浙江省綜合醫院等級評審標準（2010年版）（藥劑部分）說明：黑色字新舊標準共有的內容；紅色字-新標準增加的內容；淺藍色字-舊標準的內容。一類指標（否決指標）編號評審內容否決標準檢查方法檢查結果是否達標1依法執業（6）違反中華人民共和國藥品管理法，違規采購使用假冒偽劣藥品首先查同級衛生監督部門提供的有關行政處罰資料 (6）抽查藥品進貨渠道、藥品合格證明和標識（6）有無是 否二類指標（準入指標）一、綜合管理（一）規模與資源編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標5衛技人員配備中醫藥人員：三級醫院：核定床位：中醫師（中藥師）人員=1:0.02以上二級醫院核定床位：中醫師（中藥師）人員=1:0.03以上床位：中醫藥人員=10.04以上評審前季度末人事報表實際開放與核定床位數不一致的，取高位數（3）床位：中醫藥人員=是 否9主要醫技科室衛技人員專業技術職務配備三級甲等 三級乙等 二級甲等 二級乙等(3）藥劑科 （1A） （32B） （2C1B） （1C）檢查結果填寫方法：主任醫（護、技）師為A，副主任醫（護、技）師為B，主治（管）醫（護、技）師為C(1)查人事科檔案及資料(包括正式在編、在聘職工和延聘人員。返聘和外聘人員不計。民營醫院全職外聘人員聘期在一年以上的可計在內)（2）允許有一項不合格 (3）藥劑科 （ ）是 否（三）能力與效率編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標30藥品收入占業務收入比例三級醫院 45%二級醫院 50%查2010年7月（含）以后的醫院財務報表評審前一年醫院財務報表藥品收入占業務收入比例： %是 否（五）行政管理編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標55藥械管理（1）執行藥械管理政策，保證藥品與器械的質量（2 未發生麻、毒、精、放藥品被盜、丟失案件（3）無假冒偽劣藥品(1）查衛生行政部門和醫院的文件；查藥械招標記錄（2）查同級藥監部門或公安部門提供的證明（3）查同級藥監部門提供的證明（1）符合 不符合（2）有 沒有 （3）有 沒有 是 否二、質量安全（六）藥事質量編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標1776抗菌感染藥物占藥品消耗比例三級甲等：231%三級乙等：25%二級甲等：2830%二級乙等：303%通過HIS系統實時查藥品分類賬中抗菌感染藥物占藥品消耗金額比例抗菌感染藥物占藥品消耗比例： %是否1877處方合格率處方合格率95%查藥劑科處方檢查點評通報資料，現場抽查50份處方處方合格率： %是否三類指標（評價指標）二、患者安全目標（五）規范特殊藥物的管理編號評審內容檢查要點檢查方法得分扣分理由該項得分40特殊藥品的使用與管理(1) 嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品等特殊藥品的使用管理制度，對麻醉藥品和一類精神藥品執行三級管理，對放射性藥品應有與放射劑量相適應的防護裝置實地查看，查看相關資料，詢問相關醫務人員(2) 有制度規定高濃度電解質等特殊藥品的存放區域、標識和儲存方法實地查看，查看相關資料。(3) 對包裝相似、藥名相似、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的警示實地查看41在執行處方或用藥醫囑時，嚴格核對程序，并由執行者簽字確認(1) 所有處方或用藥醫囑在執行時都應有嚴格的核對程序，并有執行者簽字查看醫囑單，詢問護士(2) 有藥師審核處方或用藥醫囑的制度。