第八章濕熱類溫病 第一節濕溫 定義 濕溫是濕熱病邪所引起以脾胃病變為中心的急性外感熱病 初起以惡寒少汗 身熱不揚 身重肢倦 胸悶脘痞 苔膩 脈緩為主要臨床表現 病機演變主要稽留于氣分 病變過程中既可濕熱化燥傷陰 也可濕盛困阻傷陽 發病較緩 病勢纏綿難愈 病程較長 發病季節以夏末秋初為多 沿革 濕溫病名首見于 難經 五十八難 傷寒有五 有中風 有傷寒 有濕溫 有熱病 有溫病 其所苦各不同 又說 濕溫之脈 陽濡而弱 陰小而急 但僅言其脈而未述其證 晉 王叔和則首先論述了濕溫的病因和證治 他在 脈經 病不可發汗證 中說 傷寒有濕溫 其人常傷于濕 因而中暍 濕熱相搏 則發濕溫 病苦兩脛逆冷 腹滿叉胸 頭目苦痛 妄言 治在足太陰 不可發汗 汗出必不能言 耳聾 不知痛所在 治濕溫如前證 白虎湯主之 宋 朱肱 傷寒類證活人書 提出濕溫當用 白虎加蒼術湯主之 較之白虎湯更為對證 可見 金元之前對濕溫的認識 主要是作為熱病挾濕的辨證與治療 金元 劉河間 素問病機氣宜保命集 病機論 治濕之法 不利小便 非其治也 明 吳又可著 溫疫論 創達原飲一類方劑 用治濕溫邪踞膜原之證 亦甚恰當 清 葉天士對濕溫病闡發尤多 他在 溫熱論 中說 又有酒客里濕素盛 外邪入里 里濕為合 在陽旺之軀 胃濕恒多 在陰盛之體 脾濕亦不少 然其化熱則一 說明濕熱病的產生內因是脾胃失健 外因是感受外濕 內外相引 則病濕熱 且隨人體體質不同而有不同的病機變化 外邪傷人 必隨人身之氣而變 胃熱重的 病機多呈現熱重于濕之證 脾濕重的 病機多呈現濕重于熱之證 治法上 提出 通陽不在溫 而在利小便 滲濕于熱下 不與熱相搏 等分消濕熱 化氣利濕等方法 對濕溫病的治療很有指導意義 與葉氏同時代溫熱學家薛生白 著 濕熱病篇 詳盡地論述了濕熱病的因證脈治 最為突出的是 明確提出了濕熱病的發病機理是 邪由上受 直趨中道 故病多歸膜原 病變部位 屬陽明太陰者居多 中氣實則病在陽明 中氣虛則病在太陰 在治療上 根據病位之深淺 濕與熱之孰輕孰重 以及邪正之消長情況 制訂了芳香宣透 宣開肺氣 辛開苦泄 苦溫燥濕 清熱利濕 清營涼血 生津養液 補益氣陰等治法 用藥頗中肯 繼薛氏之后 吳鞠通 溫病條辨 對濕溫病分三焦論治 創制了三仁湯 黃芩滑石湯 杏仁滑石湯 五加減正氣散 薏苡竹葉湯等不少名方 療效卓著 為后世廣為采用 至此 濕溫始作為一種獨立的疾病而被確定 二 病因病機 濕熱病邪脾胃內傷 邪遏衛氣 濕熱中阻 濕漸化熱濕熱并重 濕熱中阻濕熱蘊毒黃疸濕熱釀痰蒙蔽心包白培 薛生白 太陰內傷濕飲停聚 客邪再至內外相引 則病濕熱 邪阻膜原 中氣實則病在陽明中氣虛則病在太陰 濕重于熱濕困中焦 濕從寒化 濕勝陽微 熱重于濕 化燥入血 傷絡便血氣隨血脫 濕流下焦濕濁蒙上泌別失職濕阻腸道傳導失司 自口鼻而入 直趨中道 濕溫病主要病機特點 1初起以濕遏衛氣為主要病病理變化 2阻滯氣機 濕熱流連氣分 以脾胃為病變中心 根據中氣的盛衰 可表現為濕重于熱 濕熱并重 熱重于濕之證 如薛生白所說 中氣實則病在陽明 中氣虛則病在太陰 3濕邪燥化后其病理變化與一般溫熱類溫病基本相同 在濕溫病的發展過程中 若濕隨熱化 熱勢轉盛 而濕邪逐漸消失 直至呈現但熱無濕的證候時 便稱為濕邪 燥化 氣分濕邪燥化 可見熱盛津傷 陽明腑實等病證 熱入營血分后 可見熱盛動血之證 不過本病以腸絡損傷而致的便血為多見 二診斷三鑒別診斷 四 辨證論治首先 依舌象辨析濕與熱之孰輕孰重 濕偏盛者 苔白膩 白滑或白厚膩如積粉 舌質略紅 嚴鴻志 感證輯要 濕熱證治論 指出 濕多者 濕重于熱也 其病多發于太陰肺脾 其舌苔必白膩 或白滑而厚 熱偏盛者 苔黃厚膩 或黃滑 舌質紅 感證輯要 濕熱證治論 指出 熱多者 熱重于濕也 其病多發于陽明胃腸 其舌苔必黃膩 舌之邊尖紅紫欠津 或底白罩黃混濁不清 或純黃少白 或白苔漸黃而灰黑 若因濕阻熱郁 郁熱內迫深入營血 雖舌苔尚白膩或黃膩 但可見舌質紅絳 所以舌苔與舌質的變化 清楚地表明了濕溫病中濕與熱的多少與輕重程度 并可揭示出濕溫病進一步發展的趨勢 薛生白 憑驗舌以投劑 為臨證時要訣 其次 依癥狀辨別病變所在的部位 及衛氣營血淺深層次 病在上焦 頭痛惡寒 身重疼痛 胸脘痞悶 或神志昏蒙者 咽喉腫痛 白培病在中焦 脘腹痞脹 惡心嘔吐 或腹瀉或便秘 身目發黃中焦的病變是濕溫病最多見的病變 因濕溫病以脾胃為病變中心 研究濕溫病的治療規律 其重點也是在研究中焦濕溫病的治療規律 病在下焦 小便不利或小便不通而兼熱蒸頭脹 最后 注意觀察濕溫病的化燥及寒化的兩種不同轉歸 化燥可深入營血 寒化后可表現為寒濕證 治療原則 以分解濕熱 使濕去熱孤為原則 主要應用于衛氣分階段吳鞠通認為 徒清熱則濕不退 徒祛濕則熱愈熾 因此 既要祛濕 又要清熱 必須根據病機 運用合理恰當 濕偏盛 濕郁上焦 宣肺化濕熱偏盛 熱在上焦 輕清氣熱 濕偏盛 濕阻中焦 苦溫燥濕濕熱并重 辛開苦降熱盛于濕 苦泄熱邪 濕偏盛 濕留下焦 淡滲利濕熱偏盛 熱在下焦 苦寒通導 上焦 中焦 下焦 濕熱化燥化火 深入營血 出現動風動血竅閉之證 與溫熱類溫病治同寒濕證 或濕盛陽微 當溫陽散寒除濕 當用理中法 如何把握濕證的辨證治療 雷豐 時病論 治濕之道非一 當細察而藥之 如濕氣在于皮膚者 宜用麻 桂 二術之屬 以表其汗 譬如陰晦非雨不晴也 亦有用羌 防 白芷之風藥以勝濕者 譬如清風漸爽 