核心制度解讀 臨床護理缺陷與意外事件數據統計 核心制度是多少代醫務工作者用鮮血和生命總結出來的 核心制度是保障醫療護理安全的綱領性制度 沒有制度的約束 人類的行為就會陷入混亂 只有改善人的行為方式 才能最大限度減少不安全行為 落實核心制度給力護理安全 操作前的準備 評估 相關理論操作中可能出現的問題出現問題后如何處理怎樣落實宣教 內容 方式 如何監控 加強責任心建立系統思維 查對案例分享 案例1 患者因 咳嗽氣喘 入院 入院后長期醫囑開具地塞米松5mg 硫酸特布他林0 5mg霧化吸入BID 主班護士處理醫囑后打印出當天治療單 將第2天的霧化治療直接轉抄到長期治療單上時 將霧化錯抄成IV 第2天A班護士按照治療單為病人做治療準備靜脈推注時 病人問 醫生是不是換藥了 怎么和昨天的藥不一樣 是不是搞錯了 A班護士再次核對治療單后說 沒錯 病人未再問 護士就直接將霧化藥IV 病人立即出現心慌 氣短 胸悶 大汗等不適癥狀 護士立即通知醫生 上報護士長 并予心電監護 吸氧 更換輸液管及液體瓶等措施后1小時訴心慌癥狀好轉 家屬和病人當即提出質疑 并要護士長和主管醫生給一個說法 1 未打印執行單而手抄又出錯 2 醫囑未經2人核對 3 病人質疑處理不正確 分析存在問題 1 能打印執行單時不允許手抄2 醫囑需經2人核對無誤方可執行3 醫囑核對人資質 至少有1名N2級以上護士4 醫囑核對者在執行單上雙簽名 改進關鍵點1 醫囑 2人核對 1 立即停止操作2 查源頭 電腦醫囑3 查問當事人 開具醫囑的醫生 處理醫囑的護士4 有爭議時咨詢信息的權威人物 科主任 護士長 相關專家 權威文獻 至少2種方式確認5 發現錯誤立即更正6 向病人解釋 改進關鍵點2 正確處理病人質疑 1 護士要敢于質疑醫囑2 護士要勇于質疑新事物 從未接觸過的藥物 新開展的檢驗項目 新開展的操作 新進的儀器設備 3 護士要坦誠面對他人質疑 交接不清楚 未執行簽名或執行后未簽名 錯執行 4 有質疑就要追究事實真相 關于質疑 中班新收病人醫生開醫囑0 9 生理鹽水250ml 維生素C3g 維生素B1200mg靜滴 值班護士核對時未發現錯誤 執行了靜滴 次日主班核對醫囑時發現醫生將維生素B6開成了維生素B1 經核實 值班護士并不清楚維生素B1不能靜滴 后密切觀察患者無不良反應 未致不良后果 案例2 1 護士發現錯誤醫囑能力不足2 1人值班未請醫生協助核對醫囑3 科室藥品管理不細化 分析存在問題 1 分類管理 標識醒目 口服 外用 靜脈 肌注 高濃度 毒麻劇限 須雙人核對 消毒劑 2 新藥管理 及時發布消息 及時學習 觀察療效與反應 建立藥品安全管理夾 收集說明書備查閱 3 系統培訓 提高護士藥理知識 特殊用法 特殊劑量 特殊濃度 特殊速度 特殊反應 特別監測要求 關于藥物管理 醫囑開長期葛根素250ml 10 kcl7ml靜滴 QD 護士甲擺藥 護士乙核對 次日實習護士丙配藥后為患者輸注 并請當時在病房為其他病人測量生命體征的護士丁在輸液卡上冠簽名 液體滴至一半時 因滴注不暢 病人呼叫護士 護士乙到病房查看 發現液體瓶內有大塊絮狀物 立即為病人拔針后將剩余液體帶回治療室 并與其他護士小聲嘀咕此事 病人覺得奇怪 隨后跟至護士站 發現護士手中的液體有問題 引發糾紛 案例3 1 