對于住院患者，應由醫師下達醫囑，藥學技術人員統一擺藥，護士按時發藥，確保服藥到口；開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用實地查看，查看相關資料，詢問相關醫務人員(3) 制訂靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反應應急預案查看相關資料，詢問相關醫務人員*(4) 建立藥品安全性監測制度，發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄查看相關資料，詢問相關醫務人員(5) 臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務查看相關資料，詢問相關醫務人員（十五）藥事和藥物使用管理與持續改進（新舊標準對照） 說明：黑色字新舊標準共有的內容；紅色字-新標準增加的內容；淺藍色字-舊標準的內容。編號評審內容檢查要點檢查方法得分扣分理由該項得分125醫院藥事管理工作和藥劑科設置及人員配備符合規定（1）藥學部門的設置與藥學專業技術人員的資質和配備符合規定，非藥學技術人員不能從事藥學技術工作。查人員畢業證書和專業技術資格證書復印件。從人事部門數據庫中查藥學人員的配備情況，非藥學技術人員不能從事藥學技術工作*（2）醫院有落實藥事管理法律、法規和規章的措施，對相關人員進行法律法規和合理用藥培訓醫院有建立藥事管理委員會的文件，人員組成符合規定；有相關工作記錄和培訓記錄*（3）對本院藥事管理和藥物臨床應用的各個環節制定相應的規章制度和操作規程并落實醫院有藥事管理和藥物臨床應用的規章制度，有有效管理及改進善措施并記錄*（4）對藥學技術人員進行專業培訓和繼續教育查藥學部門人員繼續教育登記本和專業培訓記錄，要求每月培訓1次126建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作*（1）設置臨床藥學室，配備專職臨床藥師（三級醫院配備5名以上，二級甲等醫院配備3名以上），有臨床藥師工作及考核制度、記錄及改進善措施查有否設置臨床藥學室及人員配置，并現場考核。查看藥歷、病例分析、醫囑審核記錄等原始記錄*（2）臨床藥師指導臨床正確用藥，有工作記錄和改進善措施查工作記錄和改進善措施（3）開展臨床藥物濃度監測（TDM）查原始記錄（4）開展藥學科研工作，并有持續提高；三級甲等醫院應能進行藥動學和藥效學的研究。現場查看相關資料（54）為醫護人員、病人患者合理用藥提供信息與咨詢服務，設立“藥事咨詢”專窗和“用藥知識宣傳欄”和“藥訊”現場查看相關設施及1年的咨詢記錄，“用藥知識宣傳欄”和“藥訊”每年4期以上。要求每季更換一次。127醫院有合理的藥品遴選制度，有效控制藥品質量，藥品調劑和制劑配制符合相關規定（1）制定有本院藥品處方集和基本用藥供應目錄，遴選的藥品與本院承擔的醫療任務及診療需求相適應。查藥品處方集和基本用藥供應目錄，藥事管理委員會有關討論記錄（2）嚴格實行“一品兩規”。因特殊診療需要超出“一品兩規”的應經藥事管理委員會論證和審批現場抽查20種通用名藥品，是否符合“一品兩規”，查審批記錄*（34）建立藥品質量監督管理組織和管理制度，定期對藥庫、藥房、病房藥品進行養護和質量檢查，進行藥品質量監控，有工作記錄和改進措施。實行庫存藥品實時管理，有聯網的用藥安全防火墻系統，實行計算機處方權限與用藥時限管理查管理組織文件和管理制度，現場檢查有無假劣藥品。查閱管理制度、文檔、記錄與改進善措施。現場查看計算機操作系統（46）建立突發事件應急藥品供應機制和預案及落實情況，醫院有藥品召回制度查閱相關制度，文件和現場考查2-3名藥學人員對預案制度的掌握程度128藥品采購、調劑和制劑配制符合相關規定（13）藥品采購、驗收和藥品價格管理規范，招標藥品嚴格執行招標文件的規定抽查5家經銷企業的證照，查5種進口藥品，5批次實行批簽發的生物制品，查看索證、價格和招標情況（25）藥庫有與業務量相適應符合標準的面積與布局，藥品儲貯存基本設施齊全；有效控制藥品庫存量和藥品質量實地查看藥庫面積、儲貯存設施，查看閱藥品驗收、保管流程養護記錄（37）醫院配制制劑必須有醫療機構制劑許可證及制劑生產注冊批件，按要求進行配制、質控。