濕氣自消也 水濕積于腸胃 肚腹腫脹者 宜用遂 戟 芫 牽之屬以攻其下 譬如水滿溝渠 非導之不去也 寒濕在于肌肉筋骨之間 拘攣作痛 或麻痹不仁者 宜用姜 附 丁 桂之屬以溫其經 譬如太陽中天 則濕自干也 濕氣在于臟腑之內 肌膚之外 微而不甚者 宜用術 蒼 樸 夏之屬健脾燥濕 譬如些微之濕 以灰土糝之 則濕自燥也 濕氣在于小腸膀胱 或腫或渴 或小水不通 宜用二苓 車 瀉之屬以滲利之 譬如水溢溝澮 非疏通其竇不達也 由于氣機調達在水液代謝 運行方面具有重要作用 所以在針對因濕溫病證的治療中 雷豐尤其注重調暢氣機 特別是中上二焦之氣 他常用瓜蔞殼 杏仁宣上焦氣機 厚樸 陳皮 大腹皮 木香暢中焦氣機 雷豐認為 上中氣機一得寬暢 則濕濁不克凝留 因濕為陰邪 其體本寒 治療當以溫化為原則 又因濕邪為患與脾失健運有著密切的關系 所以在他的處方中經常使用生姜 這是因為生姜不僅可以溫運水濕 而且可以健運脾胃 雷豐 時病論 北京 人民衛生出版社 1994 105 166 暑濕是感受暑濕病邪引起 以暑熱見癥突出 兼見濕邪郁阻證候特點的一種外感熱病 臨床表現除暑熱見證外 還有胸痞身重苔膩 脈濡等濕邪內阻的癥狀 又稱為暑溫挾濕病 多發于夏季或夏秋之交 沿革張元素 醫學啟源 暑病多挾濕 宜滲泄之法 五苓散為主方治之 明代 王綸 明醫雜著 治暑之法 清心利小便最好 清 葉天士 幼科要略 暑必兼濕 第二節暑濕 氣分 衛氣同病邪郁少陽傳入中焦 暑濕見癥 營分 衛營同病氣營 血 兩燔 暑熱見癥 暑濕 熱 病邪 暑濕挾滯阻于腸道 濕熱困脾 熱在心營下移小腸 熱閉心包血絡瘀滯 溫病條辨 上焦篇42條 伏暑 暑溫 濕溫 證本一源 前后互參 不可偏執 熱瘀氣脫 后期 腎氣虧損固攝失職 時令之邪誘發 外達氣分內傳營分 一 概念伏暑是暑季感受暑熱病邪或暑濕病邪 伏藏體內 發于秋冬季節的急性熱病 以發病急驟 病情深重 病勢纏綿為特征 本病起病即有高熱 心煩口渴 脘痞 苔膩等暑濕郁蒸氣分 或高熱煩躁 口干不甚渴飲 舌質紅絳等暑熱內灼營分的見證 由于本病發病季節有秋冬遲早之不同 加之初起即有明顯的里熱證 因而又有晚發 伏暑晚發 伏暑秋發 冬月伏暑等名稱二 沿革1 起源于 內經 夏傷于暑 秋必痎瘧 2 病名定于明代 王肯堂 暑邪久伏而發者 名曰伏暑 3 完善于清代 第三節伏暑 二 診斷秋冬季節見到暑濕或暑熱性質的發熱性疾病 就可診斷為伏暑三 鑒別診斷見教材 四 辨證論治 辨證首當 辨別伏邪的性質 暑濕 濕與熱的多少暑熱 入營入血 竅閉動風其次 病變所在的部位再次 應辨察患者臟腑氣血陰陽的狀態 治療原則早期治療 以清里為主 兼以解表 暑濕在氣分清暑化濕 兼以解表 暑熱在營分清營涼血 化瘀解毒兼以解表 徐氏發現 流行性出血熱 EHF 患者可出現各種心律失常 但以心動過緩最為常見 表現為遲脈 EHF屬于中醫溫病的范疇 因其出血及流行性又稱為 疫斑 疫斑中出現遲脈與濕密切相關 濕為溫病中遲脈形成的主要病理因素 在疫斑患者出現遲脈時 其辨證治療應圍繞 濕 而采取利濕 化濕 燥濕等法徐慶吉 傅文霞 從286例流行性出血熱論脈遲與 濕 J 天津中醫 1997 14 3 118 119 第四節濕熱類溫病主要證治 一 濕遏衛氣發熱惡寒 少汗 頭痛如裹 身重肢倦類似風寒表證 此證有胸悶 苔白膩 濕郁見癥明顯身熱不揚 午后熱甚午后熱甚 似陰虛 但無五心煩熱 舌紅少苔之陰虛證 胸悶脘痞脘痞不饑 似食滯 但無噯腐食臭 口不渴 苔白膩 脈濡緩治療 芳香化濕 雙解表里 如濕郁肌表 表濕明顯者 用藿樸夏苓湯 如濕中蘊熱 里濕較甚者 用三仁湯藿樸夏苓湯里有豆豉配藿香 疏表透邪 故適用于濕郁衛分之證三仁湯有竹葉 滑石 能泄濕中之熱 故用于濕漸化熱者 舌根白 舌尖紅 濕漸化熱 P193 濕熱病篇 原文11條 13 若表邪郁阻較甚 證見惡寒無汗 可酌加蘇梗 香薷 蔥白 桔梗之類宣肺透表 濕滯經絡 身體痠楚作痛 酌加炒防已 秦艽以通經絡之濕滯 濕邪化熱 心煩口渴 小便短少熱痛 加連翹 山梔 蘆根 矍麥等輕清宣泄濕熱 淡滲利濕 導熱下行 濕郁衛表 熱處濕中 熱為濕遏 濕郁氣機 脾濕不運 濕重熱輕 對于身痛的治療 葉天士說 夏季身痛屬濕 羌防辛溫宜忌 宜用木防己 蠶砂 王孟英注 豆卷可用 三時伏氣外感篇 12條 木防己辛寒 善能祛風濕止痛 蠶砂辛甘平 祛風除濕 亦能和胃化濕 豆卷 即大豆黃卷 性味甘平 本草經 載其有治濕痹之功 解表之能 可化上下表里之濕 故于本證治療中可選用 P218 溫病條辨 上焦篇43條 頭痛惡寒 身重疼痛 舌白不渴 脈弦細而濡 面色淡黃 胸悶不饑 午后身熱 狀若陰虛 病難速已 名曰濕溫 汗之則神昏耳聾 甚則目瞑不欲言 下之則洞泄 潤之則病深不解 長夏深秋冬日同法 三仁湯主之 頭痛惡寒 身重疼痛 有似傷寒 脈弦濡則非傷寒矣 舌白不渴 面色淡黃 則非傷寒之偏于火者矣 胸悶不饑 濕閉清陽道路也 午后身熱 狀若陰虛者 濕為陰邪 陰邪自旺于陰分 故與陰虛同一午后身熱也 濕為陰邪 自長夏而來 其來有漸 且其性氤氳粘膩 非若寒邪之一汗即解 溫熱之一涼即退 故難速已 世醫不知其為濕溫 見其頭痛惡寒 身重疼痛也 以為陽寒而汗之 汗傷心陽 濕隨辛溫發表之藥 蒸騰上逆 內蒙心竅則神昏 上蒙清竅則耳聾 目瞑不言 見其中滿不饑 以為停滯 而大下之 誤下傷陰 而重抑脾陽之升 脾氣轉陷 濕邪乘熱內潰 故洞泄 見其午后身熱 