下面那些選項，加粗選擇也行，加橫線也行，反正能讓人看懂就行。可多選問得不全面的，可以在后面加上自己的描述。中醫十問順序：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辯，九問舊病十問因，再將診療經過參。1、 基本情況（用黑色字體填寫）姓名： 性別 出生年月（年齡） 職業（大概就行，例如是否腦力勞動，體力勞動，還是通宵夜班？） 出生地 現居住地 婚否 二、基本體質（可填可不填，太瘦的人和太胖的人填一下）身高：_厘米。體重_公斤。一分鐘心跳_ _次。 血壓：低壓_高壓_（沒準數的不寫）A、現在的最痛苦、最明顯的主要癥狀是什么？有無其它伴隨證狀？B、最初是如何引起的？ 患病多長時間了？C、以前得過什么病？做過那些治療？有無住院史、家族史、手術史？ 三、詳細問診病情（一）寒熱情況（一）、1怕冷嗎？惡寒：雖近火、加衣被不能緩其寒。2畏寒：近火、加衣被可緩其寒。3夏天特別怕冷。4冬天特別怕冷。（2） 冬季睡時雙足不暖（睡前需熱水泡腳后可慢 慢轉暖）。6冬季睡時整夜雙足不暖（需厚被或電熱器）。 夏季手腳涼？2、發熱：1體溫升高。2體溫不高自覺熱感。3午后或入夜自覺熱感。4發熱下午為甚。5五心煩熱。6夏天特別怕熱。7夏天不怕熱。8寒熱往來。9高熱不退。10低熱持續。（二）汗出情況 1平時宜汗出，活動后尤甚。2平時不出汗。3睡時汗出。4醒后汗出。 5但頭汗出。6手足心汗出。7半身汗出（三）頭部情況1 有痘。2頭暈（怎么暈，是感覺很空的暈，還是天旋地轉的暈）。3頭痛（那個部位？）。4耳鳴（什么時間段）。5口腔潰瘍。6牙痛。（四）便況 大便：1便稀。2便干。3肛周便痛。4多日未便。5一日多便。6便無形。7多屁。8大便排解粘膩、不爽、下墜。9大便時肛門灼熱。小便：1小便清淡。2小便色黃。3小便不暢。4喝完水后很快就想小便。5小便淋漓不盡，剛解完不久又想再解。6無夜起小便。7夜起小便一次。8夜起小便二次。9夜起小便二次以上。10小便時澀痛或余瀝不盡。（五）疼痛情況1、 疼痛的性質：1脹痛。2刺痛。3冷痛。4灼痛。5隱痛。6絞痛。7重痛。8 空痛。9酸痛。10固定痛。11走竄痛。2、疼痛的部位（可自己描述）：1頭頂。2頭左側。3頭右側。4前額部。5頭后部。6胸骨后痛。7左肋痛。8有肋痛。9雙肋痛。10上腹部（左、中、右）。11下腹部（左、中、右）。12腰（左、中、右、雙）13四肢關節（注明哪一個）。14渾身痛（六）痰況1無痰2痰白3痰黃4痰多5痰不易吐出6痰血（七）皮膚情況1干枯2有瘡疹3正常4浮腫5包塊6瘀班（八）腹部情況1腹痛（按著會舒服一點，還是按著會很痛？）2腹脹（飯后腹脹？還是飲水后腹脹？還是平時腹脹？）3兩肋是否脹滿？（九）面色1正常2萎黃3白黃4赤紅5發青6發黑7晦暗（十）飲食、口味情況1、飲食： 1食欲一般2食欲不振 3食欲較好 4食欲旺盛 5喜清稀飲食 6喜干躁飲食 7飲食喜甜8飲食喜咸 9飲食喜酸 10飲食喜辣 11飲食喜溫熱 12飲食喜冷、涼2、口味：1口淡乏味 2口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦） 3口甜 4口咸3、口渴：1口渴飲水較多、2口渴但不欲飲水、3口渴飲水多而不解渴、4口渴飲5水多反而更渴、6口渴喜冷飲、7口渴喜熱飲。4、口感：1口粘膩、2口干、3偶而咽喉干躁、4咽喉干躁明顯、5夜半時咽干。（十一）睡眠 晨醒后：1精力充沛。2早晨醒后意猶未盡還想多躺一會兒嗜睡：1困倦易睡。2朦朧不清醒。3飯后神疲困倦易睡。 （十二）勞逸、情志情況：1、勞逸：1身體消瘦。2身體肥胖。3容易疲勞。4困倦乏力。 5 腰膝酸軟。6動則氣喘（上樓或跑步時）。7平時不愛活動。8喜歡坐著或躺著。2、情志：1自制力強，遇事理智、冷靜。2自制力差，遇事沖動、易怒。3性格外向，樂觀開朗。4性格內向，抑郁、多愁善感。5愛嘆息則舒。（十三）月經、帶下情況：1、月經：1月經時間每月準時而至。2月經時間提前（7天以上）。3月經時間推后（7天以上）。4月經先后不定。5月經量正常。6月經量偏少。7月經量偏多。8月經淋漓不盡，斷斷續續。9月經顏色淡紅。10月經顏色鮮紅。11月經顏色污黯。12月經顏色呈黑色。13月經有紫黑色塊狀物。14月經前3-5天胸肋脹痛。15 月經前3-5天小腹脹痛。2、帶下：1帶下色白、量多、質清稀、無臭味。2帶下色黃、量多、質粘稠、味臭穢。3帶下色紅粘稠或紅白相間、微有臭味。（十四）男科1.陽痿2.早泄3常常SY 4.陰囊潮濕（十五）舌診情況（舌頭照相發過來）（十六）發病規律情況：1、病情無規律2、規律情況：1病情冬季加重。2病情冬季減輕。3病情夏季加重。4病情夏季減輕。5病情下午加重。6病情夜晚加重。7病情遇熱加重。8病情熱冷加重。9病情活動后加重。10病情活動后減輕。11病情休息后加重。12病情休息后減輕。13病情飲酒后加重。14病情飲酒后減輕。15病情與情緒有明顯關系。16其他規律情況自行寫明。（十七）面色1正常2萎黃3白黃4赤紅5發青6發黑7晦暗睡眠狀況：1難以入睡？2睡眠淺？3易醒？4經常幾點醒來？是每天都那個時間段醒來嗎？醒來后能睡著嗎？手診：手掌顏色和正常人是否不同，如果不同，什么顏色（紅還是黃？），具體描述一下，最好牌照。記得照一張舌照發過來。（自然光線下，控制色差，清