制劑調劑須經相關部門批準查制劑生產許可證及調劑許可；查批生產記錄和質檢報告；檢查藥檢所檢驗報告單（48）胃腸外營養液和危害藥物等靜脈用藥實行調配中心（室）集中調配供應，應符合衛生部頒布的靜脈用藥集中調配質量管理規范和靜脈用藥集中調配操作規程要求現場檢查調配中心，查閱文件與記錄（5）炮制中藥飲片必須符合規定，毒性飲片有專人管理抽查10種配制飲片是否符合炮制規范（質量標準）；毒性飲片雙人保管，有入庫及使用的原始記錄及賬物相符1298藥房設施和工作流程合理，管理規范；藥房和護士站正確、安全地貯存藥品（1）門診藥房大窗口或柜臺式發藥；住院藥房單劑量配發藥品，藥品在調配后應按規定予以標示；中藥房設置達到醫院中藥房基本標準現場查看門診藥房和住院藥房的工作流程和調配完成的藥品（2）調劑工作區與生活區分開，藥品貯存條件符合規定；藥品分裝，制定藥品分裝、核對、清場制度和操作規程。現場查看藥房、儲貯存庫房及藥品養護記錄，查閱文件和分裝記錄。（3）制定藥品分裝、核對、清場制度和操作規程查閱文件和分裝記錄*（4）有藥品調劑質量監控制度，持續定期自查改善查質量監控制度和持續定期自查改善記錄*（35）定期對基數藥品和存放于藥房外的急救藥品進行檢查、督導查閱部門儲貯備藥管理制度和檢查、指導記錄（4）麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品必須按國家有關規定進行管理并監督使用，執行“三級管理規定”和“五專”管理要求查中西藥房、藥庫等部門，抽查手術室和2個病區執行規定的情況；抽查10張麻醉處方；查各種記錄表格，查專用病歷是否在線辦理13029有規章制度和程序對開具處方、用藥醫囑與抄錄、審核處方、調配進行規范與指導（1）認定具有資格的醫師方可開具處方或用藥醫囑；處方（醫囑）必須按處方管理辦法的要求，開具規范，使用藥品通用名，用藥合理，對不合理處方（醫囑）進行干預，有可行的監督機制與措施查“醫師簽名（簽章）式樣備案表”，查100張處方，是否符合處方標準、書寫是否符合規范、處方是否使用藥品通用名、是否存在用藥不合理現象。藥房對不合理處方的記錄與干預情況*（2）調劑處方或醫囑時嚴格執行“四查十對”，藥師對處方（醫囑）適宜性進行審查和核對，實行“雙簽制”查100張處方和調配藥品流程（3）發出藥品應注明患者姓名、用法、用量，并進行發藥交代和安全用藥指導現場檢查藥師貼簽,現場調查5名門診病人，患者是否認同、接受了用藥交代（4）中藥飲片調劑分劑量包裝誤差率控制在5%，發藥復核率達到100%，中藥發出時必須交代煎藥方法及用法、用量。抽查10張處方用藥及登記本；抽查10名在門診中藥房取藥的患者是否了解煎藥方法和用法、用量。130中藥房管理和中藥炮制、調配管理規范（1）中藥房設置達到醫院中藥房基本標準現場查看（2）中藥飲片調劑分劑量包裝誤差率控制在5%，發藥復核率達到100%抽查10張處方用藥及登記本（3）毒性飲片有專人管理毒性飲片雙人保管，有入庫及使用的原始記錄及帳物相符（4）中藥飲片炮制必須符合規范抽查配制飲片10種是否符合炮制規范（質量標準）（5）中藥發出時必須交待煎藥方法及用法用量抽查10名在門診中藥房取藥的患者，是否了解了煎藥方法和用法用量131建立臨床用藥監測系統，評估用藥效果與安全性，報告嚴重藥物不良反應*（1）建立動態用藥監測制度，按有關規定落實處方點評和超常預警管理，并對點評結果進行公示。（點評處方量為當月處方量的5%）查監測制度和處方點評制度，以及工作記錄、公示情況以及改進善措施*（2）建立臨床用藥安全性監測制度和有效的藥害事件調查、處理程序，發現嚴重、群發不良反應事件應及時報告查ADR小組成立文件、報告制度和ADR報告情況（尤其是新的、嚴重的ADR，報告以各市中心收到為準）。