以為陰虛 而用柔藥潤之 濕為膏滯陰邪 再加柔潤陰藥 二陰相合 同氣相求 遂有錮結而不可解之勢 惟以三仁湯輕開上焦肺氣 蓋肺主一身之氣 氣化則濕亦化也 濕氣彌漫 本無形質 以重濁滋味之藥治之 愈治愈壞 伏暑濕溫 吾鄉俗名秋呆子 悉以陶氏六書法治之 不知從何處學來 醫者呆 反名病呆 不亦誣乎 再按濕溫較諸溫病 熱雖緩而實重 上焦最少 病勢不甚顯張 中焦病最多 詳見中焦篇 以濕為陰邪故也 當于中焦求之 濕溫初起忌汗 忌滋補 忌攻下 濕熱病之禁汗 僅指禁辛溫大汗 如麻黃湯 桂枝湯之類 因濕為陰邪 黏滯難以速除 必取微汗 方能緩緩祛之 而麻黃 桂枝之類藥物 大辛大溫 溫竄太過 用之不惟濕不能祛 反易助熱動濕 使濕熱上蒙清竅 內閉心包 而導致神昏 耳聾之重證 正如吳鞠通所說 汗之則神昏耳聾 甚則目瞑不欲言 上焦篇43 治之只宜辛溫芳香之品 輕宣芳化 使腠理通暢 微有汗出 邪從汗解 濕為陰邪 非溫不解 辛微溫芳香宣化之法 仍是微汗祛邪之法 其可連續使用 直至濕化熱清 舌苔不膩為止 忌滋補 濕熱病中可見午后發熱 易誤認為陰虛潮熱 而用甘寒滋膩之品 或酸寒 成寒之類 如山萸 麥冬 龜板 阿膠等 則致低熱不退或逼邪深入 濕阻氣機 本宜宣暢 滋膩之品易助濕 又阻滯氣機 熱邪因之不得透 日久必內逼深入 成膠結難解之勢 故日 潤之則病深不解 濕熱病之忌攻下 是指忌純用苦寒攻下 濕溫病中 雖可見到大便數日不下 但并非燥結 而是濕熱邪氣與胃腸積滯相結 阻滯氣機 腑氣不通 其便下溏滯不爽 亦無腑實見證 無須用苦寒攻下之法 且濕邪黏滯 非一攻可下 若單純應用大黃 芒硝之類攻下藥 不惟濕不能祛 且易損傷脾陽 導致脾氣下陷而成洞泄不止之證 正如吳氏所說 下之則洞泄 上焦篇43 馬衛國 吳鞠通溫病治療禁忌思想探討 四川中醫 2003 21 9 二 邪阻膜原寒熱往來如瘧狀 寒甚熱微 身痛有汗 手足沉重 嘔逆脹滿舌苔白厚膩如積粉 脈緩治療 疏利透達膜厚濕濁 方用達原飲或雷氏宣透膜原法 或薛生白濕熱阻遏膜原方P201 原文7 8 邪在半表半里 濕重熱輕 吳又可用達原飲 凜凜肢厥 但熱不寒 日晡益甚 頭身痛 有汗或無汗 煩渴譫語 苔薄白或如積粉 脈不浮不沉而數 治療 疏利膜原 達原飲隨證加減檳榔能消能磨 為通利氣機之品 可以除伏邪 治嶺南瘴氣 厚樸破戾氣所結 草果辛烈氣雄 除伏邪盤踞 三味協力 直達其巢穴 使邪氣潰敗 速離募原 熱傷津液 用知母以滋陰 熱傷營氣 用芍藥以和營 黃芩清燥熱之余 甘草為和中之用 邪溢諸經加藥法 少陽經 脅痛 耳聾 寒熱 嘔而口苦 柴胡太陽經 腰背項痛 羌活陽明經 目痛 眉棱骨痛 眼眶痛 鼻干不眠 葛根 汗解斑消得自愈汗出不徹 熱不退 白虎湯斑出不透 熱不退 舉斑湯 即托里舉斑湯 芍歸升柴芷甲 確屬里實者 承氣湯諸證去 熱不退 膜原邪未盡 三消飲三消飲 達原飲 柴葛羌軍姜棗 下法 含攻補兼施法 吳氏根據病邪所在部位 輕重以及正邪盛衰的不同情況 使用了達原飲加大黃湯 三消飲 桃仁承氣湯 抵當湯 黃龍湯 承氣養榮湯 蜜煎導 六成湯等方劑 這其中值得一提的是攻補兼施法的提出和黃龍湯及承氣養榮湯的使用 黃龍湯是陶節庵 傷寒六書 中的方子 溫疫論 中稍加改動后用于疫病 邪極實正極虛 的危重情況下 此時不僅熱毒壅閉于內 而且氣血受損 出現了循衣摸床 全身振戰及目中不了了等癥狀 吳氏認為此種證候攻不行補亦不行 所以勉強采用攻補兼施之法 即用大承氣下之 人參 地黃 當歸大補氣血 此方是對疫病 大實大虛 危重癥治療的大膽嘗試 也為后世在外感熱病出現類似癥的治療啟發了思路 承氣養榮湯是吳又可所創諸養榮湯之一 此方系四物湯合小承氣湯易川芎為知母化裁而成 從藥物構成可以看出有攻補兼施之意 養榮湯總的說來是為邪熱基本解后而制 承氣養榮湯就是在里證未盡 營陰虧損的情況下采用的方劑 邪阻膜原所用方藥 均由吳又可達原飲衍化而來 雷氏宣透膜原法 由達原飲去知母 白芍 加藿香 半夏 生姜俞氏柴胡達原飲 由達原飲去知母 白芍 加柴胡 枳殼 青皮 桔梗 荷葉梗而成 薛氏郁阻遏膜原方 由柴胡 厚樸 檳榔 草果 藿香 蒼術 半夏 干菖蒲 六一散組成 均用了達原飲中的辛烈氣雄 通利氣機的厚樸 檳榔 草果 直達其巢穴 使邪氣潰散 速離膜原 然此四方藥味均偏于溫燥 適宜于濕濁較盛 濕盛于熱之證 一旦濕開熱透 熱勢轉盛 即宜酌減溫燥而量加苦寒 或針對病情之轉化 另易治法之 何秀山在論柴胡達原飲中指出 雖云達原 實為和解三焦之良方 然必濕重于熱 阻滯膜原 始為適宜 若濕已開 熱已透 相火熾盛 再投此劑 反助相火愈熾 適劫膽汁而灼肝陰 釀成火旺生風 痙厥兼臻之變矣 用此方者其審慎之 重訂通俗傷寒論 和解劑 此言值得加以重視 此外 尚須與傷寒少陽證相區別 因傷寒少陽證亦屬半表半里 證候表現亦有寒熱往來 其主要區別主要在病邪與病理性質上 一屬風寒之邪自表入里或由寒化熱 少陽樞機受阻 一屬濕熱阻遏膜原 困阻少陽三焦氣機 在證候表現與治療上 前者有胸脅苦滿 嘿嘿不欲飲食 心煩喜嘔 或胸中煩而不嘔 口苦 咽干 脈弦 小柴胡湯主之 后者則胸悶脘痞 舌苔白膩 甚或滿布垢濁 苔如積粉 舌質紅絳或紫絳 仿又可達原飲之例 3 衛氣同病發熱惡寒 無汗頭痛 周身酸痛心煩口渴 小便短赤 脘痞苔膩 脈濡數治療 清暑化濕 疏宣表邪方藥 銀翹散去牛蒡子 玄參加杏仁 滑石方用銀翹散輕清泄熱 疏透表邪 因濕邪內阻 故去牛蒡子 玄參之潤 