腰椎間盤突出癥的康復(fù)治療 康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師李軍義 西安市紅十字會醫(yī)院 一 概述 腰椎間盤突出一癥 又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥 或腰椎間盤核突出癥 它是纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫脊神經(jīng)根而致腰腿痛的一種常見病 20歲以后易發(fā)此癥 那么是什么原因呢 根據(jù)人體脊柱及椎間盤生理解剖特點 從根本上分析一下該癥的發(fā)病原因及機(jī)理 首先在脊柱方面 其一 人不同于其它動物 軀干完全直立 因此頭 軀干和上肢的重量 以及他們在生活與勞動中的各種姿勢 工作和負(fù)荷所發(fā)生的應(yīng)力 都將通過脊柱 集中于腰骶部 然后傳遞到骨盆和下肢 故下腰部容易發(fā)生急 慢性損傷 最早發(fā)生退行性病變 其二 脊柱的生理曲度為頸 腰前凸 而胸骶后凸 按力學(xué)原理 兩個相反方向曲度的交接處最為虛弱 兩個不同活動度的交接處最易斷裂 故枕頸 頸胸 胸腰和腰骶部最易發(fā)生急慢性損傷 其次 從椎間盤的結(jié)構(gòu)分析 脊柱是由不同椎骨組成的 而相鄰二椎間借椎間盤牢固相連 椎間盤以脊柱胸段中部最薄 由此向上向下逐漸增厚 而以腰部者最厚 椎間盤則由內(nèi) 外兩部分構(gòu)成 外部為纖維環(huán) 堅韌而有彈性 內(nèi)部為髓核 為富有彈性的膠狀物質(zhì) 椎間盤與椎體靠軟骨板相連 由于髓核內(nèi)的水份具有不可壓縮的特性而纖維環(huán)有韌性與彈性 故髓核具有軸承和液壓作用 但也容易受壓而變形 正因以上這些人體自身特點加上年齡的增長 骨關(guān)節(jié)間的營養(yǎng)逐漸減少 從而發(fā)生退行性病變 纖維環(huán)變脆 在此基礎(chǔ)上如果有長期強(qiáng)迫體位 負(fù)重及急性腰部外傷 就會造成椎間盤的纖維環(huán)破裂 髓核突出 壓迫脊神經(jīng)根引起相應(yīng)的癥狀 二 臨床表現(xiàn) 腰椎間盤突出發(fā)病可急可緩 主要癥狀是腰腿痛 前彎及咳時加重 并有肌力及感覺的變化 體征主要有 腰前彎受限 腰椎側(cè)突 錐旁和坐骨神經(jīng)走向壓痛 直腿抬高試驗陽性 伸踇長肌力弱 小腿外側(cè)及足部感覺減退 L5表現(xiàn)在小腿及足內(nèi)側(cè) S1在外踝部及足外側(cè) 腱反射減弱 S1表現(xiàn)在跟反射 L4膝反射 壓迫馬尾神經(jīng)時 出現(xiàn)肛門括約肌功能障礙 鞍區(qū)感覺改變 X線拍片可除外骨質(zhì)病變 有參考價值 CT及磁共振檢查對診斷及定位具有重要意義 該癥按髓核突出方向的不同 出現(xiàn)不同的情況 可分為 1 后突型 臨床癥狀明顯 2 前突型 一般無明顯的臨床癥狀 3 椎體內(nèi)變型 除局部癥狀外無神經(jīng)根壓迫癥狀 椎間盤位于脊柱中任何兩個椎體之間 它們像似避震氣般用以讓任何兩個椎體之間作有限的活動 椎間盤分兩個部份 一層堅硬的外圍及柔軟的中央 當(dāng)外層被撕裂或扯斷時會讓中間的軟物質(zhì)流入神經(jīng)管腔 造成此節(jié)神經(jīng)髓及神經(jīng)根的刺激及壓迫 這就所謂的破裂的椎間盤突出癥 椎間盤突出癥可發(fā)生在脊柱的任何一節(jié) 但較常發(fā)生在腰椎 下背部 區(qū)域 另一個常發(fā)生的區(qū)域是頸椎 脖子 區(qū)域 后為胸椎區(qū)域 中背部 三 鑒別診斷 1 