核心制度解讀 臨床護(hù)理缺陷與意外事件數(shù)據(jù)統(tǒng)計 核心制度是多少代醫(yī)務(wù)工作者用鮮血和生命總結(jié)出來的 核心制度是保障醫(yī)療護(hù)理安全的綱領(lǐng)性制度 沒有制度的約束 人類的行為就會陷入混亂 只有改善人的行為方式 才能最大限度減少不安全行為 落實核心制度給力護(hù)理安全 操作前的準(zhǔn)備 評估 相關(guān)理論操作中可能出現(xiàn)的問題出現(xiàn)問題后如何處理怎樣落實宣教 內(nèi)容 方式 如何監(jiān)控 加強(qiáng)責(zé)任心建立系統(tǒng)思維 查對案例分享 案例1 患者因 咳嗽氣喘 入院 入院后長期醫(yī)囑開具地塞米松5mg 硫酸特布他林0 5mg霧化吸入BID 主班護(hù)士處理醫(yī)囑后打印出當(dāng)天治療單 將第2天的霧化治療直接轉(zhuǎn)抄到長期治療單上時 將霧化錯抄成IV 第2天A班護(hù)士按照治療單為病人做治療準(zhǔn)備靜脈推注時 病人問 醫(yī)生是不是換藥了 怎么和昨天的藥不一樣 是不是搞錯了 A班護(hù)士再次核對治療單后說 沒錯 病人未再問 護(hù)士就直接將霧化藥IV 病人立即出現(xiàn)心慌 氣短 胸悶 大汗等不適癥狀 護(hù)士立即通知醫(yī)生 上報護(hù)士長 并予心電監(jiān)護(hù) 吸氧 更換輸液管及液體瓶等措施后1小時訴心慌癥狀好轉(zhuǎn) 家屬和病人當(dāng)即提出質(zhì)疑 并要護(hù)士長和主管醫(yī)生給一個說法 1 未打印執(zhí)行單而手抄又出錯 2 醫(yī)囑未經(jīng)2人核對 3 病人質(zhì)疑處理不正確 分析存在問題 1 能打印執(zhí)行單時不允許手抄2 醫(yī)囑需經(jīng)2人核對無誤方可執(zhí)行3 醫(yī)囑核對人資質(zhì) 至少有1名N2級以上護(hù)士4 醫(yī)囑核對者在執(zhí)行單上雙簽名 改進(jìn)關(guān)鍵點1 醫(yī)囑 2人核對 1 立即停止操作2 查源頭 電腦醫(yī)囑3 查問當(dāng)事人 開具醫(yī)囑的醫(yī)生 處理醫(yī)囑的護(hù)士4 有爭議時咨詢信息的權(quán)威人物 科主任 護(hù)士長 相關(guān)專家 權(quán)威文獻(xiàn) 至少2種方式確認(rèn)5 發(fā)現(xiàn)錯誤立即更正6 向病人解釋 改進(jìn)關(guān)鍵點2 正確處理病人質(zhì)疑 1 護(hù)士要敢于質(zhì)疑醫(yī)囑2 護(hù)士要勇于質(zhì)疑新事物 從未接觸過的藥物 新開展的檢驗項目 新開展的操作 新進(jìn)的儀器設(shè)備 3 護(hù)士要坦誠面對他人質(zhì)疑 交接不清楚 未執(zhí)行簽名或執(zhí)行后未簽名 錯執(zhí)行 4 有質(zhì)疑就要追究事實真相 關(guān)于質(zhì)疑 中班新收病人醫(yī)生開醫(yī)囑0 9 生理鹽水250ml 維生素C3g 維生素B1200mg靜滴 值班護(hù)士核對時未發(fā)現(xiàn)錯誤 執(zhí)行了靜滴 次日主班核對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生將維生素B6開成了維生素B1 經(jīng)核實 值班護(hù)士并不清楚維生素B1不能靜滴 后密切觀察患者無不良反應(yīng) 未致不良后果 案例2 1 護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯誤醫(yī)囑能力不足2 