護理部工作制度 護理部是醫院管理職能部門之一，負責護理質量安全、護理服務、護理人員繼續教育、護理人力資源管理、護理信息、護理文化建設、護理教學和護理科研等工作。1、 護理部在業務副院長的領導下，實行護理部主任護士長二級負責制。2、 護理部根據醫院工作要點，結合臨床醫療和護理工作實際，負責全院護理工作的規劃、年度工作計劃和重點工作的部署。3、 建立健全各項護理管理制度、質量標準、疾病護理常規、護理操作規范及各級護理人員崗位職責并督促落實。4、 進行護理質量控制工作。5、 督促落實以患者為中心的護理服務。6、 與人力資源部協作負責全院護理人力資源管理，包括人員的招聘、培訓、晉升、調配、獎懲等有關事宜。7、 負責全院各級各類護理人員業務水平的提升，包括組織護理人員分層級培訓及考核、組織護理查房與會診，定期對護理人員進行崗位技術能力評價工作。8、 負責護理臨床教學管理，包括教師的培養、整體教學計劃的制定、落實及教學質量監控。9、 組織和領導護理科研及護理新技術的推廣應用。10、 負責護理信息管理，保證護理人員獲取及時有效的護理信息，推動護理工作信息化。11、 負責護理文化建設，注重對護理人員的人文關懷，全面調動護理人員工作的積極性。12、 組織召開相關工作會議，如護理部例會、（總）護士長例會、全院護士大會等。請示報告制度凡有下列情況，必須及時向主管院長和有關部門請示匯報。1、 需要組織全院力量搶救患者。2、 首次開展的新手術、新業務、新技術。3、 發生醫療事故、嚴重差錯及重大醫療糾紛。4、 損壞貴重儀器或貴重藥品，發現成批藥品或物品變質、失效等。5、 收治涉及法律或犯罪嫌疑人以及有自殺跡象的患者、收治外籍患者。6、 護理人員和護理工作中發生重大意外事件。7、 重大經濟開支、重大活動、外事活動要報批。8、 增補、修改規章制度。9、 護理部工作人員外出進修、接受院外任務。10、 各級護士長聘任、解聘、護理人員調動、返聘。護理工作會議制度1、 護理部例會：每周召開1次，由護理部主任主持，傳達醫院會議 及本部門工作安排，重大事項討論及決策等。2、 科（總）護士長例會：定期召開，護理部主任主持，由護理部成員及科室的科（總）護士長參加，進行護理工作階段總結，討論護理工作的難點，明確下一階段的工作任務、重大事項討論及決策等。3、 護士長例會：每月召開12次，總結護理工作，通報質量檢查情況，指出存在問題，提出整改措施，布置新的工作任務，進行經驗交流，學習管理知識及了解護理發展新動態等。4、 全院護士大會：在“5.12”護士節、年終或有重大任務時舉行，主要內容為表彰先進集體、舉辦慶祝、紀念活動、總結年度工作、部署下一年度工作任務等。5、 科室護理會議：包括科室護理晨會及護理工作會議?？剖易o理晨會由護士長主持，在不影響患者治療的前提下進行，不宜超過15分鐘；夜班護士匯報夜間患者情況，護士長點評交班、檢查護士儀表、布置當日工作重點、傳達會議內容等。護理工作會議每月召開1次，由護士長主持，總結本科室護理工作，進行護理質量分析，傳達上級指示精神或對工作的要求，布置下一階段的工作，評選先進等。護理溝通協調制度1、 通過有關溝通知識、人文知識的培訓，提升護士交流能力，引導積極的工作態度；努力促進醫院各專業團隊的相互協作，促進醫務人員之間有效交流；營造良好的護理人文環境。2、 具體措施1. 定期進行溝通能力的培訓，提高臨床護士與患者的交流以及同事間工作交流能力。2. 定期舉辦經典案例分享或開展主題討論，引導護士積極的工作態度，提升護士應對能力。3. 各科室間經驗介紹或觀摩，創造機會增加科室人員之間的相互了解和交流，以利于建立相互支持的同事關系。4. 定期召開座談會，征求護士的意見和及建議，了解護士的心聲，促進同事間、部門間的有效溝通，營造良好的護理人文環境。5. 定期舉辦部門間的交流活動，主要以護理與其他部門共同關注的主題來切入，改善護理部門與醫院內其他部門的協作，提高護理團隊形象，促進醫院各個專業團隊間的相互協作或持續的質量改進。6. 積極參與院內信息的交流或院外宣傳，需要時提供相關的素材。護士長管理制度1、 認真履行職責，全面負責科室的護理質量和行政管理工作。2、 遇突發事件必須服從并執行護理部人力資源調配指令。3、 按照護理部統一安排參加護理質量檢查。4、 外出參加會議、學術交流、參觀學習等需按醫院有關規定呈報，并向護理部主任請假，返回后及時銷假并匯報學習收獲。5、 原則上護士長在正常工作日不安排休息，如有特殊情況需要調休或休假，應向總護士長報告，3天以上者應在護理部備案。6、 按時參加護理部組織的各種護理工作會議及活動，因故不能出席者，須提前向護理部請假備案。7、 注重本學科人才培養和合理使用，了解護士的工作意愿、業務能力和工作表現，提出考核、晉升、績效分配、獎懲和培養使用意見。8、 每年進行1次崗位述職，履行職責情況與護士長任職考評掛鉤。護理人員準入制度一、醫院護理人員實行執業準入管理，普通護理工作崗位應經過以下程序取得相應證書，方可上崗工作。1. 取得中華人民共和國護士執業證書和護士資格證書。2. 經過衛生部護士執業注冊，執業地點為現執業機構，且在注冊的有效期內。3. 符合醫院護理人員的聘任要求。4. 經過護理部崗前培訓。