急診心律失常藥物治療策略 阜外心血管病醫院朱俊 心律失常處理的原則 要考慮的問題 是哪一種心律失常 是否伴有器質性心臟病 是否存在心肌缺血或心功能不全 是否存在誘發因素 處理的原則 基礎疾病 基礎狀態和誘發因素的處理 循征醫學的證據 相應指南的建議 與具體患者的情況相結合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身 急診處理原則 原發疾病和誘因的治療終止心律失常 有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙 終止心律失常成了首要和立即的任務 有些心律失常沒有可尋找的病因 如室上性心動過速 唯一的治療目標就是使其終止 改善血流動力學狀態 有些心律失常不容易立刻終止 但快速的心室率會使血流動力學狀態惡化 減慢心室率可使病人情況好轉 如快速房顫 房撲 室顫 無脈搏室速的處理 無脈搏心臟驟停的處理流程 節選 室顫 無脈搏的室速 CPR和除顫在任何時候都是優先的措施 要盡量減少對CPR的干擾不能轉復或無法維持穩定灌注節律者應按治療程序進行治療 包括腎上腺素 氣管插管等 抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用 未確定類 若為扭轉性室速 考慮使用鎂劑 靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中的應用ARREST試驗AmiodaroneinoutofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmias NEngJMed1999 341 871 878 PeterJ Kudenchuk etc 心跳驟停 VF或無脈搏VT除顫x3腎上腺素再次除顫 持續的或復發的VT VF 研究藥物 標準的ACLS治療 安慰劑 胺碘酮 穩定節律 停搏或無脈搏的電生理活動 從研究中排除 ARREST流程圖 胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對入院存活率的療效 所有患者 室顫心臟停搏或PEA轉成室顫 ROSC 無ROSC 患者的入院存活率 胺碘酮 安慰劑 從發現到接受研究藥物的時間對患者存活率的影響 患者的入院存活率 在電復律無效的心室顫動中胺碘酮與利多卡因的對比研究 ALIVE試驗 AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock resistantVEtricularfibriliation DorianP etal NEngJMed 2002 346 12 884 90 心跳驟停 VF或無脈搏VT除顫x3腎上腺素再次除顫 持續的或復發的VT VF 研究藥物 標準的ACLS治療 利多卡因 胺碘酮 穩定節律 停搏或無脈搏的電生理活動 從研究中排除 ALIVE流程圖 ALIVE試驗結果試驗藥物對入院存活率的影響 入院存活率 P 0 009 P 0 04 P 0 04 P 0 03 P 0 08 ALIVE試驗結果試驗藥物對入院存活率的影響 入院存活率 早用藥組 派遣至用藥 24分鐘晚用藥組 派遣至用藥 24分鐘 19 3分 19 4分 32 7分 31 5分 時間作用 p 0 001藥物作用 p 0 005時間與藥物相互作用 p 0 26 ALIVE試驗結論 胺碘酮在心肺復蘇的起始階段中有明確臨床療效對院外頑固的心室顫動 胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮 短期效益越大根據本試驗的結果和其他試驗累計的資料 似說明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征 2004年ACC AHA急性心肌梗死指南室顫和無脈搏的室速 2005年AHA心肺復蘇指南中對抗心律失常藥物的定位 AccessforMedications CorrectPrioritiesDuringcardiacarrest basicCPRandearlydefibrillationareofprimaryimportance anddrugadministrationisofsecondaryimportance Fewdrugsusedinthetreatmentofcardiacarrestaresupportedbystrongevidence