一 缺血性腦卒中（腦梗塞）護理常規相關知識缺血性腦卒中即腦梗死，是指各種原因所致的腦部血液供應障礙，導致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現相應神經功能缺損。腦梗死是腦血管疾病（CVD）的最常見類型，通常分腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。護理問題/關鍵點1軀體移動障礙2吞咽困難3交流障礙4顱內壓增高5.腦疝6抑郁7肺部感染8消化道出血9尿路感染10.壓瘡11下肢深靜脈血栓形成12外傷墜床13氣切護理14經鼻胃管/胃腸造瘺管飼護理15教育需求即刻評估早期識別腦卒中（FAST）1 檢查面部（Face）：讓患者笑或者露出牙齒，觀察有無面部肌肉減弱，出現一側面癱，或者笑臉不對稱2 檢查肢體（Arm）：讓患者將雙手抬起，觀察有無一側肢體麻木，無力，行走困難3 檢查說話（Speech）：讓患者說話或重復一句話，注意有無口齒不清，言語困難或不能理解4 起病時間（time）：詢問有無意識模糊或意識障礙，以及突發無法解釋的頭痛，了解癥狀、體征最早出現的時間即刻處理1 根據上述臨床表現，考慮患者為新發腦卒中。立即匯報醫生。2 吸氧測生命體征，脈搏氧飽和度。3 開通靜脈（健側肘正中留置18#-20#靜脈留置針）。4 根據醫囑抽血查PT、APTT，聯系做頭顱CT。5 暫時禁食，床頭抬高30。6 如CT提示為急性缺血性卒中，患者年齡在18-75歲，腦功能損害的體征持續，發病4-5小時內，可考慮靜脈溶栓治療。發病4.56小時的患者可考慮行動脈溶栓，后循環梗塞伴意識障礙者時間可延至12小時內。7 rtPA（重組組織型纖溶酶原激活劑）靜脈溶栓治療護理：raPA劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg），先靜脈推注10%（1min），其余劑量連續靜滴，60min滴完。治療中按醫囑進行神經功能評估，血壓監測。24小時內不用抗凝、抗血小板藥，避免放置鼻胃管、導尿管或動脈內測壓導管。患者出現嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物，報告醫生，緊急進行頭顱CT檢查，排除腦出血。8 動脈溶栓治療護理：常規腦血管介入檢查及治療術前準備（苯巴比妥針0.lg，阿托品針0.5mg），會陰部備皮及留置導尿等。術后觀察生命體征、神志、瞳孔、言語、運動及穿刺局部情況。患者出現頭痛、惡心、嘔吐、出汗、視物模糊、言語障礙、肢體肌力下降、穿刺局部出血、血腫等臨床表現，須報告醫生，以及時發現腦水腫、腦出血、腦梗死、腦血管痙攣、穿刺點出血等常見并發癥。初始評估1 生理狀態1.1 生命體征、心律、呼吸形態、脈搏氧飽和度、呼吸音。測血壓時須測雙上肢血壓，左右相差20mmHg，報告醫生1.2 GCS、瞳孔大小及對光反應、肌力、肌張力、言語功能、視覺、頭痛情況1.3 腹部體征1.4 大小便1.5 皮膚情況1.6 指測血糖水平2 進食、營養狀況2.1 是否需要營養科會診2.2 能否自行進食，吞咽功能、胃納及飲食情況3 活動能力3.1 是否需要康復科會診3.2 有無跌倒/墜床的風險4 實驗室檢查，CT或MRI結果5 心理/社會狀態：家庭支持，經濟狀況，宗教信仰6 過去疾病、手術史，用藥情況7 出院計劃持續評估1 GCS、生命體征、瞳孔大小及對光反應、肌力及肌張力變化、言語功能2 注意有無意識障礙加深、頭痛、嘔吐等顱內壓升高的表現3 脈搏氧飽和度、面色、呼吸頻率、節律及呼吸音變化，及早發現肺部感染及呼吸衰竭4 有無心律失常，特別是致命性心律失常5 監測血壓。發病一周內，如血壓不超過220/l20mmHg，一般不作降壓處理6 血糖（空腹+三餐后2小時x3天），隨后根據醫囑監測血糖。血糖11.1mmol/l，需通知醫生7 注意有無面舌癱及視物障礙8 檢查咽反射，評估吞咽功能，了解飲水試驗結果9 有無精神、情感障礙10 大小便情況：有無大小便失禁、尿潴留、便秘11 了解輔助檢查結果：如胸片(CXR)、EKG、頭顱CT、CTA、MRl、MRA、DSA、經顱多普勒超聲檢查（TCD）、下肢深靜脈彩超、心臟彩超等報告及陽性意義；實驗室檢查：如血常規、出凝血常規、血生化、D二聚體(DDI)、血同型半胱氨酸、葉酸、VitB12、血液流變學等12 評估有無卒中高危因素：如高血壓(HNT)、糖尿病（DM）、高血脂、TTA反復發作、吸煙、飲酒史、心臟疾病、肥胖、久坐生活方式、已有的腦梗塞病史、高同型半胱氨酸血癥及代謝綜合征等13 注意有無肺部感染、壓瘡、尿路感染、深靜脈血栓、肺栓塞、顱內壓增高、癲癇、上消化道出血、抑郁等并發癥14 關注患者及家屬的心理狀況，對疾病的認識和學習的需要15 日常生活自理能力評估16 康復的介入及效果干預措施1 心理護理 對有抑郁的患者按醫囑予抗抑郁藥物。2 飲食2.1 吞咽功能正常患者給予低鹽低脂飲食，糖尿病患者予糖尿病飲食，戒煙酒。