1人值班未請醫(yī)生協(xié)助核對醫(yī)囑3 科室藥品管理不細(xì)化 分析存在問題 1 分類管理 標(biāo)識醒目 口服 外用 靜脈 肌注 高濃度 毒麻劇限 須雙人核對 消毒劑 2 新藥管理 及時發(fā)布消息 及時學(xué)習(xí) 觀察療效與反應(yīng) 建立藥品安全管理夾 收集說明書備查閱 3 系統(tǒng)培訓(xùn) 提高護(hù)士藥理知識 特殊用法 特殊劑量 特殊濃度 特殊速度 特殊反應(yīng) 特別監(jiān)測要求 關(guān)于藥物管理 醫(yī)囑開長期葛根素250ml 10 kcl7ml靜滴 QD 護(hù)士甲擺藥 護(hù)士乙核對 次日實習(xí)護(hù)士丙配藥后為患者輸注 并請當(dāng)時在病房為其他病人測量生命體征的護(hù)士丁在輸液卡上冠簽名 液體滴至一半時 因滴注不暢 病人呼叫護(hù)士 護(hù)士乙到病房查看 發(fā)現(xiàn)液體瓶內(nèi)有大塊絮狀物 立即為病人拔針后將剩余液體帶回治療室 并與其他護(hù)士小聲嘀咕此事 病人覺得奇怪 隨后跟至護(hù)士站 發(fā)現(xiàn)護(hù)士手中的液體有問題 引發(fā)糾紛 案例3 1 所有護(hù)士未檢查液體質(zhì)量2 實習(xí)生單獨操作3 發(fā)現(xiàn)錯誤后處理不當(dāng) 存在問題分析 1 落實藥物檢查 三步曲 2 重視錯誤現(xiàn)場處理 預(yù)案演練 3 實習(xí)生不可單獨操作 改進(jìn)關(guān)鍵點 一看液體瓶簽上的藥名 劑量 規(guī)格 濃度 有效期二看上下拉環(huán)及瓶體是否完好 瓶口有無松動三倒舉對光檢查液體有無渾濁 沉淀 絮狀物 藥物檢查 三步曲 護(hù)士甲遵醫(yī)囑為患者行頭孢呋辛鈉皮試 結(jié)果為陽性 在輸液卡上劃 符號 下班前口頭向護(hù)士乙交班 醫(yī)生在手術(shù)室手術(shù) 醫(yī)囑未停 護(hù)士乙接班后取下當(dāng)日用藥 主班護(hù)士丙停醫(yī)囑后未通知責(zé)護(hù)停用當(dāng)日及次日用藥 致次日晨頭孢呋辛鈉長期輸液仍擺藥 次日護(hù)士丁為患者輸注頭孢呋辛鈉組液體5分鐘后 患者現(xiàn)面色潮紅 訴心慌 腹痛 立即取下輸液器及輸液瓶 更換鹽水及輸液器 通知醫(yī)生進(jìn)行處理 12 30病情緩解 案例4 1 未落實皮試陽性首診負(fù)責(zé)制2 未撤出次日執(zhí)行單及藥物3 主班未落實階段性查對4 使用致敏性藥物未常規(guī)詢問過敏史 存在問題分析 1 落實皮試首診首做負(fù)責(zé)制 不得交班或請他人代觀察 必須2人查看結(jié)果 其中有1名N2級以上護(hù)士 2 皮試陽性 四落實 病房 護(hù)士站 治療室 醫(yī)囑 3 使用致敏性藥物確認(rèn)過敏史 并非只有皮試前 4 主班落實階段性查對 改進(jìn)關(guān)鍵點 病房落實 告知 掛標(biāo)識護(hù)士站落實 做 標(biāo)識 電腦 醫(yī)囑本 執(zhí)行單 告知書 治療室落實 撤單 當(dāng)日 次日 登記白板信息醫(yī)囑落實 告知并督促醫(yī)生停止醫(yī)囑 皮試陽性 四落實 1 資質(zhì)要求2 職責(zé)要求 發(fā)出信息 回收信息3 發(fā)揮屏障作用 關(guān)于主班 誰執(zhí)行 主班什么時間 2上 2下 什么內(nèi)容 什么地方 什么方式 怎樣查 關(guān)于階段性查對 31床劉XX輸液后出院帶藥 同病房的 30床武XX當(dāng)日也出院帶藥 臨時口服藥要11 30后才能拿回來發(fā)放 30床武XX就先輸完液回家下午來拿出院帶的口服藥 