孤立性肺結節的CT診斷和鑒別診斷 彭德昌南昌大學第一附屬醫院影像科 目錄 1 肺部結節定義2 如何發現肺部結節3 肺部結節可能性質4 鑒別良惡性的意義5 如何鑒別肺部結節的良惡性6 肺部結節的處理方法 1 孤立性肺結節 SPN 的定義 肺內單發圓形或類圓形致密影 3cm無肺不張或淋巴結腫大 胸片 提示結節 建議進一步行胸部CT檢查 胸部CT 尤其是HRCT廣泛應用 肺結節發現率逐年升高 由原來胸片發現的0 2 到現在肺癌低劑量CT篩查研究中的40 60 2 如何發現肺結節 良性腫瘤炎性結節原發性肺癌轉移癌 3 肺部結節性質 早期發現惡性病變 盡可能切除惡性結節 避免良性結節患者做不必要的手術 4 鑒別肺部結節良惡性意義 術前鑒別方法 胸片 價值有限 纖維支氣管鏡 對周圍型結節價值不大 痰 胸水細胞學檢查及穿刺活檢 價值不大 而且小腫塊穿刺有困難 實驗室檢查 價值不大 臨床癥狀與體征 常不典型 B超和磁共振 基本沒用 CT 主要手段 主要靠CT的準確判斷 1 年齡70歲比例接近88 年齡越大 惡性的越大 2 吸煙 放射性物質 毒物及粉塵 石棉 鈾 等接觸史 3 惡性腫瘤病史或肺癌家族史 4 慢阻肺 彌漫性肺纖維化和肺結核病史 5 如何鑒別肺部結節良惡性 臨床 大小 形態 邊緣 密度 內部結構 周圍增強 倍增時間 6 如何鑒別肺部結節良惡性 影像評估 1 結節的大小 結節大小與惡性腫瘤概率呈正相關 20mm或更大時發病率為64 82 所有4mm或更小的結節中至少99 是良性的 對形態可疑或有高危因素的 可12月一次隨訪 Fleischner協會2005年指南聲明 2 結節的形態 分葉狀 分深分葉和淺分葉深分葉結節者以惡性多見淺分葉者以良性結節多見肺癌病灶常見深分葉征象結節分葉狀形態形成原因 結節各個方向生長不均衡結節生長受支架結構制約 3 結節的邊緣 毛刺征棘狀突起 3 結節的邊緣 毛刺征 1 結節邊緣有多數線條狀影且呈放射狀或毛刺狀表現2 結節毛刺征形成的原因是 腫瘤細胞向各個方向蔓延瘤周圍纖維結締組織增生 1 結節邊緣呈尖角狀突起 小三角形 其病理基礎是腫瘤呈浸潤性生長在分葉基礎上向外浸潤腫瘤組織2 其實棘狀突起是分葉征的一部分和分葉征一樣是肺癌的重要征象 3 結節的邊緣 棘狀突起 棘突與毛剌區別棘突征 寬約6mm 長約6 6mm細毛剌寬1 2mm 長約1 5mm長毛剌寬1 2mm 長約1 2mm棘突征 CT腫窗 縱隔窗均可見毛剌 肺窗可見縱隔窗毛消失棘突征 表現為近端寬 遠端窄毛剌 近 遠端寬度相差甚微 4 結節的密度 呈磨玻璃密度結節內鈣化灶可見脂肪密度支氣管空氣征空泡征和空洞 4 結節的密度 磨玻璃密度影 ground glassopacity GGO GGO定義及分類 密度較高且模糊 其內可見血管及支氣管影分單純性GGO pGGO 和混合性GGO mGGO pGGO 肺窗示為云霧樣密度影 縱隔窗病灶未顯示病灶內可見細小血管與空泡或支氣管充氣影 mGGO 肺窗示云霧樣密度影與較密實的結節灶并存 GGO影像檢查方法 1 X線 不是有效檢查方法 2 CT GGN的首選方法 強調HRCT 靶掃描 靶重建 3 MRI 不推薦使用 4 PET CT 對GGN病變的診斷價值有限 GGO結節形成的原因不典型腺瘤樣增生肺腺癌肺泡出血肺纖維化肺部炎癥 4 結節的密度 磨玻璃密度 1 局灶性單純磨玻璃密度影可見于肺癌2 組織學上反映腫瘤的替代式生長方式瘤細胞沿肺泡壁生長并代替肺泡上皮肺泡腔未被腫瘤填充 肺泡內尚充氣病灶中的肺泡支架及血管背景仍可見3 也見于淡薄炎癥和小出血或肺泡積血 GGO倍增時間 2年間無變化肺結節視為良性然而此結論不適合GGO病灶 磨玻璃樣密度肺癌CT表現 病灶邊緣清晰毛刺胸膜凹陷征支氣管含氣征空泡征 GGO的處理原則 AAH 隨訪2 