AfterbeginningCPRandattemptingdefibrillation rescuerscanestablishintravenous IV access considerdrugtherapy andinsertanadvancedairway 2005年AHA心肺復蘇指南中抗心律失常藥物使用方法的變化 ThedrugshouldbeadministeredduringCPRandassoonaspossibleaftertherhythmischecked Itcanbeadministeredbeforeoraftershockdelivery inaCPR RHYTHMCHECK CPR whiledrugadministeredanddefibrillatorcharged SHOCKsequence repeatedasneeded Thissequencediffersfromtheonerecommendedin2000 itisdesignedtominimizeinterruptionsinchestcompressions The2000recommendationsresultedintoomanyinterruptionsinchestcompressions 快速性心律失常 寬QRS心動過速 室速 室上速伴差傳 旁路前傳的室上速窄QRS心動過速 竇性心動過速 房顫 房撲 室上速 AVNRT AVRT旁路逆傳 房速 折返或異位興奮點 多灶性房速 交界區心動過速 快速心律失常處理程序 2005年心肺復蘇指南 心律失常處理程序 2005年心肺復蘇指南 血流動力學穩定的寬QRS心動過速診斷步驟 第一步 評價血流動力學狀態 不穩定者室速的可能性大 應考慮電復律第二步 血流動力學穩定 12導聯心電圖 室性心動過速 室上性心動過速伴差傳 旁路參予的心動過速第三步 心動過速是否規則 規則 室速 室上速伴差傳 不規則 房顫伴差傳 預激 多行室速 包括扭轉性室速 血流動力學穩定的寬QRS心動過速 血流動力學穩定的寬QRS心動過速處理步驟 若考慮為室上性心動過速伴差傳 按室上速處理 可用腺苷有癥狀的單形寬QRS心動過速 可以考慮同步電復律也可用抗心律失常藥 血流動力學穩定的寬QRS心動過速抗心律失常藥物的應用 建議使用胺碘酮 IIa 首劑150mg 10分鐘 需要時可以重復 每日最大2 2g 也可使用普魯卡因胺或索他洛爾使用胺碘酮的建議共有5個臨床試驗支持 胺碘酮的劑量與用法 血流動力學穩定的快速室性心律失常的急性期應用負荷劑量 靜脈滴注維持 靜脈負荷 150mg 用5 葡萄糖稀釋 10分鐘注入 10 15分鐘后可重復150mg 靜脈維持 1mg min 維持6小時 隨后以0 5mg min維持18小時 第一個24小時內用藥一般為1200mg 最高不超過2000mg復發或對首劑治療無反應 可以追加負荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異 根據心律失常的發作情況和患者的其他情況進行調節靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3 4天 胺碘酮 新的試驗 Intravenouslidocaineversusintravenousamiodarone inanewaqueousformulation forincessantventriculartachycardia SombergJC BailinSJ HaffajeeCI etal AmJCardiol2002 90 8 853 9 目的 評價靜脈胺碘酮在電轉復無效的無休止室速中的療效方法 雙盲平行研究 患者隨機接受水溶胺碘酮制劑 150mg2次靜注 或利多卡因 100mg2次靜注繼以24小時維持 首次治療方法不能終止室速 則交換用藥 結果 29例 胺碘酮組18例 利多卡因組11例 2組基線資料無差異 VT即時終止胺碘酮組14例 78 利多卡因組3 27 p 0 05 1小時后胺碘酮組12例 67 利多卡因組1例 9 生存且無室速 p 0 01 胺碘酮組33 無效 利多卡因組91 24小時生存率胺碘酮組39 利多卡因組9 p 0 01 與藥物有關的低血壓胺碘酮組少于利多卡因組結論 Thisstudyfoundthatamiodaroneismoreeffectivethanlidocaineinthetreatmentofshock resistantVT 血流動力學穩定的寬QRS心動過速抗心律失常藥物的應用 普魯卡因胺 