醫(yī)生安排CCU32床下午轉(zhuǎn)到31床 換班提前將32床病人的電腦信息轉(zhuǎn)到了31床 當(dāng)日科室病人較多 床位已滿 急診科通知要收治一危重病人 31床劉XX正在輸最后一瓶 換班就讓A班將31床劉XX暫時睡到 30床 將CCU的32床轉(zhuǎn)到31床 臨時口服藥拿回來后 A班護(hù)士將 30床的武XX的口服藥發(fā)給了暫住的31床劉XX 下午 30床武XX來拿藥 沒有藥 主班核對后發(fā)現(xiàn)口服藥發(fā)錯了 到藥房借藥發(fā)給了 30床的病人 并告知管床醫(yī)生 電話聯(lián)系已回家的31床劉XX 告知病人暫時不要服用 先服用自己以前的藥物 然后將病人的藥物送到病人的手上換回發(fā)錯的口服藥 案例5 1 落實身份雙向確認(rèn) 三句話 2 建立轉(zhuǎn)床時間規(guī)定 避免治療高峰時段 前病人未辦妥手續(xù)時轉(zhuǎn)床 改進(jìn)關(guān)鍵點 您好 我來跟您核對一下請問您叫什么名字 您是XX床 叫XXX嗎 不忘查看床頭卡 手腕帶神志不清或兒童與家屬核對 身份雙向確認(rèn) 三句話 患者長期醫(yī)囑 0 9 Nacl100ml 去甲腎上腺素8mg胃管注入Q8h 排列時間為3 00 11 00 19 00 并用紅筆將三點和晚上19點進(jìn)行標(biāo)注 晨7 30 護(hù)士長檢查夜班工作時 發(fā)現(xiàn)3 00的治療未執(zhí)行 詢問夜班護(hù)士 解釋為 忘記了 案例6 1 規(guī)范時間用藥時間 bid 9 15 q8h 9 17 1 2 建立時間治療區(qū) 落實擺藥與核對 改進(jìn)關(guān)鍵點 患者 杜XX 女 5歲 病毒性腦炎 夜間發(fā)生抽搐 值班護(hù)士電話呼叫值班醫(yī)生 醫(yī)生未起床 電話里告知護(hù)士IV安定0 7mg 10分鐘患兒抽搐未停止 護(hù)士一直守護(hù)在病床邊 護(hù)士長夜查房后回病房 查看危重病人 發(fā)現(xiàn)患兒抽搐 詢問值班護(hù)士為什么不叫醫(yī)生 護(hù)士回答 已經(jīng)叫我IV了0 7mg安定 但抽搐未停止 護(hù)士長立即呼叫值班醫(yī)生起床 并質(zhì)疑0 7mg用量太小 后醫(yī)生說應(yīng)該說的是7mg 立即補(bǔ)IV6 3mg后 患兒抽搐停止 案例7 1 一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑2 病人有病情變化 必須呼叫醫(yī)生到場3 教會護(hù)士夜間呼叫醫(yī)生的方法4 搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑 并且要復(fù)述確認(rèn) 雙人核查藥物及稀釋方法 聆聽 記錄 復(fù)述 確認(rèn) 改進(jìn)關(guān)鍵點 2床 王XX 醫(yī)囑留取肝腎功能 風(fēng)濕全套 2紅 1黑試管 5床 張XX 醫(yī)囑急查血常規(guī) 腎功能 1紫 1紅試管 護(hù)士甲粘貼2病人試管后 放于試管架上 并告知護(hù)士乙5床病人急查血常規(guī) 護(hù)士乙將2個病人的化驗單和試管一同放于治療盤內(nèi) 先為5床張XX取血常規(guī)標(biāo)本 紫一個 再為2床王XX取血標(biāo)本 3紅 1黑試管 支助人員收標(biāo)本時發(fā)現(xiàn)標(biāo)本與化驗單不配套 詢問護(hù)士乙 發(fā)現(xiàn)錯誤 案例8 1 血標(biāo)本采集 一人份 2 備用空試管架及試管 