2、 特殊崗位的護士（如產房、急診、重癥醫學科（重癥監護室）、手術室、血液透析中心（室）等）準入參照特殊崗位護士準入管理制度。3、 進修護士來醫院學習，必須持有效護士執業資格證書。特殊崗位護士準入管理制度一、本制度適用于醫院以下特殊護理崗位護士準入的管理。各重癥醫學科（重癥監護室)、手術室、移植中心、血液透析中心、靜脈用藥調配中心、消毒供應中心（科）、產房、急診科、（含消化急診、兒科急診）等。二、特殊護理崗位護士必須符合醫院護士準入標準，并經過3個月以上的?？谱o理崗前培訓。三、在護理部指導下，由科室制定專科護理崗前培訓方案、設置理論和操作培訓課程，并組織實施，定期組織考核。四、護士經過?？谱o理崗前培訓，素質考核優良，達到科室相關專業理論和技能要求，由科室提出準入申請，經過護理部審核，準入考核合格后，授予所在醫院?？谱o士崗位資格證書。五、護士持有所在醫院專科護士崗位資格證書后，方可單獨從事相關?？婆R床護理工作。并享受?？谱o理崗位的有關待遇。附：特殊護理崗位護士準入標準1、 重癥醫學科（重癥監護室）護士（1） 滿足普通護士準入標準。（2） 具普通病房護理實踐經驗，通過3個月以上的危重癥護理專科培訓。（3） 達到以下技能標準：1. 掌握本?？葡鄳尼t學基礎理論知識、病理生理學知識及多?？谱o理知識和實踐經驗。具有一定的病情綜合分析能力。2. 掌握常見急危重癥患者的搶救與護理、休克患者的觀察及護理、器官移植術后監護、危重患者的營養支持。3. 熟練掌握心肺腦復蘇、血流動力學監測、人工氣道的應用及管理；掌握常用急救與監護儀器的使用和管理，包括除顫儀、呼吸機、心電監護儀、降溫機、血氣分析儀、各種微量輸液泵等。（4） 通過護理部考核并獲得?？谱o士崗位資格證書。2、 產房助產士1. 取得助產專業大專以上學歷，滿足普通護士準入標準。2. 取得省級衛生行政部門認可的母嬰保健技術考核合格證。3、 血液透析護士（1） 滿足普通護士準入標準。（2） 經過3個月以上的血液凈化專業培訓。（3） 達到以下技能標準：1. 具有良好的專業理論知識、技術水平，同時具備應變和處置能力，遇突發事件（停電、停水的等）時能保持鎮靜，并進行正確有效處理。2. 熟悉各種透析方式的原理，熟練掌握各種機型透析機的操作規范、報警識別及緊急處理。3. 熟練掌握各項血液凈化治療的基本操作及治療過程的監護和護理。4. 熟練掌握各種血管通路的穿刺操作，熟練內瘺的保護方法。5. 熟練掌握透析并發癥的識別及緊急處理。6. 在危重患者搶救中，能夠正確熟練地配合醫生實施各種搶救及操作相關的儀器設備。（4） 通過護理部考核并獲得?？谱o士崗位資格證書。4、 急診護士（1） 滿足普通護士準入標準。（2） 經過3個月以上的院前急救及?？婆嘤?。（3） 達到以下技能標準:1. 能夠正確、迅速、安全有效地從事各項護理工作，具有分析、判斷、預測和處理急危重癥患者的能力。2. 具有較強的團隊協作精神，能與相關工作人員同心協力，做好院前急救工作。3. 掌握急診科工作制度，急診科護士工作職責。4. 熟練掌握常見急癥的護理常規及各種急救儀器及急救藥（物）品的放置、使用和保養方法。5. 掌握徒手心肺復蘇術、氣管插管術、吸痰術、洗胃術等急救技術，以及止血、包扎、復合傷的處理等專科急救技能。（4） 通過護理部考核并獲得?？谱o士崗位資格證書。5、 手術室護士（一）滿足普通護士準入標準。（二）經過3個月以上的手術室專業培訓。（三）達到以下技能標準：1. 有較強的綜合業務技術能力，敏銳精細的觀察能力和突出的應變能力。2. 掌握無菌、消毒和隔離的概念，并熟悉相關護理操作規范。掌握感染手術器械的處理方法。3. 了解層流手術室的管理，能根據要求調節病史的溫度、濕度和層流室的風速。熟悉手術室環境、布局及基本設備、物品的定位，特別是急救物品的定位和使用。4. 熟練掌握基礎器械的名稱、用途及術后處理流程；熟知各科敷料單的名稱和折疊方法。5.熟練掌握手術室各項基本操作（包括展開無菌臺、穿脫無菌手術衣和手套、洗手方法等）及?？剖中g的配合。6. 掌握手術標本的保存方法，能客觀、準確的填寫各類護理記錄單（接送患者記錄、術中護理記錄單）。（四）通過護理部考核并獲得?？谱o士崗位資格證書。六、消毒供應中心（科）護士（1） 滿足普通護士準入標準。（2） 通過3個月以上消毒供應中心（科）的?？婆嘤枴＃?） 達到以下技能標準：1. 有良好的應對和處置突發事件的能力。2. 嚴格執行消毒供應中心（科）工作制度和崗位職責。3. 熟練掌握消毒滅菌理論知識和實際操作。4. 熟練掌握各類清洗、消毒、滅菌設備的操作使用方法。5. 熟練掌握各種生物監測手段及消毒供應中心（科）計算機信息管理系統的應用。6. 能熟練選擇各類物品的清洗、消毒、滅菌方法。（4） 通過護理部考核并獲得?？谱o士崗位資格證書。護士取得省級衛生行政部門認可的消毒員證，方可操作滅菌器。7、 靜脈用藥調配中心護士（1） 滿足普通護士準入標準。（2） 通過3個月以上靜脈用藥調配中心的?？婆嘤?。（3） 達到以下技能標準：1. 嚴格遵守查對制度并認真執行靜脈用藥調配中心的標準操作規范。2. 掌握層流工作臺的分類、特點、安全工作區域及維護與保養方法等。3. 掌握基礎藥學知識，熟悉常見的藥物配伍禁忌，樹立安全合理用藥的理念。4. 