2.2 輕度吞咽困難患者，給予半流質糊狀飲食。2.3 中重度吞咽困難患者，予留置胃管，按醫囑鼻飼。2.4 一月后仍有吞咽困難，建議胃造瘺，管飼營養液。3 體位與活動3.1 急性期一周內臥床休息為主，每2小時翻身，CPF（有禁忌癥除外）。3.2 偏癱側肢體處于良肢位，抬高患肢，促進血液回流，防止腫脹（不建議在患肢輸液）。3.3 雙下肢盡量避免輸液，以免增加下肢深靜脈血栓形成的風險。3.4 指導患者及家屬進行有計劃的肢體功能鍛煉。4 基礎護理4.1 保持口腔、會陰清潔，必要時口腔、會陰護理每日2次。4.2 保持皮膚清潔、干燥、完整。4.3 留置導尿管護理。5 呼吸道護理5.1 不推薦常規吸氧，但有下列情況：如脈搏氧飽和度低于95%、意識障礙、呼吸困難、胸悶等，給予鼻導管吸氧，必要時改面罩吸氧。5.2 協助翻身、拍背（無禁忌時），鼓勵做有效的咳嗽咳痰。5.3 對年老體弱無力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后墜者，床邊備口咽通氣管及負壓吸引裝置，及時吸痰。必要時行氣管插管或氣管切開術，按氣管插管或氣管切開護理常規護理。6 保持大便通暢。7 安全護理：床欄拉起，家屬陪護，預防跌倒/墜床、拔管、燙傷等意外事件。8 根據醫囑監測血壓、血糖，按缺血性腦卒中臨床路徑要求，及時匯報處理。9 用藥注意事項：9.1 抗凝藥與抗血小板聚集藥的副作用：如消化道出血、皮下及皮膚出血、牙齦及鼻出血等。使用華法令時，注意藥物與食物的相互作用，根據醫囑監測PT，根據INR調整劑量（卒中治療指南建議INR維持在2-3，75歲以上1.6-2.5為宜）。9.2 抗凝藥皮下注射在腹部臍周5cm以外，注射時不排氣、不回抽回血，注射后多按壓。9.3 降纖藥物如巴曲酶注射液，用藥后可能有出血或止血延緩現象。用藥時間需1小時。治療前及治療期間，根據醫囑監測纖維蛋白原（FG），并注意臨床癥狀。9.4 阿司匹林在飯后半小時服用，減少胃腸道反應。9.5 甘露醇快速滴注，防止滲出，按醫囑記尿量或進出量，監測血電解質等。9.6 高同型半胱氨酸血癥患者使用葉酸、甲鈷銨、VB6治療。9.7 腦保護治療：銀杏達莫或銀杏葉提取物、吡拉西坦、依達拉奉、馬來酸桂哌齊特等，掌握各種藥物使用的要求、作用和副作用。銀杏達莫配置后6小時內用完。吡拉西坦如用于降顱壓，應于10分鐘內快速滴注。馬來酸桂哌齊特注射液須緩慢滴注，100ml/小時。9.8 胰島素：注射后關注患者進餐情況，密切注意低血糖反應。9.9 降脂藥如阿伐他汀鈣片：同時有穩定動脈粥樣斑塊作用。使用時需監測肝功能，注意胃腸道反應。教育1 戒煙酒，有規律生活，合理飲食：如低鹽、低脂、糖尿病飲食。2 防誤吸，見預防吸入性肺炎的護理常規。3 正確擺放良肢位，被動關節運動，主動運動，康復訓練要循序漸進、持之以恒。4 安全防范宣教：如防墜床/跌倒、各類管道管理、約束具的使用。5 常用藥物作用及副作用：如抗凝藥、降纖藥、抗血小板聚集藥、降壓藥、降糖藥、降脂藥等。按醫囑用藥，不要擅自停藥或改藥。6 定期門診復查：血壓、血糖、血脂、心臟功能及神經功能恢復情況，積極控制卒中危險因素，防止卒中再發。7 出現頭昏、頭痛、視物模糊、言語障礙、肢體麻木、無力等癥狀，及時就診。8 需要配備的儀器及使用方法：如血壓計、血糖儀、胰島素筆等。 二 高血壓性腦出血護理常規護理問題/關鍵點1顱內壓增高2肢體癱瘓3語言障礙4腦神經損傷5再出血6呼吸道管理7氣管切開護理8康復9其他并發癥護理10教育需求 初始評估1 基礎的生命體征、疼痛2 基礎的神經系統體征：意識（GCS）、瞳孔、運動、語言、腦神經、感覺、反射3 CT或MRI的結果，血常規、出凝血功能檢驗報告。4 過去史：高血壓、高血脂、腦卒中、糖尿病、血液病等5 服藥情況：有無服用降壓藥、抗凝藥，所用藥物的種類、用法、時間等6 病程及此次發病的誘因：有無精神緊張、勞累、睡眠不足、情緒激動、用力排便等持續評估1 生命體征2 神經系統癥狀及體征：意識、瞳孔、肌力、肌張力、言語、感覺等3 營養狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進食情況4 患者及家屬對疾病的認識程度，有無焦慮、恐懼5 家庭支持情況6 病情及主要癥狀：主要取決于出血的部位和出血量6.1 殼核是高血壓腦出血最常見的出血部位。殼核出血可出現偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，病灶在主側半球時有失語、偏側忽視。大量出血可有意識改變、腦疝等表現。6.2 丘腦出血時對側輕偏癱，深淺感覺同時障礙。可出現精神障礙，表現為情感淡漠、視幻覺及情緒低落，還會有言語、智能方面的改變。6.3 腦橋出血：臨床表現為突發頭痛、嘔吐、眩暈、復視、吞咽障礙、一側面部發麻、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等癥狀。