加杏仁 滑石宣開氣機 適用于表證較輕 而熱象較顯者 里熱盛可加黃芩 山梔若頭痛 周身酸痛 發熱無汗等風寒束表見癥明顯 可用解表散寒 清暑化濕的黃連香薷飲 風寒時邪束表 暑濕內蘊 后世醫家一般認為香薷更適合于無汗之表寒證葉天士在談到香薷的應用時 他說 香薷辛溫氣升 熱伏易吐 佐苦降如杏仁 川連 黃芩則不吐 三時伏氣外感篇 4條 薛生白 濕熱病辨 40條 暑月乘涼 陽氣為陰寒所遏 皮膚蒸熱 凜凜畏寒 頭痛頭重 自汗煩渴 或腹痛吐瀉者 宜香薷 厚樸 扁豆等味 自注對香薷飲之加減化裁論述甚為周詳吳鞠通創制了新加香薷飲俞根初 通俗傷寒論 中治療暑月寒濕外襲 主用藿香正氣湯加香薷 杏仁 辛溫解表 芳香化濕為治 藿香正氣湯系自藿香正氣散化裁而成 何秀山謂此方以藿 樸 二陳 溫中為君 臣以白芷 砂仁 芳香辟穢 佐以蘇梗 苓皮 辛淡化濕 合為溫化芳淡 治療濕滯挾穢之良方 復加香薷以解表寒 杏仁以化氣行濕則療效更佳 暑溫用香薷一是 疏散表熱之功優于藿香 佩蘭 透熱外達 退熱較速 且氣味芳香 可化濕濁 二是 乙腦用苦寒 甘寒藥較早 量亦較大 有冰伏 釀濕之患 合溫性之香薷 一則可散熱于外 再則能除涼遏之弊 考慮至暑為陽邪 易于耗液傷津 香薷又為陽藥 為防副作用 使用香薷時 初起可與甘寒的金銀花為伍 若苔漸干 神漸昏時 則配連心麥冬 有熱得散而陰不傷之功 乙腦發病之初 絕大多數病例 身雖壯熱灼手而無汗 此時常用香薷 借其辛香之氣 輕揚之體 以收辛能發散 輕可去實之效 對于初病發熱無汗 頭痛 項強 嘔噦 神清 甚則多寐 驚跳 脈浮數 苔白膩者 為暑溫夾濕 常以新加香薷飲出入 藥用香薷 銀花 連翹 佩蘭 六一散 象貝母 葛根之屬 意在宣上徹下 解暑利尿 使暑從外解 濕由下泄 對于暑熱入里 邪在陽明時 往往很快可見壯熱無汗或有汗 項強 驚跳 神尚清 或已昏迷 抽搐 脈數大有力 舌紅苔黃或薄白者 治療用香薷配白虎湯 石膏與香薷相合后 內清陽明之力不減 而解肌透邪之功尤勝 王少華 中醫臨證求實 人民衛生出版社 2006 18 19 二 衛營同病發熱 微惡寒 無汗或少汗 頭痛心煩不寐 口渴 舌赤少苔 脈浮細數治療 清營泄熱 辛涼解表方藥 銀翹散加生地 丹皮 赤芍 麥冬方銀翹散辛涼解表 疏散風熱 加生地 丹皮 赤芍 麥冬 清營泄熱 滋養營陰 風熱時邪束表 暑熱內舍于營 溫病條辨 上焦篇 38條 太陰伏暑 舌白 口渴無汗者 銀翹散去牛蒡 元參加杏仁 滑石主之 溫病條辨 上焦篇 39條 太陰伏暑 舌赤 口渴無汗者 銀翹散加生地 丹皮 赤芍 麥冬主之 溫病條辨 上焦篇 40條 太陰伏暑 舌白 口渴有汗 或大汗不止者 銀翹散去牛蒡 元參 芥穗 加杏仁 石膏 黃芩主之 脈洪大 渴甚 汗多者 仍用白虎法 脈虛大而芤者 仍用人參白虎法 趙友琴醫案朱某 八十一歲 身熱半月未退 面色垢濁 舌白膩厚 脈象遲緩 沉取仍有躁竟 中脘滿悶 上半身陣陣汗出 兩耳不聰 神志尚清 濕熱蘊郁不化 三焦氣機未通 濕溫之癥 擬用宜陽化濕以利三焦 芳香醒脾少佐導滯 油膩當忌 防其本不勝病 蘇 藿梗各三錢 佩蘭葉三錢 后下 白蔻仁七分 研 苡米三錢 茯苓皮三錢 杏仁三錢 雞內金三錢 焦神曲三錢 淡豆豉三錢 梔子皮二錢 新會皮一錢 西洋參三錢 另煎 兌 按 濕溫之病多發于夏秋雨濕較盛季節 由感受濕熱之邪所致 夏末秋初 氣候酷熱 雨水較多 熱蒸濕動 氤氳彌漫 人處于濕熱之氣的包圍之中 脾胃功能多較呆滯 復因貪涼飲冷 饑飽不調 損傷脾胃 導致濕邪困阻中焦 外在之濕熱便可乘機內侵 內外相合 病乃作矣 濕為陰邪 其情重濁粘膩 易阻遏氣機 濕熱裹結 熱在濕中 如油入面 難解難分 發病緩慢 膠著難解 病熱纏綿 久久不愈 故本案患者身熱旬余而未退 脾為濕土之臟 胃為水谷之海 脾主運化水濕而惡濕 長夏季節濕氣較盛 脾胃運化功能又較呆滯 再感濕邪 必困阻脾胃 影響脾胃運化功能 阻遏氣機升降 故濕溫以脾胃為病變中心 出現中脘滿悶 腹脹納呆等癥 三焦為氣和水液運行的道路 濕性散漫 重濁就下 濕邪為患 多彌漫三焦 且沿三焦之道路循行傳變 阻礙三焦氣機 濕熱蘊郁 熏蒸于上 腠理不固則上半身陣陣汗出 但因濕性滯著難去 則汗雖出而熱不退 濕濁上蒸 氣機阻滯 氣血不能上榮于面 則面色垢濁 清陽不升 清竅被蒙則兩耳不聰 表情淡漠 甚至神識昏蒙 濕阻陽氣 氣血運行澀滯 則脈動來遲緩 沉取躁動不安 說明熱郁于里 不能伸展 舌苔白膩且厚提示濕邪偏盛而熱象不重 由于病變以脾胃為中心 彌漫三焦 故治療應當宣陽化濕 通利三焦 芳香醒脾 兼以導滯 方中藿香梗 佩蘭均為辛竄芳香之品 可疏通肌腠 化濕透邪 藿香又有行氣之功 蘇梗寬胸利膈 理氣和中 淡豆豉味辛微溫 宣陽化濕 肺主一身之氣 外合皮毛 主宣發肅降 為水之上源 肺氣宣則氣機暢 表氣通 濕可外散 肺氣宣則水道通調 三焦暢達 水濕得以下行 故用杏仁開宣肺氣 以奏 啟上閘 開支河 導水濕下行 之功 蔻仁辛溫芳香 和中理氣化濕 氣化則濕亦化 梔子皮苦寒 清利濕 瀉三焦之郁火 茯苓皮淡滲利濕行水 苡仁米甘淡滲利濕邪 使之人小便而出 生用兼可清熱 炒用又能健脾 杏仁開上 蔻仁暢中 茯苓皮 苡仁滲下 合用之則分消走泄 使濕去熱孤 陳皮理氣健脾燥濕 醒脾開胃 雞內金 焦神曲消食化滯 助中焦運化 章虛谷說 三焦長升降之氣 由脾鼓動 中焦和則上下順 醫門棒喝 中焦和 脾胃健運 則水濕自化 總之本案濕重熱輕 