所有護士未檢查液體質量2 實習生單獨操作3 發現錯誤后處理不當 存在問題分析 1 落實藥物檢查 三步曲 2 重視錯誤現場處理 預案演練 3 實習生不可單獨操作 改進關鍵點 一看液體瓶簽上的藥名 劑量 規格 濃度 有效期二看上下拉環及瓶體是否完好 瓶口有無松動三倒舉對光檢查液體有無渾濁 沉淀 絮狀物 藥物檢查 三步曲 護士甲遵醫囑為患者行頭孢呋辛鈉皮試 結果為陽性 在輸液卡上劃 符號 下班前口頭向護士乙交班 醫生在手術室手術 醫囑未停 護士乙接班后取下當日用藥 主班護士丙停醫囑后未通知責護停用當日及次日用藥 致次日晨頭孢呋辛鈉長期輸液仍擺藥 次日護士丁為患者輸注頭孢呋辛鈉組液體5分鐘后 患者現面色潮紅 訴心慌 腹痛 立即取下輸液器及輸液瓶 更換鹽水及輸液器 通知醫生進行處理 12 30病情緩解 案例4 1 未落實皮試陽性首診負責制2 未撤出次日執行單及藥物3 主班未落實階段性查對4 使用致敏性藥物未常規詢問過敏史 存在問題分析 1 落實皮試首診首做負責制 不得交班或請他人代觀察 必須2人查看結果 其中有1名N2級以上護士 2 皮試陽性 四落實 病房 護士站 治療室 醫囑 3 使用致敏性藥物確認過敏史 并非只有皮試前 4 主班落實階段性查對 改進關鍵點 病房落實 告知 掛標識護士站落實 做 標識 電腦 醫囑本 執行單 告知書 治療室落實 撤單 當日 次日 登記白板信息醫囑落實 告知并督促醫生停止醫囑 皮試陽性 四落實 1 資質要求2 職責要求 發出信息 回收信息3 發揮屏障作用 關于主班 誰執行 主班什么時間 2上 2下 什么內容 什么地方 什么方式 怎樣查 關于階段性查對 31床劉XX輸液后出院帶藥 同病房的 30床武XX當日也出院帶藥 臨時口服藥要11 30后才能拿回來發放 30床武XX就先輸完液回家下午來拿出院帶的口服藥 醫生安排CCU32床下午轉到31床 換班提前將32床病人的電腦信息轉到了31床 當日科室病人較多 床位已滿 急診科通知要收治一危重病人 31床劉XX正在輸最后一瓶 換班就讓A班將31床劉XX暫時睡到 30床 將CCU的32床轉到31床 臨時口服藥拿回來后 A班護士將 30床的武XX的口服藥發給了暫住的31床劉XX 下午 30床武XX來拿藥 沒有藥 主班核對后發現口服藥發錯了 到藥房借藥發給了 30床的病人 并告知管床醫生 電話聯系已回家的31床劉XX 告知病人暫時不要服用 先服用自己以前的藥物 然后將病人的藥物送到病人的手上換回發錯的口服藥 案例5 1 落實身份雙向確認 三句話 2 建立轉床時間規定 避免治療高峰時段 前病人未辦妥手續時轉床 改進關鍵點 您好 我來跟您核對一下請問您叫什么名字 您是XX床 叫XXX嗎 不忘查看床頭卡 手腕帶神志不清或兒童與家屬核對 身份雙向確認 三句話 患者長期醫囑 0 9 Nacl100ml 去甲腎上腺素8mg胃管注入Q8h 排列時間為3 00 11 00 19 00 并用紅筆將三點和晚上19點進行標注 晨7 30 護士長檢查夜班工作時 發現3 00的治療未執行 詢問夜班護士 解釋為 忘記了 案例6 1 規范時間用藥時間 bid 9 15 q8h 9 17 1 2 建立時間治療區 落實擺藥與核對 改進關鍵點 患者 杜XX 女 5歲 病毒性腦炎 夜間發生抽搐 