糖尿病健康知識講座 富貴病 甜蜜的殺手 糖尿病 尿糖高 一 什么是糖尿病 糖尿病是由于胰島素相對或絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗 引起碳水化合物 脂肪及蛋白質代謝紊亂的綜合癥 持續高血糖是其生化特征 1995年 2025年糖尿病患病人數前三位的國家 糖尿病是一種常見病 2010年全世界患者已達2 85億 我國2012年約有9240萬糖尿病患者和近1 5億糖尿病前期患者 其中城市人口為4930萬 農村人口為4310萬 沿海經濟發到地區高于內陸經濟不發達地區 城市患病率高于鄉村 目前我國是糖尿病的第二高發國 糖尿病的診斷標準 靜脈葡萄糖氧化酶法血糖空腹血糖 7 0mmol L餐后兩小時血糖 11 1mmol L隨機血糖 11 1mmol L糖化血紅蛋白 6 5 2010年ADA糖尿病診療指南 糖尿病天地 臨床刊2010年2月第4卷第2期 血糖的基本知識血液中所含的葡萄糖稱為血糖 血糖正常值為3 9 6 1毫摩爾 升 70 110毫克 分升 血糖的來源外源性 飲食內源性 肝糖原 肌糖原糖元異生 蛋白質 脂肪 血糖的去路 1機體各組織器官的代謝 維持機體生命活動2進入組織細胞 轉化為細胞的組成成分3進入肝臟 轉化為肝糖原儲存4進入肌肉組織 轉化成肌糖原儲存5進入脂肪組織 轉化為脂肪儲存起來 糖尿病的表現 多食 多尿 皮膚干燥 饑餓 視物不清 疲倦 11 糖尿病的癥狀 隨著血糖值升高 出現癥狀的可能性增加 但有個體差異 典型的三多一少癥狀 多尿 多飲 多食和體重下降 其余非典型癥狀 如視物模糊 皮膚干燥 搔癢 傷口不易愈合 還有牙齦發炎 泌尿系感染 尿頻 尿急 尿痛 和小便發粘等癥狀 糖尿病的危害 多食 神經系統 足 眼睛 腎臟 血管系統 心臟 腦血管 13 并發癥 急性并發癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發癥大血管病變微血管病變神經病變眼的其他病變糖尿病足 大血管病變 主動脈冠狀動脈腦動脈腎動脈肢體外周動脈 速效救心丸組成 川芎冰片等 無毒中藥 國家不良反應檢測中心 速效救心丸近30年臨床廣泛應用沒有一例明顯不良反應報道 速效救心丸發明人 章臣桂 國家藥典委員會委員衛生部新藥評審委員政府特殊津貼專家師從第一位留法博士 田少林 劑型是為療效服務的 法定說明書 30年安全應用服法 用量 急救 有癥狀 15粒預防 治療 4 6粒 次 3次 日 速效救心丸是以劑量來區分治標和治本的 微血管病變 微血管是指微小動脈和微小靜脈之間管脈直徑在100um以下的毛細血管及微血管網典型改變 微循環障礙 微血管瘤形成 微血管基底膜增厚 主要累及 視網膜 腎 神經 心肌組織 視網膜病變 21 糖尿病腎病 18 1 勃起功能障礙 20 足背動脈搏動無法觸及 13 足部皮膚缺血性改變 6 足部振動感受閾異常 7 糖尿病合并微血管病變的情況 1期 血流動力學改變 腎小球內壓增高 腎體積增大腎小球濾過率升高 2期 結構改變 腎小球毛細血管基底膜增厚 3期 早期腎病 微量白蛋白尿 尿白蛋白排泄率 UAER 20 199ug min 正常人 10 g min 4期 臨床腎病UAER 200ug min 尿白蛋白 300mg 24h 尿蛋白 0 5g 24h 