故治療以祛濕為主 濕去則熱亦不能獨存矣 又配以西洋參補氣養陰 清火生津 既助梔子以退熱 又防暑熱傷陰耗氣 兼可制約祛濕藥物之燥烈之性 肥甘油膩之品 易損傷脾胃 阻滯氣機 加重病情 故必須禁止 代之以清淡 稀軟 易消化之品 不可不慎 趙文魁醫案選 羅和古等 傷寒溫病醫案 中國醫藥科技出版社 2004版 436 437 邱某 男 25歲 門診號 07301 1980年2月11日初診 1979年9月初發熱 體溫39 血象 白細胞3 8 109 L 中性粒細胞88 淋巴細胞12 血沉38mm h 收入某醫院 未查出感染病灶 先后用青 鏈 紅 氯霉素 氨芐西林等抗生素 發熱不能控制 加用激素治療 體溫稍降 屢次血栓白細胞均較高 骨穿報告為感染骨象 培養無細菌生長 血培養 中段尿培養亦無細菌生長 其他檢查大致正常 患者面色晦滯 發燒時先惡寒 背部發冷 微咳 咽喉腫痛 右脅疼痛 脘腹脹滿 食欲不振 晨起惡心 周身竄痛 睡眠易驚 大便不爽 小便短黃 若停用激素 則體溫常高達39 40 偶有數日體溫可降到38 左右 舌尖微紅 苔黃白厚膩 脈濡微數 證屬穢濕郁遏 濕熱內蘊 治宜開達募原 升清降濁 方用達原飲合升降散加減 厚樸9g 檳榔12g 草果6g 知母12g 赤芍12g 黃芩9g 青蒿15g 僵蠶9g 蟬衣6g 焦大黃12g 連翹15g 象貝母9g 甘草5g 藥后體溫漸降至正常 有周余未發熱 諸癥皆減 飲食倍增 共服上方12劑 但停藥4天后 復發燒 仍見先寒后熱 右脅刺痛 惡心嘔吐 更兼頭痛 咽痛 脈濡數 苔膩略厚 繼用原方加柴胡9g 以透達伏邪 連服4劑 體溫降至37 2 37 5 穢濕雖膠滯難解 但已有漸化之勢 仍宗原方7劑而熱退 后用小柴胡湯加減病善后 以竟全功 繼承心悟 蒲輔周學術醫療經驗 二 氣分證治 1 濕困中焦身熱不揚 口不渴或渴不多飲 或渴喜熱飲 苔白膩 脈濡緩脘腹痞脹 惡心嘔吐 大便溏泄 小便混濁治法 燥濕化濁 方藥 一加減正氣散藿香梗二錢 厚樸二錢 杏仁二錢 茯苓皮二錢 廣皮一錢 神曲一錢半 麥芽一錢半 綿茵陳二錢 大腹皮一錢吳氏認為此證以中焦為扼要 以升降中焦為寶法 故以藿香化濁 厚樸 廣皮 茯苓皮 茵陳 大腹皮瀉濕滿 用杏仁利肺與大腸之氣 神曲 麥芽升降脾胃之氣 參見 濕熱條辨 P202 原文9 10條 濕重熱輕 濕困中焦 脾失健運 對于濕邪偏盛阻滯中焦 致脾胃三焦氣機郁滯之證 列出五個加減正氣散法 以藿香 厚樸 陳皮 茯苓皮為主 辛開泄濕 疏理中焦氣機 對其濕郁較甚 脾胃升降失司 脘連腹脹 大便不爽者 用一加減正氣散兼有濕郁經絡而脘悶便溏 身痛舌白 脈象模糊者 用二加減正氣散濕郁釀熱 氣機不宣 而舌黃脘悶者 用三加減正氣散濕阻氣分 兼挾食滯 而舌苔白滑 脈緩者 用四加減正氣散濕邪困傷脾胃 而脘悶便泄者 則用五加減正氣散后二者不僅濕邪特盛 且脾胃陽氣困傷 已有濕從寒化之勢 或直屬寒濕為患了 其治法用藥及化裁之妙 亦可作為濕熱病濕盛中焦氣分的證治參考 一加減正氣散 藿香 厚樸 陳皮 茯苓皮 杏仁 神曲麥芽 茵陳 大腹皮二加減正氣散 藿香 厚樸 陳皮 茯苓皮 木防已 豆卷通草 苡仁三加減正氣散 藿香 厚樸 陳皮 茯苓皮 杏仁 滑石四加減正氣散 藿香 厚樸 陳皮 茯苓皮 草果 楂肉 神曲五加減正氣散 藿香 厚樸 陳皮 茯苓皮 大腹皮 谷芽 蒼術 溫病條辨 中焦篇58條 三焦濕郁 升降失司 脘連腹脹 大便不爽 一加減正氣散主之 此條與上第五十六條同為三焦受邪 彼以分消開竅為急務 此以升降中焦為定法 各因見證之不同也 方論 正氣散本苦辛溫兼甘法 今加減之 乃苦辛微寒法也 去原方之紫蘇 白芷 無須發表也 去甘桔 此證以中焦為扼要 不必提上焦也 只以藿香化濁 厚樸 廣皮 茯苓 大腹瀉濕滿 加杏仁利肺與大腸之氣 神曲 麥芽升降脾胃之氣 茵陳宣濕郁而動生發之氣 藿香但用梗 取其走中不走外也 茯苓但用皮 以諸皮皆涼 瀉濕熱獨勝也 溫病條辨 中焦篇59條 濕郁三焦 脘悶便溏 身痛 舌白 脈象模糊 二加減正氣散主之 上條中焦病重 故以升降中焦為要 此條脘悶便溏 中焦證也 身痛舌白 脈象模糊 則經絡證矣 故加防己急走經絡中濕邪 以便溏不比大便不爽 故加通草 薏仁 利小便所以實大便也 大豆黃卷從濕熱蒸變而成 能化蘊釀之濕熱 而蒸變脾胃之氣也 溫病條辨 中焦篇60條 穢濕著里 舌黃脘悶 氣機不宣 久則釀熱 三加減正氣散主之 前兩法 一以升降為主 一以急宣經隧為主 此則以舌黃之故 預知其內已伏熱 久必化熱 而身亦熱矣 故加杏仁利肺氣 氣化則濕熱俱化 滑石辛淡而涼 清濕中之熱 合藿香所以宣氣機之不宣也 溫病條辨 中焦篇61條 穢濕著里 邪阻氣分 舌白滑 脈右緩 四加減正氣散主之 以右脈見緩之故 知氣分之濕阻 故加草果 查肉 神曲 急運坤陽 使足太陰之地氣不上蒸手太陰之天氣也 溫病條辨 中焦篇62條 穢濕著里 脘悶便泄 五加減正氣散主之 穢濕而致脘悶 故用正氣散之香開 便泄而知脾胃俱傷 故加大腹運脾氣 谷芽升胃氣也 以上二條 應入前寒濕內中 以同為加減正氣散法 欲觀者知化裁古方之妙 故列于此 溫病條辨 中焦篇63條 脈緩身痛 舌淡黃而滑 渴不多飲 或竟不渴 汗出熱解 繼而復熱 內不能運水谷之濕 外復感時令之濕 發表攻里 兩不可施 誤認傷寒 必轉壞證 徒清熱則濕不退 徒祛濕則熱愈熾 黃芩滑石湯主之 脈緩身痛 有似中風 但不浮 舌滑不渴飲 