*（3）建立用藥錯誤監測管理制度，有用藥錯誤記錄、處理程序和改進措施查閱制度、與處理程序、分析討論、改進措施的記錄*（4）建立高危藥品管理制度并落實查閱制度及按制度執行情況132按照抗菌藥物臨床應用指導原則及臨床診療指南，合理使用藥品，并有可行的監督機制，促進合理用藥（1）建立抗菌藥物管理組織，職責分工明確，制訂抗菌藥物臨床應用和管理實施細則查成立文件、相關制度、職責、人員資質和實施細則*（2）對抗菌藥物臨床合理應用進行監督檢查，落實各類手術（特別是類切口）預防性應用抗菌藥物的規定，有干預和改進措施查檢查原始記錄，干預措施與落實情況。隨機抽查10例清潔手術，10例使用喹諾酮類和特殊使用類別抗菌藥物是否符合抗菌藥物臨床應用指導原則根據指導原則和衛生部200938號文件是否符合文件規定*（3）三級醫院有促進臨床醫師合理使用胃腸外營養、靜脈輸液、細胞毒、中藥注射劑激素類等藥物的措施查醫院是否有胃腸外營養、靜脈輸液、細胞毒、中藥注射劑激素等合理用藥干預措施及工作記錄，抽查10例是否符合。用藥手冊/指南（標準處方），以及臨床使用情況三、醫療質量管理與持續改進（2010年版）（十五）藥事和藥物使用管理與持續改進編號評審內容檢查要點檢查方法得分扣分理由該項得分125醫院藥事管理工作和藥劑科設置及人員配備符合規定（1）藥學部門的設置與藥學專業技術人員的資質符合規定，非藥學技術人員不能從事藥學技術工作查人員畢業證書和專業技術資格證書復印件。（2）醫院有落實藥事管理法律、法規和規章的措施，對相關人員進行法律、法規和合理用藥培訓有建立藥事管理委員會的文件，人員組成符合規定；有相關工作記錄和培訓記錄（3）對本院藥事管理和藥物臨床應用的各個環節制定相應的規章制度和操作規程并落實有藥事管理和藥物臨床應用的規章制度，有改善措施并記錄（4）對藥學技術人員進行專業培訓和繼續教育查藥學部門人員繼續教育登記本和專業培訓記錄，要求每月培訓1次126建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作（1）設置臨床藥學室，配備專職臨床藥師（三級醫院配備5名以上，二級甲等醫院配備3名以上），有臨床藥師工作及考核制度、記錄及改善措施查有否設置臨床藥學室及人員配置，并現場考核；查看藥歷、病例分析、醫囑審核記錄等原始記錄*（2）臨床藥師指導臨床正確用藥，有工作記錄和改進措施查工作記錄和改進措施（3）開展臨床藥物濃度監測（TDM）查原始記錄（4）開展藥學科研工作，并有持續提高；三級甲等醫院應能進行藥動學和藥效學的研究現場查看相關資料（5）為醫護人員、病人合理用藥提供信息與咨詢服務，設立“藥事咨詢”專窗、“用藥知識宣傳欄”和“藥訊”現場查看相關設施及1年的咨詢記錄，“用藥知識宣傳欄”和“藥訊”每年4期以上127醫院有合理的藥品遴選制度，有效控制藥品質量。（1）制定本院藥品處方集和基本用藥供應目錄，遴選的藥品與本院承擔的醫療任務及診療需求相適應。查藥品處方集和基本用藥供應目錄，藥事管理委員會有關討論記錄（2）嚴格實行“一品兩規”。因特殊診療需要超出“一品兩規”的應經藥事管理委員會論證和審批現場抽查20種通用名藥品，是否符合“一品兩規”，查審批記錄*（3）建立藥品質量監督管理組織和管理制度，定期對藥庫、藥房、病房藥品進行進行藥品質量監控，有工作記錄和改進措施。現場檢查有無假劣藥品。查閱管理制度、文檔、記錄與改善措施。