出血量大時，患者很快進入昏迷，出現雙側瞳孔呈針尖樣、側視麻痹、呼吸困難、有去大腦強直發作、中樞性高熱、嘔吐咖啡色胃內容物等臨床表現，提示病情危急。6.4 小腦出血：發病突然，眩暈和共濟失調明顯，可伴有頻繁嘔吐及枕部疼痛。出血量不大時出現小腦癥狀，如病變側共濟失調，眼球震顫，構音障礙和吟詩樣語言，無偏癱。出血量增加時意識逐漸模糊或昏迷，呼吸不規則，最后枕骨大孔疝死亡。6.5 腦葉出血：表現為頭痛、嘔吐等，癲癇發作較其它部位出血常見，而昏迷較少見；根據累及的腦葉不同，出現局灶性定位癥狀。如額葉出血可有偏癱、Broca失語（能理解、發音，但言語產生困難或不能）等；顳葉出血可有Wernicke失語（聽力正常，但不能理解他人和自己的言語）、精神癥狀；枕葉出血則有視野缺損等。6.6 腦室出血：出血量少時，表現為突發頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無意識障礙及局灶性神經缺失癥狀，血性CSF。出血量大者，很快進入昏迷或昏迷逐漸加深，病理反射陽性，常出現下丘腦受損癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、呼吸不規則等，預后差，大多迅速死亡。7 實驗室檢查：血常規、出凝血常規、肝腎功能、電解質、CSF等。8 特殊檢查結果：頭顱CT或CTA、MRI、MRA、DSA等。9 用藥情況，藥物的作用及副作用。10 康復的介入及效果。干預措施本病的基本治療原則：脫水降顱壓，減輕腦水腫；調整血壓；防止繼續出血；減輕血腫造成的繼發性損害，促進神經功能恢復；防止并發癥。1 體位與活動：根據病情決定活動方式。1.1 早期安靜臥床休息，盡量減少搬動。1.2 保持病房安靜，減少探視，避免一切不良刺激，以免造成患者情緒激動。1.3 病情允許時抬高床頭15-30，有利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。1.4 加強安全護理：意識障礙、肌力下降、年老體弱等患者，囑家人24小時陪護并做好交接班工作；對煩躁不安或有精神癥狀者，根據醫囑給予鎮靜或減輕精神癥狀的藥物，必要時使用約束具，防止墜床、跌倒、燙傷及拔管等意外發生。2 飲食2.1 清醒患者給予高熱量、高蛋白和富含維生素、纖維素，易消化的食物。2.2 昏迷或吞咽障礙患者留置胃管，給予腸內營養。2.3 保持大便通暢，3天無大便患者可用輕瀉劑，忌高壓大劑量灌腸。3 心理護理3.1 合理安排病房，為患者創造合適的治療、康復環境（盡量避免偏癱側肢體靠墻）。3.2 向患者及家屬解釋疾病的發生、發展及轉歸等，消除顧慮。3.3 幫助患者得到更多的社會和家庭的支持。4 藥物管理4.1 使用脫水藥物：用藥期間注意觀察進出量是否平衡，有無脫水、低血鉀等水、電解質紊亂情況；定時監測電解質，肝腎功能等。4.2 正確使用降壓藥物，監測血壓：血壓過高時，容易增加再出血的危險性，血壓過低時，易造成腦灌注壓不足，預后差。目前國際公認可接受的血壓上限是180/l05mmHg。收縮壓低于90mmHg，應補充血容量，必要時謹慎使用升壓藥。5 監測生命體征：注意血壓、脈搏、呼吸、體溫、頭痛的變化。6 遵醫囑監測神經系統體征：意識（GCS）、瞳孔、肌力、語言、反射。7 呼吸道管理7.1 不推薦常規吸氧，但有下列情況：如脈搏氧飽和度低于95%、意識障礙、呼吸困難、胸悶等，給予鼻導管吸氧，必要時改面罩吸氧。7.2 協助翻身、拍背（無禁忌時），鼓勵有效的咳嗽咳痰。7.3 對年老體弱無力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后墜者，床邊備口咽通氣管及負壓吸引裝置，及時吸痰，必要時行氣管切切開術。8 氣管切開護理 見氣管切開護理常規。9 對癲癇、高熱、煩躁、劇烈頭痛、噴射性嘔吐等癥狀明顯的患者要及時給予對癥處理。禁止使用嗎啡、哌替啶。10.指導患者避免做使顱內壓增高的動作：如用力咳嗽、打噴嚏、屏氣、用力排便等。11.加強基礎護理11.1 眼睛護理：眼瞼閉合不全的患者，可引起角膜損傷，可使用眼藥水滴眼或眼膏涂于眼部，再用無菌紗布覆蓋。11.2 口腔護理：對于張口呼吸者，可用生理鹽水紗布覆蓋囗鼻以濕潤吸入空氣，并及時清除口腔內分泌物。面癱患者在做好口腔護理的同時，關注患者心理感受。囑患者進食要緩慢，避免用力咀嚼，面部受涼。11.3 導尿管護理：尿失禁者，留置導尿管，定時夾放，做好會陰護理。必要時根據醫囑予膀胱沖洗。11.4 皮膚護理：壓瘡預報評估表12分的患者使用氣墊床；臥床患者每2小時協助翻身一次，檢查受壓部位皮膚。保持床單位平整和干燥。12.加強康復功能鍛煉：對于肌力下降、失語、吞咽困難等患者，在病情許可的情況下，盡早請康復科會診，進行康復功能鍛煉（神經損傷在最初3個月內進行康復效果最明顯）。13.并發癥的觀察及處理13.1 腦水腫：腦出血后48小時腦水腫達高峰，維持3-5天或更長。