可有腎功能減退5期 尿毒癥 UAER降低 血肌酐 尿素氮升高 血壓升高 微血管病變 糖尿病腎病 速效對實驗動物腎功能及高血壓患者腎血流動力學的影響 實驗動物腦血流速度增加25 對5 HT5 HT和NE 去甲腎上腺素 所致主A收縮有抑制作用 并改善色氨酸引起的腎機能減退 患者服該藥在降壓同時 可使有效腎血流量增加30 P 0 05 腎血管阻力降低35 P 0 01 并改善腎循環 速效提高腎功能 對治療老年動脈硬化性腎病和腎高血壓腦病均有明顯療效 云南藥物研究所 鈣拮抗和抗纖維化作用可降低腎血管阻力 減輕腎小球代償性肥大 對延緩腎小球硬化起重要作用 擴張腎血管 降低腎臟的微 小動脈的阻力 改善微循環 同時降低血小板的黏附和聚集 從而改善腎功能 減少蛋白尿 川芎嗪改善糖尿病腎病 神經病變 機制主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增強以致山梨醇增多所致 病變部位中樞神經周圍神經感覺異常運動神經受累自主神經 眼部病變 糖尿病性視網膜病變 背景性視網膜病變1期 微血管瘤出血2期 微血管瘤出血并硬性滲出3期 出現棉絮狀軟性滲出增殖性視網膜病變4期 新生血管形成 玻璃體出血5期 機化物增生6期 繼發性視網膜脫離 失明 眼的其他病變 黃斑病白內障青光眼屈光改變 眼底片狀出血 糖尿病足是導致糖尿病患者致殘致死的嚴重慢性并發癥之一 1999年 世界衛生組織 WH0 對糖尿病足的定義是 糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染 潰瘍形成和 或 深部組織的破壞 據報道 全球約1 5億糖尿病患者中15 以上將在其生活的某一時間發生足潰瘍或壞疽 因糖尿病足造成的截肢者是非糖尿病患者的15倍 每年的截肢患者中約50 是糖尿病患者 而后者85 以上是因足部潰瘍惡化造成深部感染或壞疽所致 糖尿病足 國外統計 糖尿病下肢血管病變 5年 5 10年 10年以上 22 23 67 并發神經功能障礙 30 67 10年以上90 足部潰瘍 12 25 截肢率26 一般5年內第二次截肢 糖尿病足形勢嚴峻 現代醫學治療糖尿病足 控制糖尿病 改善微循環及血管再疏通 抗感染 糾正各種相關急慢性并發癥和支持療法 清除壞死組織時宜采用蠶食的方法 在基礎治療有明顯效果后 患者一般情況好轉 不良代謝狀態得以糾正 糖尿病及全身和局部的感染得到控制 循環與微循環得以改善 此時足壞疽局部與健康組織界限比較清楚 可進入去腐階段 此階段重點是去腐 逐漸清除壞死組織 采取 蠶食 的方法 同時加大引流力度 為創面愈合創造條件 治療糖尿病足 我們有辦法 功能主治 活血解毒 消腫止痛 去腐生肌 用于 輕度水火燙傷 瘡瘍腫痛 創面潰爛 非燒燙傷疾病 褥瘡 凍瘡 帶狀皰疹 痔瘡 肛裂 疥痛 痤瘡 丹毒 老年性陰道炎 腳癬 蚊蟲叮咬 手掌脫皮 鼻前庭炎 毛囊炎 尿布皮炎 一般外傷潰爛 皮膚皸裂 靜脈炎 糖尿病足 激光手術中的應用等 中醫 煨膿長肉 京萬紅 速效救心丸 1支30 50粒 長期臥床 中風 糖尿病者每日三次口服速效救心丸 京萬紅 美寶 糖尿病的分型 1型糖尿病 4 2型糖尿病 95 其他特殊類型的糖尿病 1 妊娠糖尿病 2型糖尿病的特點 起病緩慢多在40歲以后發病癥狀不明顯 三多一少 視物模糊 易疲倦 