掌握個人防護的相關知識。5. 熟悉靜脈用藥調配中心的工作流程。（4） 通過護理部考核并獲得專科護士崗位資格證書。8、 移植中心護士（1） 滿足普通護士準入標準。（2） 通過3個月以上移植中心的?？婆嘤?。（3） 達到以下技能標準：1. 掌握人體器官移植條例的有關規定和倫理準則。2. 掌握移植排斥反應及免疫抑制治療和護理要點。3. 掌握常見器官移植患者圍手術期的護理要點。4. 掌握常見器官移植的監護技術和護理操作技能。5. 掌握常見器官移植患者的心理護理及溝通技巧。6. 掌握常見器官移植患者的健康教育。（4） 通過護理部考核并獲得醫院?？谱o士崗位資格證書。護理人力資源調配制度一、根據護理崗位的工作任務和所需業務技術水平，合理配置護理人力，滿足臨床護理工作的需要。二、醫院根據情況配置相應的機動護士。三、護理人力調配按照科室內部、片區和全院三個層面進行實施。四、科室護理人力資源調配：1. 各科室護士長必須合理配置本科室的人力資源，實行彈性排班制。2. 科室護士長應根據實際情況在節假日等特殊情況下安排備班，備班者電話保持暢通，隨叫隨到。3. 科室護理人力相對緊缺時，如本科室不能調配解決，應向總護士長報告。5、 片區護理人力資源調配：科（總）護士長接到科室護士長報告后，應在所管轄的各科室間進行調配。若遇特殊情況，科（總）護士長不能在所管轄科室間調配時，應及時上報護理部，護理部將調配機動護士庫護士予以支援。6、 全院人力資源調配：在特殊或緊急情況下，啟動緊急狀態下護理人力資源調配應急方案，在全院范圍內進行人員調配，以滿足臨床需要。全院護士必須無條件服從護理部調配。附：緊急狀態下護理人力資源調配應急方案啟動的指征：1. 醫院承擔突發公共衛生事件的救治任務。2. 科室收治成批患者。3. 科室承擔特（重）大搶救任務且工作量超負荷。4. 科室承擔重大新業務、新技術護理配合。5. 科室人力大幅減少，影響正常工作時。聘用護士管理制度1、 護理部根據科室開展的床位數、工作量，確定科室聘用的護士人數。科室護士長根據缺編情況向護理部提出申請，由護理部協助人力資源部統一進行招聘。2、 如需更換、辭退聘用護士，護士長需提前向護理部報告。3、 護士的聘用相關事宜及人事管理參見醫院人力資源管理的相關規定。4、 聘用護士的業務培訓與考核參見護理人員培訓制度、護理人員考核制度與護理人員繼續教育制度執行，聘用護士每年按照醫院人力資源部的相關文件進行綜合考評，其成績和業務考核的結果作為聘用護士獎懲、續聘、解聘和晉升的依據之一。5、 聘用護士的職稱晉升、福利待遇參見醫院人力資源管理的相關規定，符合同工同酬原則。機動護士庫護士管理制度1、 管理要求1. 機動護士庫護士的準入除符合醫院護理人員準入制度外，還應通過護理部的面試、理論和技術操作考核，進行選拔，定向培養。2. 機動護士庫護士受護理部直接領導，由護理部根據工作需要統一進行調配。由科室（輪轉科室或承擔特護工作任務的科室）負責其業務培訓、思想教育工作。3. 機動護士庫護士管理按聘用護士管理制度執行。4. 護理部每月召開1次機動護士庫護士例會，征求意見并反饋科室的評價，進行業務培訓與考核。5. 機動護士庫護士的病、事假必須得到護理部的批準后，方可向護士長申請安排休假。6. 各科護士長每月向護理部上報機動護士庫護士考勤情況。2、 工作任務1. 機動護士庫護士作為緊急狀態下護理人力資源調配的主要組成成員，應服從護理部的安排。2. 科室人力不足時，機動護士庫護士作為臨時性護理人力的補充。3. 承擔重大突發性搶救、醫院開展醫療新業務、新技術的護理工作。4. 承擔上級指示的各級領導、專家教授的保健和特護任務。護理員管理制度1、 護理員應經醫院招聘，并經過培訓、考核，合格后方可上崗，科室應定期對其進行培訓、考核。2、 護理員在護士長領導下和護士指導下進行工作，應遵守醫院和科室的各項規章制度。3、 護理員可協助護士從事非技術性護理工作，不得單獨護理患者，不得護理重癥患者和新生兒。4、 護理員應隨時巡視病房，協助生活不能自理的患者進食、起床活動及遞送便器等。5、 護理員應做好患者入院前床單位的準備工作和出院后床單位的整理以及終末消毒工作。責任制護理工作制度1、 責任制整體護理模式是一種“以患者為中心”，給予患者全面、系統、整體的“全程”護理和管理的工作模式。2、 實行責任護士8小時在班，24小時負責制。責任護士輪休時，應與接班護士做好交接，上班后及時了解患者病情的動態變化。3、 責任護士應深入病房、加強病情觀察、評估患者需求，實施各項治療護理，對所管轄患者從入院到住院直至出院全過程均能提供全面、全程、無縫隙的整體護理，在保障患者安全和滿足患者需求的同時，在診療過程中貫穿個體化健康教育指導，以體現融治療、康復與健康指導為一體的全面、協調和個體化的護理。4、 實施與能級對應的分層管理，各能級的護士應對照各級責任護士工作職責完成工作。5、 護理部合理配備護理人力資源，床護比達到1:0.40.6，并有緊急人力資源調配方案?？剖易o士長應根據當日科室危急患者數、治療量、手術例數等合理排班，必要時由科（總）護士長、護理部統一調配以進行支援。6、 建立和健全績效考核制度，責任護士的薪酬分配、晉升和評價等考評以其工作量、質量和患者滿意度等為依據。