腰椎小關(guān)節(jié)紊亂相鄰椎體的上 下關(guān)節(jié)突構(gòu)成的關(guān)節(jié)為滑膜關(guān)節(jié) 有神經(jīng)分布 當(dāng)上 下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時 急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛 慢性病例可產(chǎn)生關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 出現(xiàn)腰痛 此種疼痛多發(fā)生棘突旁1 5CM處 可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛 但一般不超過膝關(guān)節(jié) 且不伴有感覺 肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征 局部封閉治療有助于鑒別治療 2 腰椎管狹窄癥以間歇性跛行為主要癥狀 患者自述步行一段距離后 下肢酸困 麻木 無力 必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走 騎自行車可無癥狀 患者主述多而體征少 也是重要特點 嚴(yán)重者也可出現(xiàn)大小便失禁 椎管造影 CT及MRI檢查有助于鑒別 3 腰椎結(jié)核多伴有結(jié)核病的全身反應(yīng) 腰痛較劇 當(dāng)病變刺激或壓迫神經(jīng)時可下肢放射痛 X線片線上可見椎體 椎間隙破壞征象 CT掃描及MRI檢查有助于進(jìn)一步確診 4 椎體轉(zhuǎn)移瘤腰部疼痛劇烈 夜間重 患者體質(zhì)衰弱 可查到原發(fā)腫瘤 X線片可見椎體骨質(zhì)破壞 但較少累及椎間盤 CT MRI檢查以及腫瘤相關(guān)檢查有助于鑒別 5 脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤為慢性進(jìn)行性疾病 無間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象 常有大 小便功能障礙 腰穿檢查腦髓脊液蛋白增高 奎肯氏實驗顯示椎管梗阻 MRI檢查有助于確診 6 梨狀肌綜合癥由于臀部外傷 慢性勞損及長期經(jīng)受寒冷與潮濕刺激 引起臀深部組織肌筋膜炎 使梨狀肌肥厚 攣縮 與周圍瘢痕粘連 造成經(jīng)梨狀肌穿出的坐骨神經(jīng)出現(xiàn)卡壓癥狀 表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛 疼痛多局限于臀部及腿部 壓痛點在坐骨神經(jīng)出口處 而非腰錐棘突等部位 另外CT及MRI檢查排除腰椎間盤突出 四 康復(fù)評定 1 癥狀種類及嚴(yán)重程度2 體征包括壓疼 放射疼 直腿抬高試驗的角度 腰椎屈度的改變 踝反射 踝背伸以及拇趾背伸肌力減弱以及感覺障礙的存在及其嚴(yán)重程度 3 腰椎活動度的測定彎腰后仰 左右旋轉(zhuǎn)的角度等4 行走能力測定行走速度 距離 步態(tài)等5 日常生活活動能力評定 五 康復(fù)治療 進(jìn)行康復(fù)治療之前必須明確診斷和定位 同時做出相應(yīng)的功能評估 然后根據(jù)腰椎間盤突出的不同病期階段和病型 擬定合理的康復(fù)治療方法和程序 康復(fù)治療對本癥的治療作用 通過臨床觀察和研究證實 有使突出的椎間盤組織回復(fù)或部分回復(fù)到生理解剖位置 消除對神經(jīng)根的壓迫 從而消除或緩解癥狀 康復(fù)治療還可松解粘連和攣縮 