皮膚搔癢等主要以口服降糖藥物治療 糖尿病的治療 五駕馬車 飲食治療運動治療合理的藥物治療自我管理 血糖監測糖尿病教育 飲食控制 糖尿病綜合治療的基礎飲食治療 攝入食物熱量要適當 平衡膳食 主食占50 60 脂肪 30 蛋白質10 20 食物要多樣化多飲水 少喝酒多吃多纖維食物 多吃粗糧清淡 油脂類25克 0 5兩 奶類及奶制品100克 2兩 豆類及豆制品50克 1兩 畜禽肉類50 100克 1兩至2兩 魚蝦類50克 1兩 蛋類25 50克 0 5兩至1兩 蔬菜類400 500克 8兩至1斤 水果類100 200克 2兩至4兩 谷類300 500克 6兩至1斤 中國居民膳食指南及平衡膳食寶塔 中國營養學會 44 一般糖尿病患者每日飲食 1 每天一袋牛奶2 每天200到250克的碳水化合物3 每天吃3個優質蛋白4 有粗有細 不甜不咸 少吃多餐 七八分飽5 每天要吃一斤蔬菜 500g 如何營養配餐 早餐 主食 50克 75克雞蛋 一個牛奶 250ml中餐 主食 100克 125克魚蛋豆肉類 50克 75克蔬菜 250克油類 10克 如何營養配餐 晚餐 主食 75克 100克魚蛋豆類 50克 75克蔬菜 250克油類 10克加餐 水果 250克 300克或西紅柿 黃瓜 蘿卜等兩餐之間 飲食控制的注意事項 定時定量定餐 并且一定要與注射胰島素 服用口服降糖藥的時間配合好飲食量 勞動強度 用藥量三者間的關系要相對平衡 靈活調節根據個人情況將每日飲食量分多次食用 有利于控制餐后高血糖糖尿病飲食控制應長期堅持 終生堅持 瓜果類降糖食品 南瓜果膠 控制了餐后血糖鈷元素 增加胰島素的釋放 促進胰島素分泌正常化 苦瓜含胰島素樣多肽 物質 將來可能代替胰島素柚子果汁中含有似胰島素樣成分冬瓜 黃瓜降尿糖減肥 葫蘆巴堿和丙醇二酸 運動療法 持之以恒 每周5次以上 每次半小時以上量力而行 避免強烈 競爭性運動 適宜心率 170 年齡有氧運動 強度適中 時間較長 有節奏的全身運動運動不降血糖增加胰島素敏感性 緩解心情 藥物治療 降糖藥分類 胰島素促胰島素分泌劑非磺脲類藥物 瑞格列奈 那格列奈 唐力 唐瑞 萬蘇欣 磺脲類藥物 格列吡嗪 格列齊特 格列美脲等增加胰島素敏感性雙胍類藥物 二甲雙胍 降糖靈 苯乙雙胍 降糖片胰島素增敏劑 羅格列酮 吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖 伏格列波糖新型降糖藥GLP 1類似物 利拉魯肽 胰高血糖素樣肽一 DDP 4抑制劑 西他列汀 沙格列汀 腸促胰素 降壓藥物 調脂藥物 口服降糖藥適應癥 用于治療2型糖尿病經飲食控制和運動治療 血糖控制仍不滿意者 第3代磺脲類 格列美脲 早餐前服用 每日一次 雙胍類 在餐前 餐中 餐后服用都可以 在餐中服對胃腸道刺激小 不影響藥物吸收 噻唑烷二酮類 胰島素增敏劑 空腹服用 每日一次 諾和龍 進餐服藥 不進餐不服藥 口服降糖藥服用時間 磺脲類 作用機制 磺脲類藥物與胰島B細胞膜的藥物受體結合 促使胰島素分泌 此外 磺脲類藥物尚可通過活化蛋白激酶C 增強胰島素介導的肌肉組織攝取葡萄糖 從而改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性 磺脲類藥物作用機制 磺脲類藥物分類 