心功能正常時穩定單形室速的可選藥物之一索他洛爾 非首選藥物 可用于持續單形室速 1 1 5mg kg靜注后10mg min靜脈維持 Tdp發生率0 1 因需緩慢輸注應用受到限制 室性心律失常的治療 多形性室速 一般血流動力學不穩定 可蛻變為室顫血流動力學不穩定者應按室顫處理血流動力學穩定者應鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉性室速 停止使用可致QT延長的藥物 糾正電解質紊亂 靜脈注射鎂劑 臨時起搏 異丙腎上腺素 室性心律失常的治療 多形性室速 不伴QT延長的多形性室速 病因治療 缺血者可使用 阻滯劑 利多卡因 其他情況可用胺碘酮 b 利多卡因 b 等 注意觀察病情變化 當血流動力學不穩定時及時考慮電轉復 室性心律失常的治療 AMI合并室早 短陣室速在應用抗血小板 阻滯劑 ACEI治療前被認為是VF先兆現代流行病學資料沒有顯示短陣室速能明確增加持續VT VF除非導致血流動力學惡化 否則不治療 2004年ACC AHA急性心肌梗死指南持續室速 2004年ACC AHA急性心肌梗死指南持續室速 室性心律失常的治療 藥物選擇與以往有不同 關于利多卡因與胺碘酮利多卡因的應用基礎用于室性心律失常最初是基于動物研究以及該藥對急性心肌梗死后抑制室性期前收縮和防止室顫的應用推論兩項研究顯示利多卡因對于終止血流動力學穩定的持續室性心動過速相對療效不好另外兩項研究還發現利多卡因治療室性心動過速要比靜脈注射普魯卡因胺或者靜脈注射索他洛爾效果差 室性心律失常的治療 藥物選擇與以往有不同 關于利多卡因與胺碘酮胺碘酮的地位胺碘酮新近被推薦作為 a級藥物治療穩定的單形性或多形性室性心動過速以前的指南推薦首先應用利多卡因 現在的國際指南推薦用其他藥物 每一種都被認為優于靜脈注射利多卡因AMI伴室速時胺碘酮為 類治療 阻滯劑 a類 普魯卡因胺 b類 室性心律失常的治療 藥物選擇與以往有不同 利多卡因與胺碘酮雖然利多卡因仍被作為一種抗心律失常藥物用來治療電擊難治性室顫或無脈搏的室速 但支持其療效的證據很差并且方法學上顯得弱 僅6 7和8級 而支持胺碘酮的證據則強得多 1級 因此多數觀點認為在使用利多卡因之前應使用胺碘酮專家認為利多卡因可以繼續用于VF或VT 但由于前述的依據 該藥被定為不確定療效的推薦藥 對利多卡因評價 STEMI2004指南 ACC AHA VT VF治療中未推薦應用利多卡因 普酰胺僅為IIb類C級推薦 ESC CHF治療指南 2005 合并室律失常不主張應用I類AAD 因為I類AAD能誘發致死性室律失常 增加HF死亡率 III B ACC AHACHF治療指南 2005 關于HF合并室性心律失常猝死預防上不主張應用除了胺碘酮以外的其他AADACLS2005指南 中止穩定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效 2005年AHA心肺復蘇指南中關于利多卡因的意見 Insummary lidocaineisanalternativeantiarrhythmicoflongstandingandwidespreadfamiliaritywithfewerimmediatesideeffectsthanmaybeencounteredwithotherantiarrhythmics Lidocaine however hasnoprovenshort termorlong termefficacyincardiacarrest Lidocaineshouldbeconsideredanalternativetreatmenttoamiodarone ClassIndeterminate 關于胺碘酮的應用 用于AMI難以糾正VF和無脈性VTACC AHAIIaB用于AMI中止穩定持續單形VTACC AHAIB急性心衰合并VT VF電復律配合胺碘酮ESCAHF2005指南I AACLS2005指南 改善室顫 無脈搏室速電治療的效果 中止穩定性VT 首選胺碘酮 胺碘酮的應用 如何判定療效 胺碘酮應用的主要目的是預防發作 因此不應以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動力學特點決定其療效出現可能較慢 往往需要到口服維持量時才能看出效果如果沒有明顯的副作用 即使心律失常頻繁發作 也應堅持使用只要發作減少 發作時間縮短 室速的發作頻率減慢 就應視為有效只有在大劑量負荷 