腦水腫可使顱內壓增高和導致腦疝，是腦出血主要死因。內科采用20%甘露醇、速尿、甘油果糖等脫水降顱壓。病情加重者，做好術前準備，行外科手術治療。詳見神經外科顱內壓增高護理常規。13.2 中樞性高熱：主要由干丘腦下部散熱中樞受損所致，表現體溫迅速上升，出現39-40高熱。解熱鎮痛劑無效，物理降溫有效。13.3 水、電解質紊亂：由于神經內分泌功能的紊亂、意識障礙、進食減少、嘔吐、中樞性高熱等原因，尤其應用脫水劑治療時，可出現低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥等，應及時處理。關注進出量、電解質化驗結果，注意正確補鉀、補鈉，低鈉血癥患者補鈉速度不能過快。13.4 吞咽困難：給予飲食前，可先作做飲水試驗（醫生操作），評估患者是否存在吞咽困難、誤吸的危險。中重度吞咽困難患者，給予插胃管鼻飼營養液；需長期鼻飼者（超過4周），應考慮經皮胃造瘺。13.5 應激性潰瘍：患者出現嘔吐咖啡色胃內容物、呃逆、腹脹、黑便等情況，應立即報告醫生。根據醫囑予禁食、胃腸減壓、補液、使用抑制胃酸分泌、保護胃粘膜等藥物。13.6 感染：加強基礎護理，預防肺部感染及泌尿系統感染。13.7 其它并發癥有：下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、肺水腫、心肌梗塞、癲癇等。教育1.樹立戰勝疾病的信心。有規律生活，保持情緒穩定、睡眠良好。2.注意天氣變化，及時增減衣服，防止受涼及病情變化。3.戒煙限酒，低鹽低脂飲食，多進食富含維生素、纖維素的食物，如新鮮蔬菜、水果。保持大便通暢。4.防止誤吸，引起窒息肺部感染。具體見吸入性肺炎的預防宣教。5.存在偏癱、面癱，吞咽困難等情況，堅持康復功能鍛煉。6.病情允許后，鼓勵患者適當運動。每日進行可耐受的活動以不出現心悸、氣促、乏力等癥狀為宜。加強安全意識：防止墜床、跌倒及燙傷等意外發生。7.宣教正確服用藥物（名稱、劑量、作用、用法和副作用）。根據醫囑調整藥物，不要自行停藥、增減藥量。8.定期監測血壓。最好家庭備有血壓計，學會正確測量血壓、記錄血壓。將血壓控制在較理想范圍內。9.重視其他相關疾病的控制和治療，如糖尿病、高血脂、腎病、心臟病、肥胖等。10.定期門診復查：CT或MRI、血壓、血糖、血脂、心臟功能及神經功能恢復情況，積極控制卒中危險因素，防止卒中再發。11.指導患者及家屬，如出現病情變化，及時來醫院就診。 三 蛛網膜下腔出血（SAH）護理常規護理問題/關鍵點1頭痛2發熱3意識障礙4顱內壓增高5腦疝6癲癇7再出血8腦血管痙攣9便秘10睡眠障礙11精神癥狀12教育需求初始評估1 基礎生命體征2 神志、瞳孔、肌力，有無頭痛、嘔吐等3 有針對性地采集病史和體檢即刻處理1 絕對臥床休息，床頭抬高15-30。保持安靜，避免情緒激動、用力排便、咳嗽、噴嚏等。2 建立靜脈通路。3 遵醫囑予降壓藥、脫水劑、鈣通道拮抗劑、抗纖溶藥等治療。4 有精神癥狀、煩躁不安者，床欄拉起，防止墜床。必要時根據醫囑予止痛鎮靜藥。持續評估1 了解起病形式，有無誘因和伴隨癥狀2 頭痛的評估：頭痛的部位、性質、持續時間、緩解方式，有無誘因及其他伴隨癥狀如大汗、惡心、噴射性嘔吐等3 神經功能受損癥狀及體征：有無腦膜刺激征、偏癱、失語、感覺障礙、復視、精神癥狀及癲癇發作等4 了解既往病史、用藥和手術史：如有無顱內動脈瘤、腦血管畸形、高血壓動脈硬化、冠心病，糖尿病、血液病、顱內腫瘤等，是否有抗凝治療史5 血液化驗結果：血常規、PT、APTT、血生化、免疫全套等，注意有無低血鈉、低血鉀6 腦脊液檢查結果：均勻血性GSF7 頭顱CT平掃：懷疑SAH時，首選CT檢查8 DSA：明確病因的金標準，檢查時機為出血3天內和2-3周后9 其它檢查：MRA、TCD（經顱多普勒）10 患者的心理狀態：有無恐懼、緊張、焦慮等11 經濟情況、家庭、社會支持12 藥物作用和副作用干預措施1 頭痛的護理1.1 絕對臥床4-6周，盡量減少搬動，需要移動患者時，應輕輕抬起頭部，呈水平位，防止震動頭部。1.2 強痛定、散利痛等止痛藥止痛。1.3 按醫囑予降壓、脫水、抗纖溶、防治血管痙攣等治療。1.4 患者疼痛緩解后，與其一起討論疼痛的原因和誘因，總結防治的方法，避免情緒激動，保持心態平和。2 心理支持2.1 保持環境安靜、舒適，減少聲光刺激，盡量減少打擾，必要時使用鎮靜藥。2.2 關心患者，及時、耐心地告知病情，消除恐懼、不安等不良心理。2.3 積極采取止痛措施，有效緩解頭痛。3 發熱者，及時采取降溫措施，觀察降溫效果。4 做好術前準備和指導手術治療或介入治療。5 常用藥物使用注意事項5.1 盡可能留置中心靜脈。5.2 使用甘露醇脫水治療時，需快速靜脈滴入，防治藥液外滲，關注尿量及電解質。5.3 尼莫同微泵維持，經外周靜脈通路時，與生理鹽水一路同進，防止靜脈炎發生。注意監測血壓。6 并發癥的觀察及護理6.1 觀察神志、瞳孔、生命體征、頭痛情況、肢體活動、電解質等。