離皮瓣3掀起鼓膜4檢查鼓室情況5鐙骨足板鉆孔6切斷鐙骨肌腱7分離砧鐙關節8安裝活塞人工鐙骨9切除鐙骨前后腳并取出鐙骨上結構10皮瓣復位 術后處理1術后頭部固定臥床休息2術后7 10天取出耳道內填塞物3抗生素預防感染一周4術后一月復查聽力并發癥1耳聾2眩暈3面癱 36 醫學交流課件 耳內鏡輔助下耳神經外科手術 一經乙狀竇后進路聽神經瘤切除術二前庭神經切除術三微血管減壓四中間神經切除術 37 醫學交流課件 耳內鏡輔助下耳神經外科手術 圖1腦干腹面示小腦前下動脈和面神經的關系圖2腦干側面示小腦前下動脈形成動脈襻及其與面神經的關系 38 醫學交流課件 耳內鏡輔助下耳神經外科手術 從乙狀竇后入路見小腦前下動脈與面神經的關系 39 醫學交流課件 耳內鏡輔助下耳神經外科手術 左圖示左側小腦