并給予一定的維持量后心律失常仍反復發作且有加重趨勢時才考慮無效胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用 靜脈胺碘酮的療效 療效 楊艷敏等 胺碘酮的應用 用藥注意 不同病人用量 反應均不同 要因人而異要在嚴密的臨床和心電圖監護下應用劑量要準確 最好用輸液泵注意避免靜脈炎 最好用中心靜脈給藥用藥期間 應該進行心電圖監測每日常規做心電圖 測量各項參數定期測定電解質每日記錄胺碘酮的靜脈用量 口服用量 合計用量和累計總量 每日合計用量之和 胺碘酮的應用用藥記錄表 胺碘酮靜脈與口服轉換 沒有嚴格的藥理學試驗指導靜脈與口服的接替方法靜脈應用的時間越長 劑量越大 口服的開始劑量越小靜脈用藥一般3 4天可以考慮從靜脈使用的當天就開始口服如果患者不具備口服的條件 可以延長靜脈的使用時間 抗心律失常聯合用藥 基礎疾病和誘發因素的治療十分重要在電轉復之前一般只用一種抗心律失常藥 不主張續慣用藥 不主張聯合抗心律失常藥 避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用在一種抗心律失常藥無效后 下一項考慮一般是電轉復只有頑固的反復發生的惡性心律失常才考慮聯合用藥 抗心律失常聯合用藥 沒有一個固定的規則界定怎樣聯合用藥 基本是經驗一般認為 同類藥最好不要聯合 如利多卡因與美西律 具有協同副作用的不要聯合 如奎尼丁與胺碘酮 聯合用藥不要對心功能造成抑制 抗心律失常聯合用藥 靜脈胺碘酮和利多卡因 不必特別考慮減少每種藥的劑量頑固室性心律失常往往并發于冠心病 患者常有精神的高度緊張 交感神經興奮 聯合使用 阻滯劑往往能達到出其不意的效果 阻滯劑可以口服 也可以靜脈使用 聯合靜脈胺碘酮和艾司洛爾 后者半衰期非常短 起效和停藥都很方便 長期口服中 聯合胺碘酮和 阻滯劑者很常用 抗心律失常聯合用藥 聯合用藥既要避免副作用關于用藥后心動過緩 胺碘酮和 阻滯劑聯合 經過一段時間 患者都會出現一定程度的心動過緩 是否一定要停藥或減量 取決于患者的主要矛盾 如果心動過緩沒有明顯的癥狀 不誘發心功能不全 權衡發生室速和心動過緩的風險效益比 就應保持原有治療并密切觀察 胺碘酮的再負荷 胺碘酮在減量或口服維持治療期間 可能因為劑量過小而造成室速復發因為胺碘酮藥代動力學的特點 在這種情況下 單純改變維持量是不能奏效的 應該進行再負荷室速的復發一般需要靜脈再負荷 其用藥方法與開始用藥并無太大差異 但一般用量較起始負荷小 大約是起始負荷量的60 但不能事先根據起始負荷量計算 還應根據情況因人而異再負荷后改為新的維持量 一般要大于原來的維持量 胺碘酮在室性心律失常中的應用強調 明確指征 正確隨訪 因時而異 因人而異 窄QRS心動過速的處理流程 室上性心律失常的治療 室上性心動過速首先試用迷走神經刺激無心功能受損者 首選腺苷 鈣拮抗劑 維拉帕米 地爾硫卓 阻滯劑 普羅帕酮 a 普魯卡因胺 a 氟卡胺 a 胺碘酮 a 索他洛爾 a 地高辛 b 心功能受損時 選用地高辛 b 胺碘酮 b 地爾硫卓 b 藥物不能終止時可考慮食管心房調搏或電轉復 心房顫動 心房撲動 評價 血流動力學是否穩定 是否有心功能受損 有否預激綜合征 房顫 房撲是否在48小時內治療目的 控制心室率 轉復竇律 抗凝治療 2005AHA心肺復蘇指南關于急性心房顫動的建議 Managementshouldfocusoncontroloftherapidventricularrate ratecontrol andconversionofhemodynamicallyunstableatrialfibrillationtosinusrhythm rhythmcontrol Patientswithatrialfibrillationfor48hoursareatincreasedriskforcardioemboliceventsandmustfirstundergoanticoagulationbeforerhythmcontrol Electricorpharmacologiccardioversion conversiontonormalsinusrhythm shouldnotbeattemptedinthesepatientsunlessthepatientisunstableortheabsenceofaleftatrialthrombusisdocumentedbytransesophagealechocardiography 心房顫動或撲動 控制心室率 血流動力學穩定的快速房顫 房撲 不論持續時間長短 均需用藥物控制室率 心功能正常者可用 阻滯劑 