第一代磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲類格列苯脲 優降糖 格列奇特 達美康 格列吡嗪 美吡達 格列喹酮 糖適平 第三代磺脲類 格列美脲 亞莫利 伊瑞 適用于II型糖尿病 不胖的患者一般 用磺脲類的藥只用其中的一種 不可能用兩種同樣的黃脲類的藥用在一個人身上 而且開始用藥都是用小量的開始 因為黃脲類的藥能夠刺激胰島分泌胰島素 胰島素分泌多了以后 假如血糖本身不太高 它可以引起低血糖 所以開始小量 然后監測血糖 控制要是不理想 慢慢加量 所以這是黃脲類的用藥是這樣一個用藥原則 黃脲類用藥一般是在飯前半小時用藥 適合于不胖的人用 不宜應用磺脲類藥物的患者 1型糖尿病患者妊娠或哺乳期婦女需要接受大手術的糖尿病患者處于嚴重創傷或者應激狀態的糖尿病患者以往服用磺脲類藥物出現問題的患者 或者對磺脲類藥物過敏的患者 不宜應用磺脲類藥物的患者 存在肝腎功能不全的患者急性心梗 腦血管意外等應激狀態糖尿病視網膜病變至增殖期 糖尿病腎臟病變 糖尿病神經病變導致嚴重腹瀉吸收不良綜合征患者同時使用糖皮質激素顯著消瘦的病人 適合服用磺脲類降糖藥治療的患者應具備以下條件 經飲食和運動治療 血糖控制仍不好的患者 有一定胰島素分泌的2型糖尿病患者 因為對于已經沒有胰島素分泌能力的1型糖尿病患者來說 磺脲類藥幾乎沒什么作用 體重正常或者偏輕的患者 副作用 低血糖癥 這是磺脲類降糖藥最重要 也是最危險的一種副作用 任何一種磺脲類降糖藥都有可能引起低血糖癥 作用越強引起低血糖的可能性就越大 從降糖的角度來說作用強者是好藥 但從引起低血糖的角度來看 它又不那么好了 體重增加 磺脲類降糖藥使用后 胰島素分泌量增加 糖分就能得到比較充分的利用 在血糖下降的同時 如不注意飲食調節和適當的運動 可能使患者的體重增加 其他問題 如消化道反應 皮膚過敏反應 血細胞減少 頭暈 視力模糊 身體平衡功能發生障礙等神經系統反應 但均不常見 注意事項1 病人用藥時應遵醫囑 注意飲食 運動和用藥時間 2 治療中應注意早期出現的低血糖癥狀 如頭痛 興奮 失眠 震顫和大量出汗 以便及時采取措施 嚴重者應靜脈滴注葡萄糖液 對有創傷 術后 感染或發熱病人應給與胰島素維持正常血糖代謝 3 避免飲酒 以免引起類戒斷反應 非磺脲類胰島素促泌劑 非磺脲類胰島素促泌劑 此類藥物適用于 型糖尿病患者 但下列患者禁用 并發糖尿病酮癥酸中毒的患者 型糖尿病患者 伴有肝腎功能嚴重受損的糖尿病患者 處于孕期或哺乳期的女性 非磺脲類胰島素促泌劑 常用的屬于非磺脲類促胰島素分泌劑的藥物有以下幾種 1 瑞格列奈 諾和龍 孚來迪 最佳服用劑量為120毫克 于每餐前10分鐘服下 作用與效能與瑞格列奈相似 但低血糖的發生率更低 諾和龍 能刺激胰島素分泌 一吃進去以后 很快就起作用 不大容易引起低血糖 也不會造成人肥胖 2 那 瑞 格列奈 唐力 唐瑞 萬蘇欣 二甲雙胍 改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性減少腸道葡萄糖吸收 抑制肝臟糖原異生 增加外周組織無氧酵解常用藥物 降糖靈 苯乙雙胍 降糖片 鹽酸二甲雙胍片 二甲雙胍的降糖機制 適用于II型 肥胖的患者雙胍類藥主要不刺激胰島素分泌 它的作用主要是讓身體里面的胰島素在細胞水平的利用上能夠提高 所以雙胍類藥不會引起低血糖 