存進(jìn)血液循環(huán) 消減血液中的致痛物質(zhì) 促進(jìn)炎癥的吸收 促進(jìn)創(chuàng)傷的修復(fù) 防止肌肉萎縮 增強(qiáng)腰背肌力 增進(jìn)脊柱穩(wěn)定性 回復(fù)功能從而達(dá)到全面康復(fù)的目的 急性期神經(jīng)的刺激癥狀明顯 疼痛劇烈 行動困難 治療原則是絕對臥硬板床休息 服用非激素類消炎止痛藥 如芬必得 西樂寶 塞來西布膠囊 等 也可用強(qiáng)的松龍 加利多卡因做骶管內(nèi)或硬膜外注射 癥狀嚴(yán)重者也可用脫水劑加活血化瘀藥物治療 物理康復(fù)治療 目的是止痛 緩解肌肉痙攣 促進(jìn)炎癥滲出的吸收 防止粘連 加速破損的纖維環(huán)修復(fù) 腰椎牽引超短波推拿手法腰椎牽引干擾電中藥熏蒸腰椎牽引內(nèi)生場中頻脈沖經(jīng)以上物理康復(fù)治療效果不明顯者或病情加重者 屬于手術(shù)指征者 中央型椎間盤突出椎管狹窄癥 進(jìn)行手術(shù)治療 手術(shù)治療的方法微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間盤摘除 射頻消融 激光椎間盤氣化 減壓髓核溶解傳統(tǒng)手術(shù)式單純椎間盤髓核摘除 神經(jīng)根減壓 對合并腰椎失穩(wěn) 腰椎重度滑脫者行植骨融合內(nèi)固定術(shù)人工椎間盤置換術(shù)術(shù)后一天可進(jìn)行康復(fù)治療 對手術(shù)部位進(jìn)行紅外線照射治療 每日一次 每次20 30分鐘 拆線后進(jìn)行局部音頻治療 每日一次 每次20分鐘 不要盲目選擇手術(shù) 因疾病的位置特殊 手術(shù)的危險性大 國內(nèi)報導(dǎo)因手術(shù)造成危險及后遺癥者有一定比例 大多數(shù)區(qū)級 縣級醫(yī)院為了考慮經(jīng)濟(jì)效益而放寬了手術(shù)的適應(yīng)癥 增加患者的住院率及床位的周轉(zhuǎn)率 嚴(yán)格意義來講 手術(shù)的絕對適應(yīng)癥是 在正規(guī)保守治療6 8周無效 巨大椎間盤脫出或游離 馬尾神經(jīng)受損明顯 大小便功能失禁者 這種情況只占椎間盤突出 椎管狹窄患者的5 10 大多數(shù)患者經(jīng)保守治療后控制病情并達(dá)到臨床康復(fù) 保守治療中 牽引 重手法按摩 推拿復(fù)位為椎管狹窄的禁忌癥 很多專科診所大夫?qū)I(yè)素質(zhì)缺乏 治療后引起患者癥狀加重 甚至造成危險 一旦椎間盤突出合并椎管狹窄 禁止?fàn)恳?包括電腦三維牽引復(fù)位 重手法推拿 腰椎滑脫的治療 一度滑脫大部分沒有必要手術(shù)治療 只有二度以上滑脫壓迫癥狀明顯保守治療無效者才可考慮手術(shù)治療 六 椎間盤突出癥術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 1 日常生活護(hù)理1 1臥床休息應(yīng)臥薄墊硬板床 下地活動時應(yīng)佩帶腰圍 避免彎腰拾物動作 保持室內(nèi)溫濕度適宜 室溫18 20 為宜 濕度以50 60 為宜 1 2飲食護(hù)理飲食宜清淡 多飲水 宜多食含纖維素豐富的蔬菜和水果 少食或不食辛辣刺激食物 忌食生冷油膩食物 禁食易引起腹脹的食物 預(yù)防便秘 2 心理護(hù)理對手術(shù)后或保守治療的腰椎間盤突出癥患者 因存在較重的心理負(fù)擔(dān) 情緒緊張 擔(dān)心手術(shù)后恢復(fù)不好 對康復(fù)治療信心不足 因此 我們主動關(guān)心體貼病人 向患者介紹康復(fù)治療的目的和方法 