6.2 常見并發癥包括再出血、腦血管痙攣、腦積水、癲癇、低鈉血癥。6.2.1 再出血是SAH主要的急性并發癥。發病后24小時內再出血風險最大，以后4周內再出血的風險均較高。病情穩定后突發劇烈頭痛嘔吐抽搐、意識障礙加深、昏迷、原有癥狀體征加重或重新出現。復查CT顯示原有出血量增加，腰穿腦脊液含血量增多6.2.2 腦血管痙攣可引起昏睡、局灶性神經系統體征，通常在出血2-3天后出現，5-14天左右達高峰。經顱多普勒或腦血管造影可確診。6.2.3 腦積水：多發生于出血后1周內。輕者嗜睡、精神運動遲緩，重者出現頭痛、嘔吐、意識障礙等。6.2.4 搶救設備及藥物處于備用狀態。教育1 飲食指導：飲食清淡、易消化、富含維生素和蛋白質，多吃新鮮水果和蔬菜，忌辛辣食物，不喝咖啡、濃茶，戒煙酒。2 保持大便通暢，養成定時排便的習慣。必要時可使用緩瀉劑、開塞露。3 保證充足的睡眠時間和較高的睡眠質量。4 保持良好心態，避免情緒激動、劇烈運動及重體力勞動。5 如確診為動脈瘤或腦血管畸形，指導患者盡早手術。6 女性患者一到兩年內避免妊娠和分娩。 四重癥肌無力（MG）護理常規相關知識重癥肌無力是一種神經肌接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。病變主要累及神經肌肉突觸后膜上乙酰膽堿受體。臨床特征為部分或全身骨骼肌極易疲勞，通常活動后癥狀加重，經休息和使用膽堿酯酶抑制劑后癥狀減輕。護理問題/關鍵點1吞咽困難2呼吸肌麻痹3自理能力缺陷4誤吸5感染6胃管鼻飼護理7跌倒/墜床8藥物副作用9焦慮/恐懼10教育需求.初始評估1 生命體征和脈搏氧飽和度，觀察患者呼吸、心率、呼吸音變化，注意有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀2 神經系統癥狀、肌無力表現，癥狀是否晨輕暮重（眼瞼下垂、復視、斜視、咀嚼困難、構音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、肢體無力）3 活動及生活自理能力4 墜床/跌倒風險評估5 心理/社會/精神6 了解起病情況：起病年齡、起病形式、首發癥狀、進食和肢體活動情況7 既往病史和用藥情況8 出院計劃：出院后去處、交通工具、照顧者持續評估1 生命體征及神經系統癥狀2 觀察呼吸頻率、節律、深淺度、呼吸音、咳嗽能力、脈搏氧飽和度等3 評估有無呼吸肌麻痹，注意鑒別三種重癥肌無力危象4 詢問患者有無胸悶不適，注意心率變化，了解心肌是否受累5 進食能力、飲水試驗結果6 皮膚、口腔粘膜的完整性7 實驗室和特殊檢查結果：血常規、血氣分析（ABG）、大小便常規、肝腎功能、電解質、胸腺CT、乙酰膽堿受體抗體8 疲勞試驗：受累肌肉重復活動后癥狀明顯加重，休息后恢復為陽性9 新斯的明試驗：新斯的明針1-2mg肌肉注射，可同時肌肉注射阿托品0.5mg對抗副作用，20分鐘后觀察肌無力癥狀明顯減輕為陽性，可持續2小時10 重復電刺激和單纖維肌電圖報告11 患者的心理變化和配合情況12 藥物的作用及副作用干預措施1 病情加重時，需臥床休息。出現呼吸困難，適當抬高床頭。2 心理支持：保持環境安靜、舒適，盡量減少打擾，保持情緒穩定。3 改善營養情況：吞咽困難者給予鼻飼營養液，并做好鼻飼護理。4 病情觀察：監測生命體征、脈搏氧飽和度，重視患者主訴。5 呼吸道護理：胸悶、氣促患者給予吸氧，監測脈搏氧飽和度，遵醫囑查血氣分析（ABG）。勸服患者戒煙，指導做深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者根據醫囑予霧化吸入，必要時使用抗生素。6 藥物治療護理6.1 抗膽堿脂酶藥：注意有無毒覃堿樣副作用：如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、流涎、支氣管分泌物增多、流淚、瞳孔縮小、出汗，可以用阿托品對抗副作用。一般飯前半小時服用。6.2 注意皮質類固醇藥物的副作用:6.2.1 觀察口腔粘膜情況，保持口腔清潔。留置胃管者口腔護理每日2次，以免口腔霉菌感染。可預防性使用抗菌、抑菌漱口液。6.2.2 注意大便顏色，應用此類藥物可能會出現應激性潰瘍。6.2.3 醫源性庫欣綜合征：面容和體態改變、體重增加。6.2.4 低鉀，注意鉀的補充。6.2.5 可能會出現藥物性糖尿病。6.2.6 長期應用，會出現骨質疏松。6.2.7 水鈉潴留、高血壓。6.2.8 精神癥狀：欣快感、激動、譫妄、不安、定向力障礙，也可表現為抑制。6.2.9 長期服藥后，停藥前應逐漸減量。6.3 免疫抑制劑：有骨髓抑制，肝、腎功能損害，胃腸道反應等副作用。應定期檢查肝腎功能及血象，預防感染。6.4 免疫球蛋白治療：開始滴注速度為1.0ml/分（約20滴/分），持續l5分鐘后無頭痛、心慌、惡心等不良反應，可逐漸加快速度，最快滴注速度不超過3.0ml/分（約60滴/分）。