鈣拮抗劑 地高辛 b 對常規控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮 心功能受損 LVEF 40 時可考慮地高辛 b 地爾硫卓 b 胺碘酮 b 心房顫動或撲動 控制心室率 摘自ACC AHA ESC房顫處理指南 心房顫動或撲動 控制心室率 鈣拮抗劑 維拉帕米 2 5 5mg2miniv 每15 30分鐘可重復5 10mg 總量20mg 地爾硫卓 0 25mg kg 可重復給0 35mg kg 5 15mg min維持不應用于心功能不全患者 不應用于伴有預激的患者 心房顫動或撲動 控制心室率 阻滯劑 美托洛爾5mg靜注 每5分鐘重復 總量15mg 艾司洛爾0 5mg kg靜注 繼以50ug kg min輸注4分鐘 可逐漸增加劑量 每次給0 5mg kg的負荷量 然后以50 100ug kg min的步距遞增維持量 最大300ug kg min 心房顫動或撲動 控制心室率 鎂劑 1 2g稀釋在5 GS中 5 60分鐘輸注 穩定的患者最好慢一些 不穩定的患者可以快一些 鎂劑用于控制心室率IntravenousmagnesiumsulfateversusdiltiazeminparoxysmalatrialfibrillationInternationalJournalofCardiology79 2001 287 291 目的 評價硫酸鎂和地爾硫卓在陣發房顫中的療效和安全性方法 46例陣發房顫 12小時 隨機分為硫酸鎂組 2 5giv15min后7 5g6小時內輸注 和地爾硫卓組 25mgiv后12 5mg h 6h 結果 兩種藥物在第1小時具有相似的減慢室率的作用 p 0 05 并且以后有逐漸減慢的趨勢 p 0 01 0 001 6小時硫酸鎂組轉復為竇律者 57 明顯多于地爾硫卓組 22 p 0 03 結論 硫酸鎂在陣發房顫中有控制室率和轉復竇律的作用 安全 可靠 經濟 可作為地爾硫卓的替代治療 心房顫動 心房撲動 轉復竇律 新近發生的房顫 24 48h內 有自行轉復可能超過7天很少自行轉復轉復方法 電轉復效果最確實 成功率高 副作用小 也可試用靜脈藥物轉復 發作7天之內者較有效 超過7天效果差 藥物轉復發作7天內的房顫藥物轉復 摘自ACC AHA ESC房顫處理指南 藥物轉復發作7天以上的藥物轉復 摘自ACC AHA ESC房顫處理指南 心房顫動 心房撲動 轉復竇律 轉復竇律 心功能正常者也可試用靜脈藥物轉復 氟卡胺 a 普羅帕酮 a 普魯卡因胺 a 伊步利特 a 胺碘酮 a 索他洛爾 b 心功能受損時選用靜脈胺碘酮 b 頓服普羅帕酮600mg 目前新開發具有轉復房顫作用的 類藥物依步利特 多非利特 替他沙米 Tedisamil 等 心房顫動 心房撲動 轉復竇律 預激伴房顫 房撲一般應立即電轉復若考慮藥物治療時 心功能正常者 普羅帕酮 b 索他洛爾 b 普魯卡因胺 b 胺碘酮 b 氟卡胺 b 心功能受損者只能選擇胺碘酮 b 心房顫動 心房撲動 轉復竇律 轉復竇律藥物 胺碘酮 PAF 48h 轉復率不低于IC類藥物 適用于血流動力學障礙 AMI HF 寬QRS波 電復律不能轉復 或轉復竇律不持久 屬I類C級推薦 用法 150 300mgiv 20mg kg 24h靜滴600mg d口服一周400mg d口服2 3周200mg d口服維持 有效率可達55 95 Europ H J 2004 25 1274 1276 心房顫動 心房撲動 轉復竇律 轉復竇律的藥物 依布利特 靜注復律藥物 1mg iv 10min 觀察10min 無效可給第二劑1mg iv 10min 體重 60kg者 按0 01mg kg 10miniv 可重復一次 PAF轉復率可達75 TdP發生率4 左右 應心電監護4h 由有經驗的醫生應用 心房顫動 心房撲動 轉復竇律 轉復竇律藥物 多非利特 對持續1周以上的房顫效果仍好于安慰劑 轉復時間多在用藥30小時以內 對房撲似好于房顫 口服需數天至數周起效 對心功能不全者可以應用 劑量根據腎功能調節 125 500mcg bid 副作用有QT延長 需根據腎功能 體重和年齡調節劑量 心房顫動 心房撲動 轉復竇律 轉復竇律的其它藥物 奎尼丁 第一個用于轉復房顫的藥物 20世紀20 30年代 具有轉復和維持竇律作用 上世紀80年代后少用的原因 消化道癥狀明顯 腹瀉 低鉀 血小板減少 加重或誘發收縮期心衰 QT間期延長 誘發Tdp 3 胺碘酮 阻滯劑的應用 心房顫動 心房撲動 轉復竇律 轉復竇律藥物 奎尼丁PAFAC試驗 848例成功轉復