介紹經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)良好的病例 使患者以積極的態(tài)度和行為配合康復(fù)治療 提高患者訓(xùn)練的信心 3 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)腰椎間盤突出癥患者由于神經(jīng)根受壓 粘連等病變 導(dǎo)致下肢及腰背肌肌力減退 因此我們根據(jù)徒手肌力檢查法 manualmuscletest MMT 評價患者腰背肌及雙下肢肌力 根據(jù)病人肌力評價情況制定訓(xùn)練計劃 并指導(dǎo)病人具體訓(xùn)練 3 1腰背肌鍛煉方法挺胸仰臥位 雙肘支撐床面 抬起胸部和肩部 半橋仰臥位 雙腿屈曲 抬起臀部同時挺胸挺腰 猶如 半橋 俯臥撐俯臥位 用雙手支撐床面 先將頭抬起 然后上身和頭部抬起 并使頭抬起后伸 飛燕俯臥位 雙手和上臂后伸 軀干和下肢都同時用力后伸 兩膝伸直 使之成為反弓狀 3 2下肢肌力鍛煉法髂腰肌鍛煉法平臥位 做直腿抬高 初次由30 開始 臀中肌鍛煉法平臥位 做髖關(guān)節(jié)外展動作 脛前肌鍛煉法平臥位 做踝關(guān)節(jié)背屈動作 股四頭肌鍛煉法端坐位 做踢腿動作 將膝關(guān)節(jié)伸展 股二頭肌 臀大肌鍛煉法俯臥位 髖關(guān)節(jié)后伸 保持膝關(guān)節(jié)伸展位 3 3注意事項功能鍛煉應(yīng)根據(jù)肌力評定情況決定 肌力0 1級應(yīng)采取被動運(yùn)動 肌力2級應(yīng)采用輔助主動運(yùn)動 肌力3級應(yīng)采用抗肢體重力主動運(yùn)動 肌力4 5級應(yīng)采用抗阻力運(yùn)動 功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn) 每組動作做20個左右 1 2次 d 45min 次 應(yīng)科學(xué)及時地增減阻力和輔助量 定期評價患者肌力恢復(fù)情況并根據(jù)肌力調(diào)整鍛煉方法 運(yùn)動強(qiáng)度以翌日不留疼痛和疲勞感為宜 4 出院指導(dǎo)4 1鍛煉方法軀干后伸訓(xùn)練患者俯臥位 令患者將上肢及肩離開床面 將腰椎挺起 使胸廓下部離開臺面 下肢伸展 雙側(cè)膝關(guān)節(jié)伸展 離開床面 10 20個 次 搭橋訓(xùn)練患者仰臥 雙側(cè)下肢屈髖 屈膝 雙足全腳掌著床 令患者抬起臀部 動作宜緩慢 臀部盡量抬高 使髖關(guān)節(jié)充分伸展 膝關(guān)節(jié)屈曲 腰椎伸張運(yùn)動患者仰臥位 雙側(cè)髖關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié)屈曲向胸部靠攏 骨盆旋轉(zhuǎn)的同時 腰椎進(jìn)行伸張運(yùn)動 4 2日常生活指導(dǎo)出院后做到3個月內(nèi)不負(fù)重 不彎腰 并佩帶腰圍 起床后 工作前適當(dāng)活動腰部 以增加腰肌的協(xié)調(diào)性和脊柱關(guān)節(jié)的靈活性 搬重物時 物體要靠近身體 取下蹲屈膝姿勢 不能參加過重勞動 防止腰部再次受傷 加強(qiáng)腰背肌的功能鍛煉 以加強(qiáng)脊柱的外源性穩(wěn)定 同時應(yīng)正確使用腰圍 即每天間斷佩帶腰圍 睡覺 吃飯時取下腰圍 出院后仍應(yīng)臥硬板床 3個月內(nèi)盡可能多臥床 出院后不要到人擁擠的地方或乘坐公共汽車 以免碰撞 摔傷 扭傷 注意腰部及下肢的保暖 防寒 防潮 腰椎間盤突出癥在我國 患病率為11 5 居骨科就診患者的首位 本病雖不致命 但常