（4）建立突發事件應急藥品供應機制和預案及落實情況，醫院有藥品召回制度查閱相關制度，現場考查2名藥學人員對制度的掌握程度128藥品采購、調配和制劑配制符合相關規定（1）藥品采購、驗收和藥品價格管理規范，招標藥品嚴格執行招標文件的規定抽查5家經營企業的證照，查5種進口藥品、5批次實行批簽發的生物制品，查看索證、價格和招標情況（2）藥庫有與業務量相適應的面積與布局，藥品儲存基本設施齊全；有效控制藥品庫存量和藥品質量實地查看藥庫面積、儲存設施，查看藥品驗收、保管流程（3）醫院配制制劑必須有醫療機構制劑許可證及制劑生產注冊批件，按要求進行配制、質控；制劑調劑須經相關部門批準查制劑生產許可證及調劑許可證；查批生產記錄和質檢報告；檢查藥檢所檢驗報告單（4）胃腸外營養液和危害藥物等靜脈用藥實行調配中心（室）集中調配供應，應符合衛生部頒布的靜脈用藥集中調配質量管理規范和靜脈用藥集中調配操作規程的要求現場檢查調配中心，查閱文件與記錄（5）炮制中藥飲片必須符合規定，毒性飲片有專人管理。抽查10種配制飲片是否符合炮制規范（質量標準）；毒性飲片由雙人保管，有入庫及使用的原始記錄且賬物相符129藥房設施和工作流程合理，管理規范；藥房和護士站正確、安全地貯存藥品（1）門診藥房大窗口或柜臺式發藥；住院藥房單劑量配發藥品，藥品在調配后應按規定予以標示；中藥房設置達到醫院中藥房基本標準現場查看門診藥房和住院藥房的工作流程和調配完成的藥品（2）調劑工作區與生活區分開，藥品貯存條件符合規定；藥品分裝，制定藥品分裝、核對、清場制度和操作規程現場查看藥房、貯存庫房及藥品養護記錄，查閱文件和分裝記錄*（3）定期對基數藥品和存放于藥房外的急救藥品進行檢查、督導查閱部門貯備藥管理制度和檢查、指導記錄（4）麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、反射性藥品必須按國家有關規定進行管理并監督使用，執行三級管理規定和“五專”管理要求查中西藥房、藥庫等部門，查手術室和2個病區執行規定的情況；抽查10張麻醉處方；查各種記錄表格，查專用病歷是否在線辦理130有規章制度和程序對開具處方、用藥醫囑與抄錄、審核處方、調配進行規范（1）認定具有資格的醫師方可開具處方或用藥醫囑；處方（醫囑）必須按處方管理辦法的要求，開具規范，使用藥品通用名，用藥合理；對不合理處方（醫囑）進行干預，有可行的監督機制與措施查“醫師簽名（簽章）式樣備案表”，查100張處方，是否符合處方標準，書寫是否符合規范、處方是否使用藥品通用名，是否存在用藥不合理現象。藥房對不合理處方的記錄與干預情況（2）調劑處方或醫囑時嚴格執行“四查十對”，藥師對處方（醫囑）適宜性進行審查和核對，實行“雙簽制”查100張處方和調配藥品流程（3）發出藥品應注明患者姓名、用法、用量，并進行發藥交代和安全用藥指導現場檢查藥師貼簽,現場調查5名門診患者是否認同、接受了用藥交代（4）中藥飲片調劑分劑量包裝誤差率控制在5%，發藥復核率達到100%，中藥發出時必須交待煎藥方法及用法、用量抽查10張處方用藥及登記本；抽查10名在門診中藥房取藥的患者是否了解煎藥方法和用法、用量131建立臨床用藥監測系統，評估用藥效果與安全性，報告嚴重藥物不良反應（1）建立動態用藥監測制度，按有關規定落實處方點評和超常預警管理，并對點評結果進行公示。（點評處方量為當月處方量的5%）查監測制度和處方點評制度，以及工作記錄、公示情況以及改進措施（2）建立臨床用藥安全性監測制度和有效的藥害事件調查、處理程序。發現嚴重、群發性不良反應事件應及時報告查ADR小組成立文件，報告制度和ADR報告情況（尤其是新的、嚴重的ADR，報告以各市中心收到為準）。*（3）建立用藥錯誤監測管理制度，有用藥錯誤記錄、處理程序和改進措施查閱制度、處理程序、分析討論、改進措施的記錄（4）建立高危藥品管理制度并落實查閱制度及按制度執行情況132按照抗菌藥物臨床應用指導原則及臨床診療指南，合理使用藥品，并有可行的監督機制，促進合理用藥（1）建立抗菌藥物管理組織，職責分工明確，制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則查成立文件、相關制度、職責、人員資質和實施細則*（2）對抗菌藥物臨床合理應用進行監督檢查，