雙胍類的用藥由于它對胃腸道有點刺激 所以剛開始用藥的時候 一般主張一頓飯吃一半 把藥送進去 這樣做減少對胃的刺激 或者吃飯了以后立馬把藥吃進去 4大副作用 乳酸性酸中毒 雙胍類降糖藥 尤其是降糖靈的最嚴重的副作用就是乳酸性酸中毒 當降糖靈的劑量大于每日150毫克時 就會使體內乳酸的生成量有所增加 老年人 或者年齡雖然不太大 但心血管 肺 肝 腎有問題的糖尿病病患者 由于體內缺氧 乳酸的生成增多 而其代謝 清除發生障礙 容易發生乳酸性酸中毒 這類患者如服用較大量的降糖靈 發生乳酸性酸中毒的危險性就明顯增大 消化道反應 表現為食欲下降 惡心 嘔吐 口干 口苦 腹脹 腹瀉等 降糖靈引起胃腸道癥狀的可能性比二甲雙胍大 其程度也比二甲雙胍嚴重 肝 腎損害 對于肝功能不正常 轉氨酶升高的糖尿病患者 或是腎功能不好 尿蛋白持續陽性 甚至血中肌酐和尿素氮等堆積 升高的患者 雙胍類降糖藥有使肝 腎功能進一步變壞的危險 最好不用 加重酮癥酸中毒 降糖靈能促進酮體的生成 所以有酮癥酸中毒或酮癥酸中毒傾向的糖尿病患者不宜用之 不宜使用二甲雙胍的糖尿病患者 心臟病慢性呼吸系統疾病腎臟病變肝臟病變酗酒者有胃腸道疾病患者 胰島素增敏劑 格列酮類藥物主要作用于脂肪細胞 也作用于骨骼肌和其它胰島素敏感組織 通過一種受體而起作用 1 羅格列酮 文迪雅 2 吡格列酮 曲格列酮 艾汀 胰島素增敏劑的作用機制 噻唑烷二酮類 適合肥胖患者為胰島素增敏劑 作用于細胞核受體 調節細胞的基因表達 從而改善肝 脂肪細胞的胰島素抵抗 其副作用有肝4損 水腫 肥胖 目前有羅格列酮 吡格列酮等制劑 胰島素是幫助我們降血糖的一個很重要的激素 而II型糖尿病的病人胰島素不太起作用 用這個增敏劑就可以使得胰島素的敏感性增加 恢復胰島素的敏感性 這個藥目前也剛剛進入市場 比較貴 適合糖尿病有肥胖的 這種肥胖的人往往有胰島素抵抗 胰島素的敏感性就下降 用增敏劑就可以恢復胰島素的敏感性 噻唑烷二酮類 適用于 型糖尿病患者 但下列病人禁用格列酮類藥物 伴有水腫的糖尿病患者 伴有嚴重肝臟病變的糖尿病患者 型糖尿病患者 伴有糖尿病酮癥酸中毒的患者 孕期及哺乳期的女性糖尿病患者 歲以下的糖尿病患者 1 羅格列酮 文迪雅 作用特點是 提高機體組織對胰島素的敏感性 改善胰島素 細胞的功能 還可降低病人體內總膽固醇和甘油三酯的濃度 起到防治糖尿病并發癥的作用 老年人和伴有腎功能不全的糖尿病患者也可選用此藥 2 吡格列酮 曲格列酮 艾汀 是作用最強的胰島素增敏劑 它可以使人體內的胰島素得以充分的利用 它還能顯著降低病人血漿中游離脂肪酸的濃度 而游離脂肪酸對胰島 細胞具有脂毒性 故有保護胰島 細胞的作用 臨床研究證明 曲格列酮可以明顯改善肥胖患者及糖耐量減低患者機體組織對胰島素的敏感性 從而延緩或防止其向 型糖尿病轉變 TZD應用注意事項 肝毒性是嚴重不良反應常見不良反應是水鈉潴留 心力衰竭患者禁用可能增加心血管事件風險肝 腎功能不全者禁用增加骨折風險 a 糖苷酶抑制劑 葡萄糖苷酶抑制劑可抑制 葡萄糖苷酶 使單糖的形成速度減慢 從而明顯延緩碳水化合物在消化道的吸收速度 從而降低餐后血糖 拜糖平 阿卡波糖 卡搏平 倍欣 伏格列波糖 a 糖苷酶抑制劑的作用機理 降餐后血糖 腹脹排氣阻止腸道對多糖的吸收和利用 可明顯降低餐后血糖 其有效率為50 60 一般不會引起低血糖反應 