護理人員排班制度1、 護理人員工作時間按照國家相關法律、法規和醫院相關規定執行，實行輪休制。原則上每周工作5天，每天工作8小時。2、 護士長應根據臨床工作需要和護士的意愿合理利用本科室內的人力資源，實行彈性排班制。3、 護士長應根據護理人員實際工作能力、患者病情危重程度合理排班，應遵循新老搭配的原則，遇到節假日需指定1名資深護士負責科室護理工作。4、 護士長應根據科室實際工作情況確定在特殊情況下的替班人選，節假日各科室必須安排備班。5、 護士長雙休日、節假日必須每天查房1次。6、 護士長在書寫排班表時應寫人員全名，同時注明護士、實習護士等類別，休假和欠休應注明天數。7、 護理人員應按照排班表按時上下班，不得私自調換班次。如遇特殊情況，應征的護士長同意后才可換班。8、 護理人員休假、節假日等休假時間按照國家（軍隊）及醫院的相關規定執行。護理值班相關制度1、 未取得執業證書或已取得執業證書但未變更執業地點的護士，如進修護士、研究生、實習學生等不得單獨值班。2、 護士在值班期間應堅守崗位，認真履行職責。3、 節假日及護士長不在時，所有上班人員一律要服從當日負責護士的安排，默契配合做好工作，高年資護士負責檢查指導低年資護士的工作，以防護理差錯、事故的發生。4、 各項治療和護理必須認真履行查對制度和無菌技術操作規范。5、 值班護士應按照交接班制度嚴格交接班。6、 值班護士除了完成患者的病情觀察、各項治療、護理任務外、應定時巡視病區，維持正常工作秩序，保持環境安全、安靜。7、 接到急診會診、檢驗結果危急值等電話通知時，或患者病情突然變化等情況時，應立即通知醫生并登記。護理獎懲與績效考評制度1、 獎勵1. 護理部為弘揚先進，激勵全體護士共同進步，應定期對各級護理人員進行績效考核，對評選出各類先進單元及個人進行獎勵。2. 根據醫院護理質量考核標準進行通報表揚及獎勵。3. 根據護士的工作量、質量和患者滿意度等對護士進行綜合考評，考核結果與評優等相結合。4. 護理先進個人及先進集體的評定，科研、教學、夜班、優秀黨員（團員）等的評選獎勵，分別按醫院、護理部的評選標準及程序進行。2、 處罰1. 根據醫院護理質量考核標準，實行護理質量安全零缺陷目標管理，對護理質量不達標的科室或個人進行通報批評并處罰。2. 發生差錯事故，按醫療事故處理條例進行處理（國務院2002年4月4日）。3. 發生患者投訴，按患者投訴處理制度執行。4. 聘用期間違反合同約定，按合同規定處理。5. 值班期間違反值班管理制度時，視情節輕重，進行相應處罰。6. 情節較嚴重的依據醫院相關規定進行處罰或解聘。第二章 護理質量安全管理制度護理質量管理與持續改進制度一、 成立由分管護理工作的院長、護理部主任、護士長組成的護理質量安全管理委員會，負責制定質量管理工作計劃、質量管理目標及護理質量標準，對護理質量與安全實施全面控制與管理，定期組織會議，學習相關制度。二、 醫院實行目標管理制度，護理部每年根據國家、省級衛生計生委門最新規定制定全院護理質量目標，科室依據醫院目標結合科室情況制定切實可行的護理質量管理目標和護理工作計劃。三、 醫院實行二級護理質量監控，對各科室的護理質量予以督促和檢查，并提供指導和幫助：1. 一級質控：建立科室質控小組，質控小組按一級護理質控計劃和標準進行自我監控，每日檢查，每周1次講評，每月1次小結，對存在問題分析整改。2. 二級質控：護理部定期組織人員按照二級護理質控計劃進行檢查、分析匯總、提出改進意見，護士長會上反饋結果，跟蹤驗證，持續改進護理質量。3. 加強重點環節、重點部門、薄弱時間段的護理質量監控，相關要求參見節假日、午夜間查房制度和重點部門護理質量管理制度。4. 對需要相關職能部門、科室共同協助解決的護理質量、安全隱患問題，由護理部負責與相關科室溝通協調，科室根據存在問題和反饋意見進行改進，以達到持續改進的目的。5. 鼓勵主動上報護理不良事件，實行非懲罰制度。定期對護理不良事件進行評析，提出整改措施，確?；颊甙踩?. 應用激勵和制約機制進行管理，促進護理質量全面提高。各項護理質量檢查結果作為科室質量改進的參考，并作為護士長管理考核重點內容之一。重點部門質量管理制度一、 護理部對手術室、消毒供應中心（科）、介入中心/導管室、重癥醫學科（重癥監護室）、血液透析中心（室）、急診科、產房、新生兒科（室）等重點部門護理質量進行重點監控及管理。二、 管理基本要求：1. 布局合理，嚴格區分清潔、污染、半污染區域，環境整潔、安靜、舒適、安全。2. 基本設施設備齊全、適用，處于備用狀態。3. 規章制度健全、崗位職責明確，工作有序。4. 建立護理質量檢查考評制度，定期組織考評。5. 制定護理人員培訓和考核計劃，注重護理隊伍建設。6. 定期組織護理業務學習，開展護理查房，進行疑難病例討論。7. 建立護理差錯、事故登記報告制度，定期分析討論。8. 做好護理資料統計工作，進行動態分析與評價。3、 加強重點環節的管理，嚴格執行患者身份識別管理、查對、搶救、輸血管理、交接班、轉科等制度。4、 認真落實各重點部門的相關規章制度。5、 護理部對重點部門進行重點監督，定期對其護理質量和滿意率進行監控；定期進行專項檢查；對質控過程中發現的缺陷或不良事件進行原因分析，并跟蹤整改計劃落實情況。