6.5 血漿置換者：做好血透置管的護理。胸腺切除：做好手術前后護理，手術晨遵醫囑服用抗膽堿脂酶藥，手術后慎用鎮靜、鎮痛藥。7 避免使用會降低肌膜興奮性或抑制神經肌肉傳遞的藥物：如多粘菌素、奎寧、奎尼丁、氨基糖甙類抗生素、普魯卡因酰氨、心得安、利多卡因、嗎啡、巴比妥類、氯丙嗪等。8 三種MG危象的處理：8.1 肌無力危象：最常見，約1%的MG患者會出現，常因抗膽堿脂酶藥量不足引起。可遵醫囑加大抗膽堿脂酶藥物劑量。8.2 膽堿能危象：抗膽堿脂酶藥過量所致。患者肌無力加重，出現肌束震顫及毒覃堿樣反應。應停用抗膽堿脂酶藥。8.3 反拗危象：機體對抗膽堿脂酶藥不敏感所致。可按醫囑停用抗膽堿脂酶藥，而用輸液維持。8.4 一旦發生危象，出現呼吸肌麻痹，應立即打開氣道，保持呼吸道通暢，呼吸皮囊加壓給氧，盡快氣管插管，用人工呼吸機輔助呼吸，必要時行氣管切開。9 床邊常規備氧氣及負壓吸引裝置、簡易呼吸皮囊、新斯的明針劑等。教育1 如出現以下情況應及時到醫院就診：眼瞼下垂伴復視逐漸加重；近期內出現聲音嘶啞、構音障礙；進食過程中出現咀嚼、吞咽困難，飲水嗆咳；近期出現咳嗽無力伴胸悶；不能抬頭，全身無力加重。2 感染、妊娠、分娩、手術、精神創傷、過度疲勞等，可為誘因，甚至導致危象發生。患者應避免過勞、外傷、烈日暴曬、預防感染、保持情緒穩定。育齡婦女應作好避孕工作，避免妊娠、人流。3 激素類和溴吡斯的明須遵醫囑服用。不要擅自停藥、改量，注意藥物副作用。4 避免使用可降低肌膜興奮性或抑制神經肌肉傳遞的藥物。5 門診定期隨訪，并調整用藥。 五運動神經元病（MND）護理常規相關知識運動神經元病是一組病因未明的選擇性侵犯脊髓前角細胞、腦干運動神經元、皮質錐體細胞及錐體束的慢性進行性變性疾病，表現為肌無力、肌萎縮和錐體束征的不同組合，感覺和括約肌功能一般不受影響。臨床分為肌萎縮性側索硬化（最常見），進行性脊肌萎縮，進行性延髓麻痹，原發性側索硬化4型。護理問題/關鍵點1吞咽困難2誤吸3肌肉萎縮4交流受限5營養失調6肺部感染7呼吸肌麻痹8氣管切開護理9經鼻胃管/胃腸造瘺管管飼護理10生活自理缺陷11教育需求初始評估1 生命體征、神志、肌力、肌張力2 脈搏氧飽和度水平、雙肺呼吸音情況、有無咳嗽、咳痰3 肌肉萎縮情況4 有無延髓麻痹表現：構音障礙、聲嘶、吞咽困難和咀嚼無力、飲水嗆咳、舌肌萎縮、咽反射消失等情況，后期可伴有強哭強笑5 營養狀況6 皮膚完整性7 功能狀況：是否需要康復科會診，有無跌倒/墜床的風險8 發病過程及家族史。心理/社會狀態:家庭支持、經濟狀況、宗教信仰9 出院計劃持續評估1 生命體征、肌力、肌張力變化、言語及吞咽功能2 觀察呼吸節律、深淺度，監測脈搏氧飽和度，注意有無發生呼吸肌麻痹3 每班聽診兩肺呼吸音，注意有無咳嗽、咳痰、發熱等肺部感染征象4 有無壓瘡、尿路感染、深靜脈血栓形成（可出現下肢疼痛、腫脹）等并發癥5 輔助檢查結果：血氣分析（ABG）、肺功能測定、神經電生理、肌肉活檢、頭顱/頸椎MRI等6 生活自理能力7 患者及家屬的心理狀況，對疾病的認識和學習的需要8 康復的介入及效果干預措施1 心理護理。2 飲食護理2.1 高營養、易消化飲食，多食瘦肉、魚蝦、豆制品和新鮮蔬菜、水果。2.2 輕度吞咽困難的患者，給予半流質、糊狀飲食。2.3 中重度吞咽困難者插胃管或進行胃造瘺管飼營養液。3 基礎護理3.1 保持口腔清潔，口腔護理每日2次。3.2 保持皮膚清潔、干燥、完整，必要時臥氣墊床。4 床欄拉起，家屬陪護，預防跌倒/墜床。5 肺部扣打、協助排痰。6 保持大便通暢。7 肌肉按摩，主動及被動肢體功能訓練。8 呼吸困難者，予吸氧，抬高床頭，根據病情先采用BiPAP呼吸機進行呼吸支持。并做好氣管插管準備。9 氣管切開者，按氣管切開護理常規。10 機械通氣患者，按機械通氣護理常規。教育1 保持樂觀心態，參加力所能及的社會活動。2 合理飲食，保證足夠的營養和水分攝入。3 留置胃管或胃造瘺注意事項，吸入性肺炎的預防宣教。4 安全宣教防墜床、跌倒。5 按囑用藥，定期復查，注意藥物副作用。6 機械通氣患者的宣教。7 堅持康復鍛煉：指導深呼吸、有效咳嗽；肢體無力、肌肉萎縮者，在能耐受的情況下，鼓勵增加床上、床旁活動，并輔以局部按摩、推拿、針灸。 六帕金森病（PD）護理常規相關知識帕金森病（ParkinsonS disease，PD）又名震顫麻痹，是一種常見于中老年的神經變性疾病，主要累及中腦黑質致密部多巴胺能神經元，臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態障礙為主要特征。