主要不良反應為腹脹 排氣多等 一般服用3 4周后可自行緩解 胃腸道有病變者不宜服用 作用機制為在腸內與寡糖競爭和 糖苷酶結合的機會 從而抑制糖的吸收 主要用于餐后高血糖者 目前有拜糖平 卡搏平 倍欣 此類藥物適用于 型 型的糖尿病患者 下列糖尿病患者不宜使用 歲以下的糖尿病患者 孕期及哺乳期的女性糖尿病患者 有肝 腎功能損害的糖尿病患者 伴有酮癥酸中毒或重癥感染的糖尿病患者 目前 常用的 葡萄糖苷酶抑制劑是拜糖平 各類降糖藥物安全性比較 胰島素 胰島素 分類 來源分 動物胰島素人胰島素作用時間分 超短效胰島素短效胰島素 RI 中效胰島素 NPH 長效胰島素預混胰島素 什么樣的病人應使用胰島素 1型糖尿病患者2型患者有以下情況口服藥控制不佳有糖尿病并發癥肝 腎功能不全妊娠期 哺乳期婦女消瘦繼發性糖尿病 超短效胰島素 Aspart諾和銳 Lispro優泌樂起效時間15 20min 作用高峰0 5 1 5h 持續時間約3 5h吸收迅速 達峰時間短 更符合胰島素分泌生理模型 給藥時間靈活 可餐前或餐后立即給藥 短效胰島素 RI 諾和靈R 優泌林R普通正規胰島素 豬胰島素 無色透明液體 皮下注射后的起效時間為0 5 1h 作用高峰為2 4h 持續時間5 8h 優泌林R 諾和靈R 生物合成人胰島素 0 5h起效 高峰1 3h 持續作用8h 中效胰島素 NPH 諾和靈N 優泌林N中效胰島素 又叫低精蛋白鋅胰島素 為乳白色渾濁液體 起效時間為1 5 4h 作用高峰6 10h 持續時間可達18 24h給藥后緩慢平穩釋放 常用于睡前給予控制空腹血糖 提供胰島素的基礎用量 甘精胰島素 地特胰島素人胰島素類似物 澄清溶液 無需混勻 起效時間1 5h 無明顯峰值 持續時間可達24h 更適合基礎胰島素的替代治療 長效胰島素 預混胰島素 諾和靈30R或50R 優泌林70 30 甘舒霖30R等將短效制劑和中效制劑 R和N 進行不同比例的混合 產生作用時間介于兩者之間的預混胰島素起效迅速 0 5h 作用時間長 24h 制劑中短效成分起效迅速 較好地控制餐后血糖 中效成分主要替代基礎胰島素分泌 從而減少給藥次數 18 24 雙峰 0 5 1 50 50 50 NPH50 RI 18 24 雙峰 0 5 1 70 30 70 NPH30 RI 預混胰島素 20 24 無明顯峰值 1 5 長效胰島素 18 24 6 10 1 5 4 中效胰島素 NPH 6 8 2 3 0 5 1 短效胰島素 RI 4 6 0 5 1 5 0 25 0 5 超短效胰島素 IA 類似物 持續時間 h 峰值時間 h 起效時間 h 胰島素制劑 胰島素 使用原則 1 在一般治療和飲食治療基礎上進行2 胰島素用量 用法個體化3 從小劑量開始4 穩步調整劑量5 可與口服降糖藥合用 胰島素 不良反應 1 低血糖 用量大 未進食 運動 肝腎功能不全 2 注射部位皮下脂肪萎縮3 過敏反應 極少 皮膚瘙癢 蕁麻疹 過敏性休克4 胰島素性水腫 胰島素促進腎小管回收鈉5 屈光失常6 胰島素抵抗 在沒有急性并發癥的情況下 每日胰島素用量超過200u 且超過48h血糖控制仍不滿意 表示對胰島素抵抗 7 索馬吉效應 Somogyi現象 午夜尿糖 晨起尿糖 處理 減少胰島素用量8 黎明現象 睡前尿糖 晨起 處理 增加胰島素用量或睡前加長效 胰島素治療的注意事項 按時定時