6、 各重點部門護理管理制度參見各相關章節。護理薄弱時間段查房制度1、 組織安排護理薄弱時間段是指午間、夜間、雙休日、節假日等時間段。1. 午間、夜間查房由各科護士長輪流擔任，每周不少于2次，每班2人，由護理部排班，排班時適當安排機動人員，節假日查房由護理部主任、副主任、科護士長、護理部助理員（干事）輪流擔任。2. 查房人員根據排班表分工，按規定查房日期、制定班次、制定科室進行檢查。3. 夜間查房時間共分為四個班次：19:3022:30 ，22:301:30， 1:304：30,4:307:30值班護士長當日夜班查房3小時以上者，次日下午補休半日，如逢節假日，補半天假。4. 值班護士長當日到護理部拿取查房記錄本，記錄完整后及時送回。5. 查房結果及存在問題應當面向科室護士反饋并及時記錄，由護理部匯總分析后在護士長會議上對檢查情況進行講評。2、 查房的內容1. 檢查護理人員的服務態度、工作作風（包括著裝）及護理工作完成情況，深入臨床，發現問題，指導工作。2. 重點檢查危重搶救患者、手術后患者及特殊檢查患者的護理質量，視需要盡可能予以協助。3. 檢查督促護理人員做到精力集中，堅守崗位，按工作程序完成各項 工作，認真執行各項規章制度和技術操作常規。4. 檢查陪人的管理情況，核實陪人數。5. 檢查急救器材、麻醉、精神藥品的管理，抽查醫囑的執行、簽名情況。6. 臨時安排的有關任務。3、 查房要求1. 按照午間、夜間查房內容，認真檢查，對存在的問題及時反饋并予以糾正。2. 各科護理人員要虛心聽取檢查護士長的指導，不得強調特殊原因而不及時改正。3. 查房人員應認真填寫查房記錄，字跡清楚、內容詳實，有簽名。4. 護士長因故不能參加夜間查房時，應事先向護理部請假，不得私自調換。危重患者搶救管理制度1、 患者病情危重，有可能危及生命時，由醫生根據患者病情及生活自理能力下達病危通知及護理級別醫囑，必要時設專人護理。2、 搶救工作由護士長、科主任與值班醫生一起負責現場組織與指揮，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。3、 護理人員熟悉搶救措施，掌握急救技能，備齊搶救物品，服從指揮，配合醫生準確完成各項工作。4、 搶救過程中執行口頭醫囑時，執行護士需復述一遍，與醫生核對無誤后方可執行。5、 搶救時，在醫生未到達之前，應根據病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等，并立即報告醫生。6、 搶救時應嚴密觀察病情，及時做好護理記錄，來不及記錄時，應在搶救結束后6小時內據實補記。7、 各班應嚴格執行危重患者的床旁交接制度，加強基礎護理，預防并發癥。8、 危重患者外出檢查或轉科時，應有醫生或護士護送，必要時攜帶搶救藥品和物品。9、 各種搶救藥品和器械、物品應處于完好備用狀態，搶救結束后，及時檢查、整理和補充。護理查房制度1、 護理查房包括行政、業務、教學查房。1. 護理行政查房：重點查病區管理、崗位責任制、規章制度執行，護理人員服務態度及護理工作計劃貫徹落實等情況。2. 護理業務查房：重點查基礎護理、專科護理工作及新業務、新技術開展情況，討論重癥護理或選擇有指導意義的病例，從患者的診斷、治療、護理效果及其相互間影響，進行分析、評價、總結經驗，找出差距，制定出新的護理計劃。3. 護理教學查房：針對新護士或實習學生進行，以臨床護理教學為目的。2、 護理部主任應定期查房，重點檢查護理質量，研究解決護理和護理管理中的有關問題。3、 科（總）護士長每月對分管科室重點進行護理質量檢查督導，指導護士長工作，遇到疑難及特殊護理問題及時組織護理查房，并將查房情況進行記錄，有特殊情況隨時記錄。4、 護士長每日查房不少于1次，檢查護理質量，改進護理工作，將查房情況進行記錄，有特殊情況隨時記錄。5、 護理節假日、午夜間查房詳見護理節假日、午夜間查房制度。6、 各科室每月組織護理查房（業務或教學查房）12次，護理部每季度組織1次全院性護理查房，并做好記錄。護理病例討論制度1、 護理病例討論以死亡病例、疑難病例（危重病例、罕見病例、護理中存在跨專業的病例）及開展新技術、新業務的病例、存在護患爭議的病例為主。2、 凡遇疑難病例，由護士長組織科內護理人員參加科主任主持的疑難病例討論會，以便掌握患者病情、診斷、治療和對護理工作的要求，盡早制定合理的護理方案。3、 護理病例討論形式1. 病例討論會由科（總）護士長主持，護士長、本科室護理人員參加，必要時請相關科室護理人員參加。2. 提出病例討論的科室必須事先做好準備，應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，以便做發言準備。3. 提出病例討論的科室護士長或主管護士負責介紹及解答有關病情、護理等方面的問題并提出分析意見。4. 與會者就該病例的護理方案是否合理、護理措施是否得當、護理病例書寫是否規范、新開展的護理技術操作有哪些經驗教訓進行討論，分析引發護患糾紛的原因、是否存在護理差錯、應借鑒的經驗教訓等。5. 會議結束，由主持者做總結，提出病例討論的科室做好相關記錄，及時整理并歸檔。4、 護理病例討論至少每季度1次。