3年都可穩定不變BAC會不斷增大 出現胸膜凹陷結節生長加速 變實提示為惡性結節強化 邊緣微血管征為惡性 1 良惡性結節均可見鈣化 關鍵其形狀和分布2 分層狀 爆米花狀或環狀鈣化提示良性鈣化 錯構瘤爆米花樣鈣化 結核球環形包膜鈣化 3 偏心性 無定形或砂粒狀鈣化常為惡性鈣化少數惡性結節其內可見多量的鈣化灶消化道腫瘤和骨肉瘤肺轉移可見鈣化 4 結節的密度 結節內鈣化灶 結節內見脂肪密度提示良性結節50 錯構瘤在薄層CT見脂肪密度膽固醇肺炎有時也可見脂肪密度 4 結節的密度 脂肪密度 1 主要見于肺癌 多見于高分化腺癌良性腫瘤和炎性假瘤則少見此征象2 有時需與肺結核球的裂隙空洞鑒別CT增強裂隙周圍干酪性物質不強化空泡和支氣管空氣征周圍組織強化 4 結節的密度 空泡征和支氣管空氣征 1 空洞較為常見 可見于肺部的各種結節病灶2 癌性空洞 厚壁 偏心 壁結節 厚薄不均3 結核空洞 近支氣管 壁薄而光滑 衛星灶4 炎性空洞 壁較厚 內壁光滑 可見氣液面5 轉移瘤空洞 內壁較光滑 洞壁可厚薄不均6 韋格肉芽腫空洞 壁較薄 多無分葉和毛刺 4 結節的密度 空洞 血管集中征胸膜凹陷征結節與支氣管的關系結節與周圍血管的關系 5 結節的周圍征象 1 結節周圍的血管束向病灶集中成束結節周圍的血管束直接與病灶相連結節周圍血管束受牽拉向病灶移位2 并非腫瘤的供血血管或腫瘤的血管由于瘤體內纖維化和腫瘤增殖破壞肺支架結構塌陷皺縮牽拉周圍血管腫瘤生長過程中對穿過血管的包繞 5 結節的周圍征象 血管集束征 1 近臟層胸膜面小三角形或小喇叭狀影底部在胸壁 尖向結節 線狀影相連2 主要病理基礎是腫瘤方向的牽拉所致牽拉動力是瘤體內纖維化 瘢痕形成纖維支架結構牽拉臟層胸膜引起凹陷線狀影則為凹入的臟層胸膜相粘形成斜裂凹陷僅表現為局部向病灶側移位3 為周圍型肺癌的常見影像學征象之一胸膜凹陷征對周圍型肺癌有重要價值 5 結節的周圍征象 胸膜凹陷征 型 支氣管突然截斷 型 支氣管錐形變窄 型 支氣管走行病灶內 形態自然 型 支氣管受壓變窄 型 支氣管走行病灶邊緣 改變不明顯 5 結節的周圍征象 結節與支氣管關系 SPN與支氣管關系分型 A B C D E 圖A為 型 支氣管突然截斷圖B為 型 支氣管錐形變窄圖C為 型 支氣管走行病灶內形態自然 圖D為 型 支氣管受壓變窄 圖E為 型 支氣管走行病灶邊緣 呈稍擴張改變 SPN與支氣管關系 型多見于惡性結節 型多見于良性結節 型則良惡性結節均可出現 5 結節的周圍征象 結節與血管關系 型 增粗血管引向SPN 型 多支血管引向SPN 型 正常血管延伸并進入SPN 型 周圍血管稍受壓或無明顯變化 SPN與血管關系分型 圖A為 型 增粗血管引向SPN圖B為 型 多支血管引向SPN圖C為 型 正常血管延伸并進入SPN圖D為 型 結節周圍的血管稍受壓或無明顯變化 A B C D SPN與血管關系 型多見于惡性結節 型則良惡性結節均可出現 6 結節的增強 肺癌的增強特點 病灶增強幅度大 20HU 60HU 時間密度曲線上升快 時間較長 約85 的結節最終表現為均質強化結核瘤的增強 CT值比平掃增強小于15HU肺癌表現為完全強化 結核為包膜環狀強化肺癌增強后CT值高于良性結節低于炎性結節 7a 7b 右下肺炎性結節男 53歲平掃CT值為37 2HU 增強延遲30秒達峰值 CT值為163 9HU PA值為125 7HU 7 結節的倍增時間 1 指腫瘤的體積或細胞體積增加1倍的所需要時間 球形病灶直徑增加25 所需的時間為倍增時間 2 良惡性結節的倍增時間不同 可作為鑒別標準 惡性結節的倍增時間大多為40 360天良性結節為小于1個月或大于16個月如SPN超過2年無變化 一般不隨訪3 不同類型的肺癌其倍增時間不同 小細胞癌倍增時間約為30天 鱗癌約90天大細胞癌約為120天 腺癌約為150