值班護士電話呼叫值班醫生 醫生未起床 電話里告知護士IV安定0 7mg 10分鐘患兒抽搐未停止 護士一直守護在病床邊 護士長夜查房后回病房 查看危重病人 發現患兒抽搐 詢問值班護士為什么不叫醫生 護士回答 已經叫我IV了0 7mg安定 但抽搐未停止 護士長立即呼叫值班醫生起床 并質疑0 7mg用量太小 后醫生說應該說的是7mg 立即補IV6 3mg后 患兒抽搐停止 案例7 1 一般情況下不執行口頭醫囑2 病人有病情變化 必須呼叫醫生到場3 教會護士夜間呼叫醫生的方法4 搶救時執行口頭醫囑 并且要復述確認 雙人核查藥物及稀釋方法 聆聽 記錄 復述 確認 改進關鍵點 2床 王XX 醫囑留取肝腎功能 風濕全套 2紅 1黑試管 5床 張XX 醫囑急查血常規 腎功能 1紫 1紅試管 護士甲粘貼2病人試管后 放于試管架上 并告知護士乙5床病人急查血常規 護士乙將2個病人的化驗單和試管一同放于治療盤內 先為5床張XX取血常規標本 紫一個 再為2床王XX取血標本 3紅 1黑試管 支助人員收標本時發現標本與化驗單不配套 詢問護士乙 發現錯誤 案例8 1 血標本采集 一人份 2 備用空試管架及試管 已采集 未采集 3 仔細核對床號 姓名 住院號 檢驗材料 檢驗項目 檢驗時間及要求4 建立化驗登記本 改進關鍵點 血標本未采集 關于輸血 1 三查 八對 七注意2 雙人床邊核對3 首次告知血型4 每次詢問血型 值班交接班案例分享 患者 男 47歲 1月18日15 00步行入院 全身發冷 首診護士甲測Bp70 50mmHg 及時向值班醫生反映病情 約10分后值班醫生復測Bp為110 70mmHg 遵醫囑行 級護理 予輸液抗感染及對癥治療 1月19日9Pm病人輸液完畢中班護士乙為其拔針 詢問病人無不適 1月20日0 30Am中班護士乙 夜班護士丙 值班醫生三人一起到病房行床旁交接班 該患者還未入睡 三人均與該患者交流 該患者無異常 并要求他們出門時將門關上 案例9 2Am夜班護士丙巡視病區 該患者已入睡 4Am夜班護士丙巡視該病房時未到病人床邊觀察病人 只在門口看了一下病人 見病人平臥 雙手上舉放在頭兩側 6Am夜班護士丙按照護理常規應該為病人測量生命體征 但擔心影響病人休息 因考慮病人休息較晚 未按時為其測量 準備等病人起床后再測 后因一直在處理其它事情 從6Am 7 50Am再未到該病房巡視 7 50Am責護丁與夜班護士丙到床邊開始交接班 約8 05Am來到該患者床邊時 責護丁發現患者異常 立即通知科主任 經檢查確診患者已死亡 案例9 1 敢于質疑病情 測量與他人不一致怎么辦 病人異常舉動我想到了什么 夜深了 病人為什么還不入睡 2 落實分級護理制度 我按時巡視了嗎 我巡視時發現了什么 我按時測量生命體征了嗎 我有沒有人造生命體征 我為病人做了什么 3 學會統籌安排時間 一人值班 日常工作要做 危重病人病情變化要搶救 新入院病人等著安排 還有一個要換藥 拔針等 怎么辦 4 遇有重大問題 及時請示報告 病區最常發生的意外事件有哪些 我知道怎樣應急處理嗎 病區設施安全嗎 我查看了嗎 如果發生問題 我向誰報告 報告順序 改進關鍵點 關于值班要求 1 值班期間 堅守崗位 履行職責2 做到護理人員在崗 四到位 人到位心到位眼到位情緒到位 某患者 腦炎 3月16日8 