護理問題/關鍵點1姿勢步態異常2吞咽困難3便秘4體位性低血壓5認知功能障礙6抑郁7肺部感染8壓瘡9外傷/墜床10藥物副作用11 DBS手術前后護理12教育需求初始評估1 詢問起病情況，詳細了解起病時間與起病形式2 了解首發癥狀，震顫常為PD首發癥狀，觀察患者有無肢體顫動、精細動作能否完成，同時注意有無肌強直、運動遲緩、姿勢步態異常3 有無神經功能受損，檢查肌力、肌張力變化及姿勢反射4 有無自主神經功能紊亂癥狀，如便秘、出汗異常、排尿障礙、性功能減退等5 監測生命體征，必要時根據醫囑監測立臥位血壓6 營養狀況，有無吞咽困難7 檢查皮膚情況，注意有無壓瘡發生8 關注患者心理、情緒變化9 活動能力，跌倒/墜床風險評估10 生活方式和飲食習慣11 既往病史和用藥情況12 家庭支持及經濟狀況持續評估1 生命體征，注意有無直立性低血壓2 注意PD四項主征（靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態障礙）及自主神經癥狀有無改善或加重3 美多巴試驗結果4 持續關注患者心理、情緒變化，注意有無抑郁、睡眠障礙等情況5 日常生活自理能力，墜床/跌倒的風險6 輔助檢查結果：如CT、MRI，功能顯像檢測PET或SPECT與特定的放射性核素檢查，可發現PD患者腦內多巴胺運轉體功能顯著降低7 觀察藥物治療的效果及副作用8 有無壓瘡、肺部感染、便秘等并發癥干預措施1 一般護理：鼓勵患者進行適當的活動，注意安全，防止發生墜床/跌倒等意外，盡量避免使用約束帶。晚期臥床者，適當抬高床頭，勤翻身、拍背；指導家屬協助患者進行肢體被動活動與按摩。2 飲食護理：給予清談、易消化軟食，多食蔬菜、水果和粗纖維食物，避免刺激性食物，戒煙、酒。3 耐心、詳細地解答患者的問題，鼓勵患者以良好的心態對待疾病。4 癥狀護理4.1 對于語言障礙的患者，耐心傾聽，了解患者的需要。4.2 有吞咽困難的患者，藥物和食物應碾碎（緩釋劑除外），以利吞咽；進食時采取坐位或半坐位；必要時給予鼻飼，并按鼻飼要求做好相應護理。4.3 鼓勵患者進行面肌鍛煉，如鼓腮、噘嘴、伸舌、露齒、吹吸等訓練，以改善面部表情和吞咽困難現象，協調發音，保持呼吸平穩、順暢。4.4 對頑固性便秘者，多食用水果蔬菜及粗纖維食物，晨起多飲水，按順時針方向按摩腹部，也可以適當使用緩瀉藥或通便藥。4.5 有體位性低血壓患者，增加水鹽攝入，可穿彈力襪，睡眠時抬高頭位，起床要緩慢，防止暈厥。4.6 精神癥狀明顯者，防止患者自傷或傷人。必要時根據醫囑給予抗精神病藥。5 用藥護理5.1 PD藥物治療均存在長期服藥后療效減退、出現運動并發癥的特點，故應指導患者及家屬認真記錄用藥情況（藥名、劑量、用藥時間），以便醫生合理地調整用藥方案，做好患者的個體化用藥指導，避免患者及家屬盲目用藥。5.2 抗膽堿能藥物安坦：注意囗干、視物模糊、便秘和排尿困難等不良反應。5.3 金剛烷胺：注意不寧、失眠、頭痛、頭暈等不良反應。5.4 左旋多巴及復方左旋多巴-息寧或美多巴：注意有無惡心、嘔吐、低血壓、癥狀波動、運動障礙和精神癥狀。5.5 DA受體激動劑泰舒達、森福羅等：注意惡心、嘔吐、便秘、體位性低血壓、嗜睡、運動障礙及精神癥狀等不良反應。6 行DBS手術患者做好手術前后的護理及宣教。教育1 保持良好的心態和有規律的生活習慣，指導家屬隨時關注患者的情緒變化，部分PD患者合并有抑郁癥，可在醫生的建議下服用抗抑郁藥物。2 合理飲食，預防誤吸，防治便秘。3 教會患者及家屬康復鍛煉的方法，并強調其重要性。4 注意安全，日常活動中防止墜床、跌倒等意外情況。5 宣教所服藥物的作用和副作用。6 晚期臥床者，加強翻身、拍背及肢體活動，防止壓瘡、肺部感染、便秘等并發癥。7 行DBS手術者，做好手術前后宣教。8 定期門診復查。PD的外科治療護理常規:腦深部電刺激（deep brain stimulation， DBS ）1 原理：DBS是一種治療神經系統運動障礙性疾病的方法，其通過在腦的深部特定核團埋置微電極，腦外刺激器控制、調整刺激的電壓、脈寬、頻率等參數的方法來進行治療。刺激靶點主要是丘腦底核和蒼白球，原理是糾正基底節過高的抑制性輸出以改善癥狀。2 手術過程2.1 術前內科做全面的評估，包括患者運動障礙情況、美多巴試驗、全身狀況、精神心理等，選擇合適病例，請腦外科醫生會診。2.2 術前完善各項常規的準備。2.3 手術當天先送手術室安裝立體定向頭架，準確定位放入電極位置。2.4 然后送MRI室行MRI檢查，獲得需要植入腦起搏器位置的定位數據，再回到手術室。2.5 先局麻，在患者頭頂鉆孔，根據定位找準刺激部位，將電極放進大腦。2.6 植入電極后，打開體外臨時刺激器，進行測試。2.7 全麻下，在患者胸部皮下植入脈沖發生器，再經皮下通過導線把脈沖發生器與電極連起來2.8 腦起搏器植入后數月內，患者癥狀可能會出現波動，需要進行數次程控。癥狀波動可能與術后藥物調整及患者對腦起搏器有一適應過程有關。3 術后注意事項3.1 植入數周內應避免劇烈活動。3.2 術后應避免接受治療性超聲、短波、微波等透熱治療，如果要接受MRI、超聲等檢查應咨詢手術醫生。3.3 通過安檢時應事先告知安檢人員。3.4 隨身攜帶一張植入識別卡。3.5 術后常規隨訪時間：術后第1-3周，第1-3月、6月，每年。3.6 電池一般可以用5一10年，如果電池耗竭，需要更換脈沖發生器。 