已采集 未采集 3 仔細(xì)核對床號 姓名 住院號 檢驗材料 檢驗項目 檢驗時間及要求4 建立化驗登記本 改進(jìn)關(guān)鍵點 血標(biāo)本未采集 關(guān)于輸血 1 三查 八對 七注意2 雙人床邊核對3 首次告知血型4 每次詢問血型 值班交接班案例分享 患者 男 47歲 1月18日15 00步行入院 全身發(fā)冷 首診護(hù)士甲測Bp70 50mmHg 及時向值班醫(yī)生反映病情 約10分后值班醫(yī)生復(fù)測Bp為110 70mmHg 遵醫(yī)囑行 級護(hù)理 予輸液抗感染及對癥治療 1月19日9Pm病人輸液完畢中班護(hù)士乙為其拔針 詢問病人無不適 1月20日0 30Am中班護(hù)士乙 夜班護(hù)士丙 值班醫(yī)生三人一起到病房行床旁交接班 該患者還未入睡 三人均與該患者交流 該患者無異常 并要求他們出門時將門關(guān)上 案例9 2Am夜班護(hù)士丙巡視病區(qū) 該患者已入睡 4Am夜班護(hù)士丙巡視該病房時未到病人床邊觀察病人 只在門口看了一下病人 見病人平臥 雙手上舉放在頭兩側(cè) 6Am夜班護(hù)士丙按照護(hù)理常規(guī)應(yīng)該為病人測量生命體征 但擔(dān)心影響病人休息 因考慮病人休息較晚 未按時為其測量 準(zhǔn)備等病人起床后再測 后因一直在處理其它事情 從6Am 7 50Am再未到該病房巡視 7 50Am責(zé)護(hù)丁與夜班護(hù)士丙到床邊開始交接班 約8 05Am來到該患者床邊時 責(zé)護(hù)丁發(fā)現(xiàn)患者異常 立即通知科主任 經(jīng)檢查確診患者已死亡 案例9 1 敢于質(zhì)疑病情 測量與他人不一致怎么辦 病人異常舉動我想到了什么 夜深了 病人為什么還不入睡 2 落實分級護(hù)理制度 我按時巡視了嗎 我巡視時發(fā)現(xiàn)了什么 我按時測量生命體征了嗎 我有沒有人造生命體征 我為病人做了什么 3 學(xué)會統(tǒng)籌安排時間 一人值班 日常工作要做 危重病人病情變化要搶救 新入院病人等著安排 還有一個要換藥 拔針等 怎么辦 4 遇有重大問題 及時請示報告 病區(qū)最常發(fā)生的意外事件有哪些 我知道怎樣應(yīng)急處理嗎 病區(qū)設(shè)施安全嗎 我查看了嗎 如果發(fā)生問題 我向誰報告 報告順序 改進(jìn)關(guān)鍵點 關(guān)于值班要求 1 值班期間 堅守崗位 履行職責(zé)2 做到護(hù)理人員在崗 四到位 人到位心到位眼到位情緒到位 某患者 腦炎 3月16日8 50PM二線班護(hù)士遵醫(yī)囑為患者續(xù)加5 GS40ML 咪達(dá)唑侖24mg持續(xù)泵入 速度3ML H 后下班 P班 N班交接班及巡視病房時均未看輸液泵是否正常運轉(zhuǎn) 所進(jìn)液體與速度是否相符 A班護(hù)士7 40AM床邊查看病人時發(fā)現(xiàn)輸液卡上所簽時間與速度與所剩液體不符 還剩39ML 詢問N班護(hù)士回答 輸液泵未報警 未為病人更換液體 也未注意到液體未進(jìn) 案例10 1 使用儀器時確保運轉(zhuǎn)正常 離開病床前我從頭到尾查看了嗎 注射器卡入泵槽了嗎 泵速與醫(yī)囑要求一致嗎 運行指示燈在閃爍嗎 延長管內(nèi)有空氣嗎 卡扣是否打開 穿刺部位有無腫脹 2 鼓勵病人參與安全管理 我告知病人注意事項了嗎 什么情況下要呼叫我 3 不依賴儀器報警 我定時巡視了嗎 我認(rèn)真查看了嗎 我發(fā)現(xiàn)了什么問題 病人及家屬反映了什么問題 4 認(rèn)真交接班 我計算了速率 進(jìn)液量 