50PM二線班護士遵醫囑為患者續加5 GS40ML 咪達唑侖24mg持續泵入 速度3ML H 后下班 P班 N班交接班及巡視病房時均未看輸液泵是否正常運轉 所進液體與速度是否相符 A班護士7 40AM床邊查看病人時發現輸液卡上所簽時間與速度與所剩液體不符 還剩39ML 詢問N班護士回答 輸液泵未報警 未為病人更換液體 也未注意到液體未進 案例10 1 使用儀器時確保運轉正常 離開病床前我從頭到尾查看了嗎 注射器卡入泵槽了嗎 泵速與醫囑要求一致嗎 運行指示燈在閃爍嗎 延長管內有空氣嗎 卡扣是否打開 穿刺部位有無腫脹 2 鼓勵病人參與安全管理 我告知病人注意事項了嗎 什么情況下要呼叫我 3 不依賴儀器報警 我定時巡視了嗎 我認真查看了嗎 我發現了什么問題 病人及家屬反映了什么問題 4 認真交接班 我計算了速率 進液量 剩余量相符嗎 如不符合 為什么 我查看了穿刺部位嗎 病人有沒有病情變化 需要調節速率嗎 改進關鍵點 案例11 患者因 咳嗽氣喘1月 高位截癱8年 于30 9入院 患者于8 9行CVC置管術 管道外漏8cm 11 9A班護士和P班護士未進行交接CVC外漏長度 N班護士接班時發現CVC滑入6cm 和P班護士說CVC滑脫 P班護士未聽見就下班了 N班護士未再次說明 12 9A班護士接班后 發現CVC滑脫 未及時上報醫生和護士長 接著給病人輸液 病人一直處于低熱狀態 其他護士將此情況上報護士長 并及時請麻醉科醫會診 進行管道維護并未拔管 13 9醫生進行疑難病例討論后 將CVC拔除后做細菌培養 結果顯示 金黃色葡萄球感染 改進關鍵點 1 加強護士培訓 掌握新技術 標準是什么 有可能出現哪些異常情況 異常時臨床表現是什么 最壞的結果是什么 如何預防及緊急處理異常情況 2 加強護士責任心教育 建立系統思維 關于管道的交接 高危 氣管插管的深度 氣管切開導管的型號 寸帶松緊度 中危 CVC 留置針局部皮膚低危 導尿管局部皮膚固定 引流量 顏色 性狀 引流的有效性 體位 帶管翻身 近側皮膚夾管翻身對側皮膚取舒適體位松管 案例12 某患者術后回病房 A班護士發現患者骶尾部皮膚有壓紅現象 為患者墊水墊并協助q2h翻身 16 00與P班護士交接班 共同查看皮膚情況 發現好轉 囑下一班繼續觀察并q2h翻身 P班認真落實翻身 0 00與N班交接 患者已入睡 家屬告知剛剛翻過身 為避免影響患者休息 N班護士只聽P班護士口頭描述未現場查看 N班護士夜間3次到病房為患者翻身 患者家屬均說剛翻過 希望不要驚動 未堅持也未查看皮膚 次日早晨 護士長發現患者骶尾部皮膚破損2 2cm2 改進關鍵點 1 不依賴病人家屬落實基礎護理2 問題必須當面交接清楚3 病情 治療 護理需要與病人及家屬意愿發生沖突時 服從前者 說服后者 1 交接時間不少于30分鐘2 分區域交接 護士站 治療室 換藥室 急救室 病房 3 交班者下班前梳理工作 我的工作落實了嗎 各項治療 護理 記錄等 下一班需落實的工作我標注了嗎 為下一班做準備工作了嗎 我分管的病房有要特別關注的病人嗎 4 接班者持接班本主動接班 我每個地方都接到了嗎 我能說出我接班后需完成的治療 護理 檢查 特別情況嗎 5 有明確的交接完成語言 請問你接好了嗎 我已經接清楚了 你可以下班了 再見 辛苦了 如何