護理會診制度1、 凡確定在護理技術上有復雜疑難問題不能解決或涉及多學科護理問題時，應及時進行院內或院外會診。2、 申請會診的責任護士應掌握會診指征，明確會診目的，做好會診前準備，會診時應詳細介紹病情。3、 會診由責任護士提出，護士長決定（重大會診或院外會診由科（總）護士長決定），報告科（總）護士長，護理部協調通知會診科室按時進行會診。各種會診均應在規定時間內進行，突發事件隨請隨到。4、 會診人員到達時，要求會診科室應有護士長或高年資護士及責任護士等人員陪同，并詳細提供患者的病史，診斷、治療和護理資料等。會診的意見由會診人員或責任護士記錄到護理會診記錄單上，會診人必須親筆簽名認可。申請科室對會診人員提出的意見或建議記錄于護理記錄單上，護理會診記錄單由科室保存。5、 對于經多科室或院外會診的患者，由科（總）護士長綜合分析后提出處置意見，責任護士做好記錄，并保留會診相關資料。護理交接班制度1、 值班護士應認真履行職責，嚴格執行交接班制度。2、 交接班內容包括：1. 患者情況：科室患者總數、患者流動情況（出院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡以及新入院人數）、危重患者人數、搶救患者、大手術或特殊檢查處置的患者的病情變化，有行為異常、自殺傾向患者的病情及心理變化等。2. 高危事件危險因素的分析及警告：壓瘡、導管滑脫、跌倒、走失等。3. 醫囑執行情況：各種檢查（標本采集）處置完成情況，護理記錄完成情況。4. 物品：貴重、毒、麻醉、精神藥品、搶救藥品，器械、儀器的數量、性能。5. 環境：安全、清潔、整齊、安靜，符合各項工作要求。3、 每周安排12次醫護共同交班，由科主任主持，護理晨會由護士長主持。4、 每班必須按時交接班，接班者應提前到科，著裝整齊，符合要求后上崗，閱讀護理記錄，交接物品。5、 交班者交班前應檢查患者的處理是否妥當，各班醫囑執行情況和護理記錄完成情況，巡視病房，觀察患者情況，整理辦公區，并為下一班備齊必要的物品。有以下情況者不得交班：1. 本班任務沒有完成不交接。2. 辦公室、治療室及病區環境不整潔不交接。3. 用過物品處置不當不交接。4. 物品及急救藥品器材不齊不交接。5. 重患者護理不周不交接。6. 工作人員衣著不整齊不交接。6、 危重患者實行床旁交接班，要求認真做好“四看、五查、一巡視”。1. “四看”：看醫囑本（醫囑轉抄本），看病室交班報告本，看體溫本，看各項護理記錄。2. “五查”：查新入院患者的初步處理是否完善，病情有特殊變化者是否已得到及時處理；查手術患者術前準備是否完善，各種需要帶去手術室的用物是否備齊；查危、重、臥床患者是否按時翻身，床鋪是否平整、無碎屑，皮膚有無壓瘡；查大、小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣被是否清潔干燥；查大手術后患者創口有無滲血，敷料是否妥帖，是否排氣排尿，各種引流管是否通暢在位，各項處置是否妥善、及時、安全。3. “一巡視”：對危重大手術后及病情有特殊變化的患者，交接班人員應共同巡視，進行床旁交接。同時，接班者還需了解全科室患者的在位情況和去向，注意病區環境安全等。7、 凡在交接班過程中發現的問題由交班護士負責解決，接班后發現的問題由接班護士負責。若經常出現同類問題，護士長應調研在工作流程中是否存在不合理情況，并提出解決方案。8、 遇有搶救患者等特殊情況時，交班者應主動參加工作，不得離崗。9、 護士長應參加交接班工作，檢查護士工作落實情況，發現問題及時糾正。對長期拖班現象應進行分析，必要時補充人力，調整工作流程，保證護士按時上下班。醫囑執行制度1、 醫囑必須由醫院具有執業醫生資格醫生下達，凡用于患者的各類藥品和各項檢查、操作項目均應下達醫囑，并記入“醫囑記錄單”。2、 醫囑要按時下達，層次分明，內容清楚，轉抄和整理醫囑必須準確，不得涂改，如更改或撤銷時，應用紅墨水寫“作廢”字樣。下達、執行和取消醫囑必須簽名，并注明時間。3、 一般情況下，護士不執行醫生口頭醫囑，急救時除外。醫生下達口頭醫囑后，護士應復述一遍，醫生核對準確無誤后方可執行，搶救結束后由醫生及時補記醫囑。4、 醫囑應每班查對，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對12次。醫囑經轉抄、整理后須經另一人查對，如發現錯誤，應立即報告醫生更正。5、 按時執行醫囑，內服藥按時按次送給，視患者服下后離開。6、 手術患者或產婦分娩后要停止術前或產前醫囑，重新下達術后或產后醫囑。7、 凡需下一班護士執行的臨時醫囑，需嚴格交接。8、 如遇緊急情況，為搶救垂危患者生命，護士可采取必要的緊急救護措施。9、 對長期住院的患者，每月應整理醫囑至少1次。護理分級管理制度1、 護理分級是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和（或）生活自理能力進行評定而確定的護理級別，共分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。臨床護士應實施與病情相適應的護理服務，保障患者安全，提高護理質量。2、 護理分級方法1. 患者入院后應根據患者病情嚴重程度確定病情等級。