剩余量相符嗎 如不符合 為什么 我查看了穿刺部位嗎 病人有沒有病情變化 需要調(diào)節(jié)速率嗎 改進(jìn)關(guān)鍵點 案例11 患者因 咳嗽氣喘1月 高位截癱8年 于30 9入院 患者于8 9行CVC置管術(shù) 管道外漏8cm 11 9A班護(hù)士和P班護(hù)士未進(jìn)行交接CVC外漏長度 N班護(hù)士接班時發(fā)現(xiàn)CVC滑入6cm 和P班護(hù)士說CVC滑脫 P班護(hù)士未聽見就下班了 N班護(hù)士未再次說明 12 9A班護(hù)士接班后 發(fā)現(xiàn)CVC滑脫 未及時上報醫(yī)生和護(hù)士長 接著給病人輸液 病人一直處于低熱狀態(tài) 其他護(hù)士將此情況上報護(hù)士長 并及時請麻醉科醫(yī)會診 進(jìn)行管道維護(hù)并未拔管 13 9醫(yī)生進(jìn)行疑難病例討論后 將CVC拔除后做細(xì)菌培養(yǎng) 結(jié)果顯示 金黃色葡萄球感染 改進(jìn)關(guān)鍵點 1 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn) 掌握新技術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)是什么 有可能出現(xiàn)哪些異常情況 異常時臨床表現(xiàn)是什么 最壞的結(jié)果是什么 如何預(yù)防及緊急處理異常情況 2 加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育 建立系統(tǒng)思維 關(guān)于管道的交接 高危 氣管插管的深度 氣管切開導(dǎo)管的型號 寸帶松緊度 中危 CVC 留置針局部皮膚低危 導(dǎo)尿管局部皮膚固定 引流量 顏色 性狀 引流的有效性 體位 帶管翻身 近側(cè)皮膚夾管翻身對側(cè)皮膚取舒適體位松管 案例12 某患者術(shù)后回病房 A班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚有壓紅現(xiàn)象 為患者墊水墊并協(xié)助q2h翻身 16 00與P班護(hù)士交接班 共同查看皮膚情況 發(fā)現(xiàn)好轉(zhuǎn) 囑下一班繼續(xù)觀察并q2h翻身 P班認(rèn)真落實翻身 0 00與N班交接 患者已入睡 家屬告知剛剛翻過身 為避免影響患者休息 N班護(hù)士只聽P班護(hù)士口頭描述未現(xiàn)場查看 N班護(hù)士夜間3次到病房為患者翻身 患者家屬均說剛翻過 希望不要驚動 未堅持也未查看皮膚 次日早晨 護(hù)士長發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚破損2 2cm2 改進(jìn)關(guān)鍵點 1 不依賴病人家屬落實基礎(chǔ)護(hù)理2 問題必須當(dāng)面交接清楚3 病情 治療 護(hù)理需要與病人及家屬意愿發(fā)生沖突時 服從前者 說服后者 1 交接時間不少于30分鐘2 分區(qū)域交接 護(hù)士站 治療室 換藥室 急救室 病房 3 交班者下班前梳理工作 我的工作落實了嗎 各項治療 護(hù)理 記錄等 下一班需落實的工作我標(biāo)注了嗎 為下一班做準(zhǔn)備工作了嗎 我分管的病房有要特別關(guān)注的病人嗎 4 接班者持接班本主動接班 我每個地方都接到了嗎 我能說出我接班后需完成的治療 護(hù)理 檢查 特別情況嗎 5 有明確的交接完成語言 請問你接好了嗎 我已經(jīng)接清楚了 你可以下班了 再見 辛苦了 如何