七脊髓亞急性聯合變性護理常規相關知識脊髓亞急性聯合變性（subacute combined degeneration of the spinal cord, SCD）是由于維生素B12缺乏而引起的神經系統變性疾病。病變主要累及脊髓后索、側索及周圍神經等。缺乏維生素B12會引起髓鞘合成障礙而導致神經病損;因維生素B12還參與血紅蛋白的合成，故缺乏時可導致貧血。內因子分泌的先天缺陷、萎縮性胃炎、胃大部切除術后、葉酸缺乏、小腸原發性吸收不良、回腸切除等，會引起維生素B12缺乏，從而引起臨床癥狀。臨床表現為雙下肢深感覺缺失、感覺性共濟失調、痙攣性癱瘓及周圍神經病變等，常伴有貧血的臨床征象。護理問題/關鍵點1肢端麻木2運動障礙3貧血4墜床/跌倒5精神癥狀6教育需求初始評估1 生命體征、精神、面色、步態2 有無精神癥狀如易激惹、抑郁、幻覺、精神混亂、類偏執狂傾向、認知功能減退，甚至癡呆3 四肢肌力及肌張力情況4 有無深感覺缺失、感覺性共濟失調、四肢遠端感覺異常、感覺減退，足趾和手指末端出現針刺、麻木和燒灼感，走路不穩，步態蹣跚等5 有無貧血癥狀如疲乏無力、倦怠、腹瀉和舌炎等6 足部皮膚有無潰瘍7 引起該疾病的病因8 活動能力、墜床/跌倒風險9 心理狀態、家庭支持及經濟情況持續評估1 胃納、大便情況2 四肢肌力、肌張力、感覺障礙及活動能力3 精神癥狀、心理狀況、對疾病的認識程度及治療配合情況4 實驗室檢查結果：血常規可能顯示巨細胞低色素性貧血，血清維生素B12降低5 核磁共振掃描以脊髓后索病變多見6 神經傳導速度和誘發電位檢查7 胃鏡檢查結果干預措施1 心理護理：保持良好的心態，正確對待疾病。2 活動時注意安全，防止墜床/跌倒。3 癱瘓患者加強護理，防止壓瘡、墜積性肺炎等并發癥，癱瘓肢體早期進行功能鍛煉。4 飲食加強營養，特別是富含B族維生素的食物，戒酒。5 抽血查B12及葉酸水平（通常在使用B12等藥物之前抽血）。6 一旦確診或擬診本病立即給予大劑量維生素B12治療，否則造成不可逆神經損傷。維生素B12常用劑量500-1000g/d，肌肉注射，連續24周；然后相同劑量，每周2-3次；2-3個月后改1000g，每月1次，肌注，總療程6個月。維生素B12吸收障礙者需終生用藥，合用維生素B1和B6效果更佳。7 貧血患者用鐵劑治療有惡性貧血者，合用葉酸和維生素B12治療，不宜單獨使用葉酸，否則導致神經精神癥狀加重。8 病因治療：如萎縮性胃炎的治療，糾正營養不良。教育1 飲食指導 少量多餐，進食少渣，易消化食物。加強營養，多吃富含B族維生素的食物，如新鮮深色蔬菜和水果。幾種維生素B12含量高的食物：食物名稱維生素B12（g）食物名稱維生素B12（g）牛肝310-1200臭豆腐1.88-7.80羊腿17-66醬豆腐0.42牛乳1.6-6.6大豆2.0羊乳1.4整麥1.0干酪1.0牛肉1.8雞肉0.5雞蛋2.02 指導進行正確的肢體功能鍛煉。3 注意安全，預防墜床、跌倒。4 注意足部皮膚保養，防止皮膚潰爛5 堅持按醫囑用藥，肌注時避免同一部位反復注射。6 定期門診隨訪.八多發性硬化（MS）護理常規相關知識多發性硬化是一種以中樞神經系統白質脫髓鞘為主要病理特點的自身免疫性疾病。常見癥狀有:肢體無力、感覺異常、視力障礙、語言障礙、共濟失調、膀胱功能障礙和精神癥狀等。臨床分復發緩解型、原發進展型、繼發進展型和進展復發型4型。護理問題/關鍵點1 感覺障礙 2 運動障礙 3 視力障礙 4 排尿障礙 5 精神癥狀 6 外傷/墜床 7藥物副作用 8 教育需求初始評估1 基礎的生命體征和脈搏氧飽和度2 異常的感覺及疼痛3 呼吸系統：咳嗽、咳痰、呼吸音等4 排泄系統：大小便5 皮膚粘膜情況6 活動能力7 墜床/跌倒風險評估8 心理/社會/精神9 起病情況、病程及本次發病有無誘因：如病毒感染、疲勞、緊張等持續評估1 生命體征、神志、瞳孔及神經功能損害情況，如視力障礙、視物重影、感覺異常、肢體無力等2 精神癥狀：抑郁、易怒或淡漠、反應遲鈍等3 發作性癥狀：如構音障礙、共濟失調、感覺異常、痛性痙攣、癲癇發作等4 大小便情況，有無尿潴留、尿失禁、便秘等5 皮膚情況，有無壓瘡6 是否伴其它免疫系統疾病7 實驗室檢查：CSF細胞數、CSF/S（血清）IgG指數、CSF-IgC寡克隆帶（需同時抽血查血清IgG寡克隆帶）8 影像學檢查:MRI、CT9 電生理:誘發電位10.生活自理能力11.患者及家屬的心理狀況，對疾病的認識和學習的需要12.家屬對患者的關心程度、家庭經濟情況13.藥物如利比針、激素、免疫球蛋白、免疫抑制劑等的作用及副作用干預措施1 活動1.1 肢體運動障礙臥床患者，保持良肢位，勤翻身，指導患者進行正確的鍛煉。1.2 病情允許，鼓勵患者盡量下床活動，注意安全，防止墜床/跌倒。1.3 保持良好的生活習慣，避免過度勞累及受涼。2 心理護理2.1 注意觀察患者的心理、情緒變化，消除不利于康復的不良心態。2.2 多與患者交談，告知疾病發生的規律、誘因，樹立信心，堅持按醫囑治療，盡量減少復發次數