則非中風矣 若系中風 汗出則身痛解而熱不作矣 今繼而復熱者 乃濕熱相蒸之汗 濕屬陰邪 其氣留連 不能因汗而退 故繼而復熱 內不能運水谷之濕 脾胃困于濕也 外復受時令之濕 經絡亦困于濕矣 倘以傷寒發表攻里之法施之 發表則誅伐無過之表 陽傷而成痙 攻里則脾胃之陽傷 而成洞泄寒中 故必轉壞證也 濕熱兩傷 不可偏治 故以黃芩 滑石 茯苓皮清濕中之熱 蔻仁 豬苓宣濕邪之正 再加腹皮 通草 共成宣氣利小便之功 氣化則濕化 小便利則火腑通而熱自清矣 2 濕阻腸道 傳導失司神識如蒙少腹硬滿 大便不通苔垢膩治療 清熱化濕 宣通腸道氣機方藥 宣清導濁湯方用晚蠶砂化腸道濁濕 皂莢子宣通肺與大腸之氣 通大便之虛閉 不可按濕熱里結腸道而用攻下之法 濕濁蔽塞清竅 上壅 濕郁腸道 氣機阻痹 下閉 濕熱之證 3 濕濁蒙上 泌別失司 1 具有神識如蒙 嘔逆 尿閉三大主癥 以尿閉為關鍵2 苔白 渴不多飲為濕邪偏盛之象先宜芳香開竅 繼用淡滲利濕先用安宮牛黃丸 繼用茯苓皮湯 溫病條辨 中焦篇56條 吸受穢濕 三焦分布 熱蒸頭脹 身痛嘔逆 小便不通 神識昏迷 舌白 渴不多飲 先宜芳香 通神利竅 安宮牛黃丸 繼用淡滲 分消濁濕 茯苓皮湯 此證表里經絡臟腑三焦 俱為濕熱所困 最畏內閉外脫 故急以牛黃丸宣竅清熱 而護神明 但牛黃丸不能利濕分消 故繼以茯苓皮湯 溫病條辨 中焦篇66條 濕郁經脈 身熱身痛 汗多自利 胸腹白疹 內外合邪 純辛走表 純苦清熱 皆在所忌 辛淡法薏苡竹葉散主之 上條但痺在經脈 此則臟腑亦有邪矣 故又立一法 汗多則表陽開 身痛則表邪郁 表陽開而不解表邪 其為風濕無疑 蓋汗之解者寒邪也 風為陽邪 尚不能汗解 況濕為重濁之陰邪 故雖有汗不解也 學者于有汗不解之證 當識其非風則濕 或為風濕相搏也 自利者小便必短 白疹者風濕郁于經絡毛竅 此濕停熱郁之證 故主以辛涼解肌表之熱 辛淡滲在里之濕 俾表邪從氣化而散 里邪從小便而驅 雙解表里之妙也 與下條勘自明 2 濕熱并重 困阻中焦發熱汗出不解 渴不多飲 或口不渴苔黃膩膩 脈濡數脘腹痞脹 惡心嘔吐 便溏 小便短赤色黃治療 辛開苦降 清熱化濕 方用王氏連樸飲厚樸 半夏辛開泄化脾濕 菖蒲芳香化濁助厚樸 半夏以醒脾祛濕 黃連 山梔苦寒降泄里熱 辛開苦降 以分解互結之濕熱 嘔吐較甚 可加入姜汁 竹茹 旋復花 代赭石 若氣分濕邪未化 熱盛陷營 癥見煩燥不安 胸腹斑點隱隱 苔黃滑而膩 舌質紅絳者 可在王氏連樸飲中加犀角 水牛角 丹皮 白薇 銀花露等 此即葉天士所謂 若從濕熱陷入者 犀角 花露之品 參入涼血清熱方中 濕熱并重 濕困中焦 脾失健運 干姜用于濕熱證干姜味辛而性熱 功能溫中散寒 燥濕 回陽通脈 濕重于熱者 脾陽因邪遏而不振 用干姜可以振奮脾陽 使濕得宣透而熱得外達 不僅能縮短病程 并且很少見有壞病 熱重于濕者 則應考慮至此刻之濕熱 非辛不開 非苦不降 用干姜配伍黃連而成辛開苦降之勢 干姜得黃連 雖宣開不致傷陰 黃連得干姜 雖泄降不致傷陽 終使濕得宣解而熱得外達 互制互濟 而收相反相成之功 王少華 中醫臨證求實 人民衛生出版社 2006 7 9 辛開苦降 選用辛溫開泄 如半夏 陳皮 蒼術 厚樸 和苦寒降泄之品 如芩 連 梔 以燥濕泄熱 用治濕熱并重 郁阻中焦所致的發熱 胸悶脘痞 惡心嘔吐 苔黃膩等證 如王氏連撲飲 注意 辛開苦降法治濕熱并重之證 辛苦溫與苦寒之品亦不能等量齊觀 據臨證觀察 若苦寒與辛苦溫并重 或苦寒較重 雖清熱之力尚可 但化濕之力不足 濕遇寒涼則凝滯不行 不僅濕不去 且熱為濕阻 內閉不得清 邪熱內閉一方面造成郁熱漸增 熱蒸濕濁 呈彌漫之勢 另一方面造成低熱久留不退 給治療造成困難 故選藥應以辛苦溫為主 重在開郁燥化濕濁 少佐苦寒以清熱 從王氏連樸飲選藥組方中可看出此原則 川連一錢 姜汁炒 制厚樸二錢 石菖蒲一錢 制半夏一錢 淡豆豉三錢 炒山梔三錢 蘆根二兩方中用藥共七味 辛苦溫者有制厚樸 石菖蒲 制半夏 淡豆豉等四味 苦寒清熱燥濕有川連 炒山梔等二味 甘寒利濕者有蘆根一味 且苦寒之中 梔子清三焦之火 又有通利三焦之濕的作用 其作用于濕者 竟有六味之多 足見其對治濕之重視 從藥物用量上來看 川連僅一錢 且用姜汁炒 其用意乃取姜汁之辛溫 以制黃連苦寒之性 保證它直入中焦清熱燥濕 山梔炒用 一則減低其苦寒之性 再則保證其宣暢三焦之力不減 重在祛濕 不使濕邪內閉 黃連 山梔共用四錢 而厚樸 石菖蒲 半夏 淡豆豉共七錢 用量近黃連 梔子的二倍 蘆根用量達二兩之多 在于利下焦 保證中焦宣暢后 濕熱可迅速從小便而去 3 熱重濕輕 蘊阻中焦高熱汗出 面赤氣粗 口渴欲飲 脘痞身重 苔黃微膩 脈滑數熱熾陽明 濕困太陰治療 辛寒清泄陽明 兼化太陰脾濕 方用白虎加蒼術湯 4 濕熱蘊毒發熱口渴 胸悶腹脹 肢酸倦怠 小便黃赤 苔黃膩 脈滑數咽喉腫痛 咽喉腫痛是熱毒之象 除本證具有外 還可見于風溫 大頭瘟 爛喉痧等多種溫病 但它們各具特點 風溫咽喉紅腫出現于病之初起 與發熱微惡風寒并見 大頭瘟除咽喉紅腫外 必有頭面紅腫 爛喉痧咽喉紅腫疼痛 甚則破潰糜爛 且有肌膚丹痧密布 或身目發黃治療 清熱解毒化濕 方用甘露消毒丹化裁該方是治療濕熱蘊毒極為重要的方劑 王孟英稱 考古惟葉天士甘露消毒丹 神犀丹二方為濕溫 暑疫最妥之藥 一治氣分 一治血分 規模已具 即有兼證尚感可通融 若熱邪轉盛 證見高熱汗出 汗出熱減 繼而復熱 心煩 可加入黃連 山梔 