2. 采用Barthel指數評定量表，對日常生活活動進行評定，根據患者Barthel指數總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級。（見附表1、2）3. 依據病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。4. 臨床醫護人員應根據患者的病情和自理能力的變化動態調整患者護理分級。3、 特級護理及一、二、三級護理應分別設有相應標識。4、 臨床護士應根據患者的護理分級和醫生制定的診療計劃，為患者提供護理服務。5、 應根據患者護理分級安排具備相應能力的護士。6、 各級護理服務內容參見衛生部2010年頒發的住院患者基礎護理服務項目（試行）執行。（1） 特級護理1. 分級依據：符合以下情況之一，可確定為特級護理。（1） 維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者。（2） 病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者。（3） 各種復雜或大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。2. 護理要求：（1） 嚴格觀察患者病情變化，監測生命體征。（2） 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。（3） 根據醫囑，正確測量出入量。（4） 根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。（5） 保持患者的舒適和功能體位。（6） 實施床旁交接班。3. 住院患者基礎護理服務項目項目項目內涵備注（一）晨間護理1.整理床單位1次/日2.面部清潔和梳頭3.口腔護理（二）晚間護理1.整理床單位1次/日2.面部清潔3.口腔護理4.會陰護理5.足部清潔（三）對非禁食患者協助進食/水（四）臥位護理1.協助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時2.協助床上移動必要時3.壓瘡預防及護理（五）排泄護理1.失禁護理需要時2.床上使用便器需要時3.留置尿管護理2次/日（六）床上溫水擦浴必要時（七）其他護理1.協助更衣需要時2.床上洗頭1次/日3.指/趾甲護理需要時（八）患者安全管理（2） 一級護理 1. 分級依據：符合以下情況之一，可確定為一級護理。（1） 病情趨向穩定的重癥患者。（2） 病情不穩定或隨時可能發生變化的患者。（3） 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。（4） 自理能力重度依賴的患者。2. 護理要求：（1） 每一小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2） 根據患者病情，測量生命體征。（3） 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。（4） 根據患者病情，正確實施護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。（5） 提供護理相關的健康指導。3. 住院患者基礎護理服務項目項目項目內涵備注（一）晨間護理1.整理床單位1次/日協助2.面部清潔和梳頭3.口腔護理（二）晚間護理1.整理床單位1次/日2.面部清潔3.口腔護理4.會陰護理5.足部清潔（三）對非禁食患者協助進食/水（四）臥位護理1.協助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時2.協助床上移動必要時3.壓瘡預防及護理（五）排泄護理1.失禁護理需要時2.床上使用便器需要時3.留置尿管護理2次/日（六）床上溫水擦浴1次/2-3日（七）其他護理1.協助更衣需要時2.床上洗頭1次/日3.指/趾甲護理需要時（八）患者安全管理（3） 二級護理1. 分級依據：符合以下情況之一，可確定為二級護理。（1） 病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者。（2） 病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。（3） 病情穩定或處于康復期，且自理能力重度依賴的患者。2. 護理要求：（1） 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2） 根據患者病情，測量生命體征。（3） 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。（4） 根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。（5） 提供護理相關的健康指導。3. 住院患者基礎護理服務項目A.患者生活部分自理項目項目內涵備注（一）晨間護理1.整理床單位1次/日2.協助面部清潔和梳頭（二）晚間護理1.協助面清潔1次/日2.協助會陰護理3.協助足部清潔（三）對非禁食患者協助進食/水（四）臥位護理1.協助患者翻身及有效咳嗽2.協助床上移動1次/2小時3.壓瘡預防及護理必要時（五）排泄護理1.失禁護理需要時2.協助床上使用便器需要時3.留置尿管護理2次/日（六）協助沐浴或擦浴1次/2-3日（七）其他護理1.協助護理需要時協助2.協助洗頭3.協助指/趾甲護理B.患者生活完全自理項目項目內涵備注（一）整理床單位1次/日（二）患者安全管理（4） 三級護理1.分級依據： 病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。2. 護理要求：（1） 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2） 根據患者病情，測量生命體征。（3） 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。（4） 提供護理相關的健康指導。3. 住院患者基礎護理服務項目項目項目內涵備注（一）整理床單位1次/日（二）患者安全管理附：1、 自理能力分級自理能力分級：對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10各項目進行評定，將各項得分相加即為總分，根據總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級。表1自理能力分級自理能力等級等級劃分標準需要找護程度重度依賴總分40分全部需要他人照護中度依賴總分4160分大部分需他人照護輕度依賴總分6199分少部分需他人照護無需依賴總分100分無需他人照護2、 Barthel指數評定量表 1. Barthel指數評定量表表2 Barthel指數評定量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食10502洗澡503修飾504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如廁10508床椅轉移1510509平地行走15105010上下樓梯1050 Barthel指數總分：_分注：根據患者的實際情況，在每個項目對應的得分上劃“”。1. Barthel指數評定細則（1） 進食：用適當的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。 10分：可獨立進食 5分：需部分幫助 0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。（2） 洗澡 5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。 0分：在洗澡過程中需他人幫助。（3） 修飾 包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。 5分：可自己獨立完成。 0分：需他人幫助。（4）穿衣 包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。 10分：可獨立完成。 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人。（4） 控制大便 10分：可控制大便 5分：偶爾失控，或需要他人提示。 0分：完全失控。（5） 控制小便 10分：可控制小便。 5分：偶爾失控，或需他人提示。 0分：完全失控，或留置導尿管。（6） 如廁 包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。 10分：可獨立完成。 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人。（7） 床椅轉移 15分：可獨立完成。 10分：需部分幫助。 5分：需極大幫助。 0分：完全依賴他人。（9）平地行走 15分：可獨立在平地上行走45m。 10分：需部分幫助。 5分：需極大幫助。 0分：完全依賴他人。（8） 上下樓梯 10分：可獨立上下樓梯。 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人。患者飲食管理制度1、 由醫生根據病情為患者下達所需飲食醫囑，告知患者按飲食要求執行。2、 開飯前協助臥床患者入廁、洗手，擺放舒適臥位。3、 開飯時護士應加強巡視，觀察患者是否按飲食醫囑進餐，對禁止食用或限制食用的食品勸阻患者不要食用。4、 要求患者訂營養飲食，有特殊情況，家屬送飯時，需經護士檢查同意后方可食用。5、 醫生下達禁食醫囑后，護士應在患者床頭（尾）設醒目標記，并告知患者禁食的目的、意義及開始時間，禁食期間加強口腔護理。禁食結束，責任護士應通知患者按醫囑進食。護士工作站管理制度1、 各類人員職責1. 護士負責護士工作站操作規范及質量標準督導；負責護士工作站系統的運行、日常維護、維修聯絡與保養、安全維護及防病毒工作；護士長負責本科室護士使用計算機的培訓和指導。2. 各班次護士負責護士工作站及設備的安全維護及正常運行，防止各種人為破壞及計算機“病