如全身酸楚倦怠 加防己 苡仁 如咽喉腫痛 口多粘涎 加萊菔汁 桔梗 濕熱并重 濕熱蘊毒上壅 濕熱內蘊肝膽 5 暑濕挾滯 阻結腸道身熱稽留 胸腹灼熱 舌紅苔黃垢膩 脈滑數便溏不爽 色黃如醬惡心欲嘔基本病機 濕熱挾滯 阻于腸道 治法 導滯通下 清熱化濕 選方 枳實導滯湯大黃 枳實 厚樸 檳榔 推蕩積滯 通腑泄熱黃連 連翹 紫草 木通 清熱利濕 解毒山楂 六曲 消導化滯和中甘草 調合諸藥 暑濕內蘊 暑濕挾滯 阻結腸道 胃氣上逆 大黃 枳實 厚樸 小承氣湯 傷寒論 大黃 四兩枳實 三枚大者厚樸 二兩用法 分二服陽明熱結證通腑泄熱一下 即見大便溏不可再下 枳實導滯湯 通俗傷寒論 生大黃 錢半 酒洗 枳實 二錢厚樸 錢半檳榔 清熱利濕 黃連 連翹紫草 木通消導化滯 山楂 六曲濕熱積滯阻于腸道證采用輕下 頻下之法治療 下后大便硬 慎不可再攻也 即輕法頻下 厚樸三物湯 傷寒論 大黃 四兩枳實 五枚厚樸 八兩用法 分三服氣滯便秘 脘腹滿痛不減 大便秘結 輕法頻下 輕法 苦寒攻下的作用輕 頻下 反復多次運用導滯通便之法 暑濕挾滯膠結于腸腑 治當清化濕熱 導滯通下 但攻下之劑不宜太重 若過用苦寒下奪不僅暑濕難以清化 且有徒傷正氣之弊 故攻下之力當輕 又因本證為暑濕挾滯膠粘滯著腸腑 非一次攻下即能使病邪盡除 往往需要連續攻下 因勢利導 以使內伏之邪清除貽盡 俞根初 通俗傷寒論 傳二腸則伏邪依附糟粕 即用枳實導滯湯 苦辛通降 從大便而解 解后 暫用蒿芩清膽湯 清熱利濕 故余邪從小便而解 然每有遲一 二日 熱復作 苔復黃膩 伏邪層出不窮 往往經屢次緩下 再次清利 而伏邪始盡 邪雖盡 而氣液兩傷 終以竹葉石膏湯去石膏加西洋參 鮮石斛 鮮茅根 青蔗汁 甘涼清養以善后 6 暑濕郁阻少陽寒熱似瘧 發熱午后較甚 入暮尤劇 天明得汗諸癥稍減 而胸腹灼熱不除心煩口苦口渴 脘痞 苔黃白而膩 靈樞 四時氣篇 邪在膽 逆在胃 膽液泄則口苦 胃氣逆則嘔苦 傷寒論 少陽之為病 口苦咽干目眩 治法 清泄少陽 分消濕熱 選方 蒿芩清膽湯 通俗傷寒論 青蒿 黃芩 清泄少陽膽熱 和解樞機陳皮 半夏 茯苓 枳殼 竹茹 辛開濕郁 理氣和胃碧玉散 滑石 甘草 青黛 清熱利濕 導濕邪從小便而出何秀山 重訂通俗傷寒論 此為和解膽經之良方 凡胸痞作嘔 寒熱如瘧者 投無不效 半表半里 暑濕內郁 四 暑濕彌漫三焦身熱面赤耳聾 胸悶 咯痰帶血脘痞 惡心嘔吐 口不甚渴大便溏臭 小便短赤舌紅苔黃膩治療 清熱利濕 宣通三通方劑 三石湯杏仁 宣開上焦肺氣 氣化則濕熱石膏 竹茹 寒水石 清泄中焦邪熱滑石 通草 清利下焦濕熱銀花 金汁 清解暑熱 金汁 可用鮮荷葉等清熱解毒之品代 暑熱蒸騰于外 暑濕蒸迫上焦 暑濕郁阻中焦 暑濕潴留下焦 暑濕內盛之象 病位主要在中上焦 金汁 糞清 的配制 取健康人糞便 集儲七日 以荷葉復蓋泥封 埋于二三尺深人行道下 歷三 五年則化為水 嗅之無氣味 傾于杯中 上層呈金黃色 故謂金汁 其性寒 功能解毒 治溫毒 溫疫 有起死回生之效 且體力易恢復 但病邪未至化火熱重之時 早用反而有害 溫病條辨 中焦篇41條 暑溫蔓延三焦 舌滑微黃 邪在氣分者 三石湯主之 邪氣久留 舌絳苔少 熱縛血分者 加味清宮湯主之 神識不清 熱閉內竅者 先與紫雪丹 再與清宮湯 蔓延三焦 則邪不在一經一臟矣 故以急清肺之臟 象屬金色白 陽明之氣運 亦屬金色白 故肺經之藥多兼走陽明 陽明之藥 多兼走肺也 再肺經通調水道 下達膀胱 肺痺開則膀胱亦開 是雖以肺為要領 而胃與膀胱 皆在治中 則三焦俱備矣 是邪在氣分 而主以三石湯之奧義也 若邪氣久羈 必歸血絡 心主血脈 故以加味清宮湯主之 內竅欲閉 則熱邪盛也 紫雪丹開內竅而清熱最速也 三石湯出自葉氏醫案 葉氏在案中連診六次 先用三石湯 后用紫雪丹與加味清宮湯 前后互相關聯 吳氏于此亦是一氣呵成 既明三焦分治之重要性 又出氣分 血分之辨證要點 實屬扼要 8 暑濕傷氣身熱自汗 心煩口渴 肢倦神疲 小便短赤 脈大無力或濡滑帶數大便溏薄 胸悶苔膩本證為熱勢不盛 氣陰耗傷主治療 清暑化濕 培元和中方藥 東垣清暑益氣湯黃柏清熱瀉火以存陰 升麻 葛根解熱生津 發散表熱黨參 黃芪 白術 炙甘草以補氣 麥冬 五味子 當歸以養陰生津 二術 白術 蒼術 健脾燥濕 澤瀉清熱利濕 二皮 青皮 陳皮 理氣和中 六曲和胃消食 全方以補氣養陰為主 清熱化濕為輔 適用于津氣虧虛為主 而濕熱較輕之證 此方由補中益氣湯化裁而成 濕熱病篇 原文 29 38條 201 暑傷津氣 濕邪內郁 9 濕熱釀痰 蒙蔽心包身熱 朝輕暮重 神識昏蒙 似清似昧 或時有譫語 舌苔黃膩 脈濡滑而數 神志昏蒙 時清時昧 是本證突出表現 由其確定病變與心神有關 為痰濕蒙蔽心包之象 神志異常可由陽明熱盛 陽明腑實 熱入營血 濕熱釀痰 蒙蔽心包等所引起治法 清熱化濕 豁痰開蔽 方藥菖蒲郁金湯合蘇合香丸或至寶丹時逸人稱 服此方后 如神識狂亂不安 胸悶氣急 壯熱煩渴 此內陷之熱邪 欲達未達 因病重藥輕之故 加酒芩二錢同煎 牛黃一分送服 本證若神志異常加重 由時清時昧變為神昏譫語 甚至昏憒不語 黃膩之苔漸化 舌質變為紅絳 此時的病變已由氣分移入營分 此為濕熱燥化 熱邪內陷心包所致 用清心開竅之法 清宮湯送服安宮牛黃丸 風溫 10 濕熱主客渾受 靈機不運治療 活血通絡 破滯散瘀仿吳又可三甲散 濕熱病篇 34條 原文24條 210 濕熱病篇 原文 25P200濕熱證 七八日 口不渴 聲不出 與飲食亦不卻 默默不語 神識昏迷 進辛開涼泄 芳香逐穢 俱不效 此邪入厥陰 主客渾受 宜仿吳又可三甲散 醉地鱉蟲 醋炒鱉甲 土炒穿山甲 生僵蠶 柴胡 桃仁泥等味 34 自注 暑熱先傷陽分 然病久不解 必反于陰 陰陽兩困 氣鈍血滯而暑濕不得外泄 遂深入厥陰 絡脈凝瘀 使一陽不能萌動 生氣有降無升 心主阻遏 靈氣不通 所以神不清而昏迷默默也 破滯通瘀 斯絡脈通而邪得解矣 程門雪醫案病者 族尊谷臣 年六十余 在武昌大朝街南段 開慶泰雜貨店 病因 平日嗜酒如命 無餐不杯 又臥處皆濕地 被褥常染有濕氣 癥候 遂病濕溫 發熱惡寒無汗 頭不痛 面赤身骨節疼痛 腰痛甚 脈浮數診斷 愚脈診浮數 與大青龍湯而煩益甚 痛反加 此濕溫也 療法 與五苓散加羌獨之類處方 云苓三錢 法半 白術 澤瀉 秦艽 豬苓各二錢 羌活 獨活 防己各一錢五分 桂枝八分 生姜大片 效果 服二劑而愈矣 理論 酒具水火這性 好酒之人 無不病濕熱者 此愚所慣見也 況又臥處有濕氣乎 此癥本陰濕內浸 藉酒而發 若非嗜酒 必不發為急性而在陽分 不過但筋骨疼痛變為慢性耳 此好酒者之一善狀也 濕本陰邪 因酒性提于陽分 故發熱惡寒無汗 濕中夾熱 反成熱化 故面赤 濕入肌骨 故身骨節疼痛腰痛甚也 脈浮數 是出陽分之征也 服青龍湯而煩益甚痛反加者 以大青龍中有麻桂 半夏以助濕也 方論 此癥以酒為本 以濕為標 然酒不病而濕病 濕藉酒為聲張 酒亦以濕為倚仗 故此方置酒于不問 而單以利濕者 以濕去則酒無能為也 好酒之人 混酒為一氣 惟其添濕 則酒氣橫行矣 此方以五苓散加羌獨 防己 秦艽專疏骨節之濕 濕去自無所病矣 羅和古等 傷寒溫病醫案 中國醫藥科技出版社 2004版 434 程門雪醫案曹某 女 72歲 初診治940年6月2日 寒熱不清 嘔吐不能納谷 已數日矣 胸脘悶痛 氣塞不舒 苔膩口苦 脈濡數左弦 邪熱濕痞結于中 高年防生變端 姑以和解宣化治之 柴胡3g 竹瀝半夏4 5g 酒炒黃芩4 5g 姜黃連0 9g 滑石12g 包煎 朱赤苓9g 陳皮4 5g 蔻殼2 4g 生苡仁2 4g 佛手花2 4g 郁金4 5g 蘆根30g 白通草3g 姜汁炒竹茹4 5g 一劑二診昨投和解宣化法 時寒時熱 嘔吐不食均大輕減 仍從原法出入 原方加川樸花4 5g 去竹茹 黃芩 一劑 上海老中醫經驗選編 羅和古等 傷寒溫病醫案 中國醫藥科技出版社 2004版 434 連樸飲案某女 30歲 人流后一直未受孕 經期遷期 色淡量少 長期服用溫補甘肥食物 身體漸豐腴 納呆 脘腹脹滿 小便短頻 帶下如注 伴陰癢 大便不實 腰酸痛 少腹左側脹悶 連及兩脅 偶有寒熱往來 頭昏神疲 口苦口酸 脈弦略滑 苔薄黃膩 方予連樸飲加減 黃連5g 厚樸8g 石菖蒲6g 焦梔10g 半夏10g 茯苓10g 陳皮5g 忍冬藤30g 瓜蔞皮10g 柴胡5g 枳殼6g 當歸10g 山藥15g 服10劑后 帶下已少 色轉白 右脅少腹脹痛稍減 尿略清長 納稍啟 但胃脘滯悶 口淡略苦 再服10劑而愈 次年生一子 王紹存 連樸飲臨證驗案二則 浙江中醫學院學報 1998 22 1 26 蒿芩清膽湯驗案某 因低熱3個月于1982年10月就診 發熱多在日晡之間 熱則微汗出而沾衣 汗后而熱依然 伴有口干 口苦不欲飲 胸悶脘痞 納谷不香 時有嘔惡 大便溏薄不爽 偶爾頸部有吹涼風之感 望其舌 有薄膩之苔罩于舌面 脈沉弦小滑 考慮本病起于6月長夏之時 暑濕之邪易侵入人體 郁于少陽膽經 濕邪內阻 而胸悶脘痞 樞機不利 故作寒熱 由于失治 邪氣彌漫郁久化熱 呈濕熱內蘊 熱重濕輕之候 長期低熱 纏綿難愈 膽熱橫逆犯胃 故嘔惡時作 濕性粘膩 故便溏不爽 口苦為膽熱之征 四診合參 病在膽胃 屬濕熱為患 熱重于濕 治以蒿芩清膽湯加味 藥用 青蒿15g 黃芩10g 茯苓12g 半夏9g 陳皮9g 枳實9g 竹茹9g 青黛 布包 6g 六一散 布包 2g 連翹9g 7 10劑 藥后全身痠楚困倦 嘔惡等癥均見好轉 精神漸增 體溫36 9 37 1 大便有時成形 薄膩之苔漸退 為濕去熱孤之征 去六一散 加藿梗10g 繼進5劑 至三診 大便已基本正常 嘔惡已杳 口苦明顯減輕 低熱次數亦少 上方加秦艽9g 防風9g 以疏解退熱 3月后來診其他病 言上藥7劑諸癥均除 低熱至今未作路志正 中醫濕病證治學 北京 科學出版社 2007 150 151 辛開苦降法劉鐵庵醫案吳某 48歲發熱午后較甚 時時汗出 病已28日 曾服中西藥不解 胃脘脹滿 不饑不思食 舌苔滿布微黃 口干小便短赤 夜不成眠 辨證 濕熱郁結于小腸治法 辛開苦降方藥 梔子6g 黃芩6g 枳殼4 5g 瓜蔞實9g 連翹6g 腹皮4 5g 天花粉9g 滑石15g 川樸3g 苦杏6g 川連3g二診 服3帖 體熱已清 稍能安寐 大便通暢 腹脹已消 惟不饑不思食 夜臥睡醒口干索飲 梔子6g 黃芩6g 苦杏6g 瓜蔞實9g 天花粉9g 知母6g 連翹6g 甘草2 1g 銀花6g 竹葉4 5g服2帖而愈 三 營血分證治 1 暑濕內陷心營 灼熱煩燥 目合耳聾 神識不清 時有譫語或四肢抽搐 脈滑數舌絳苔黃膩治法 清心開竅 滌暑化濕方藥 清營湯合六一散 送服至寶丹 熱邪亢盛閉阻心竅 暑熱內陷心營之征 2 熱在心營 下移小腸發熱日輕夜重 心煩不寐 口干 渴不欲飲 舌紅絳 脈數 小便短赤熱痛治法 清心涼營 清瀉火腑