協議號： 旅游及短期意外傷害保險協議太平人壽保險有限公司黑龍江分公司簽署時間：2011年 月 日機構代碼：121 業務員代碼：簽署時間：2011年 月 日 核保人代碼：2434191協議號： 旅游及短期意外傷害保險協議太平人壽保險有限公司黑龍江分公司簽署時間：2011年 月 日甲方： 法定代表人： 地址: 聯系電話： 乙方：太平人壽保險有限公司黑龍江分公司（以下簡稱太平人壽）授權代表人：楊華地址:哈爾濱市道里區西八道街2號聯系電話：55553801根據中華人民共和國協議法和中華人民共和國保險法有關規定，甲乙雙方在平等互利的基礎上，經友好協商，就甲方向乙方投保旅游意外傷害保險以及短期意外傷害保險事宜，達成如下協議。本協議屬于保險協議的構成部分，具有同等效力。第一條 甲方投保和乙方確認方式甲方在出團前一天向乙方填寫旅游人身保險投保單(見附件一)，被保險人清單中必須列明甲方組織的旅游團隊的旅游時間的起止日期、旅游線路，被保險人姓名、身份證號碼、保險金額。乙方于收到傳真當天對甲方提供的名單進行確認，同意承保后在人員清單上簽章，并出具保險確認函（見附件二），對經確認的清單上的人員，乙方承擔保險確認函確認的保險有效期間的保險責任。對于國家法定假日中甲方傳真至乙方的相關資料，乙方將于法定假日后的第一工作日內回傳給甲方，同時乙方將保險責任生效時間追溯至甲方傳真日的次日零時生效并承擔相應的保險責任。第二條 雙方保費結算方式甲方預付500元整，作為抵押金，在協議終止且保費結算完畢后，乙方返還抵押金；乙方于每月1號（節假日順延）按照確認的清單人數向甲方一次性結算上一月保險費，甲方須于當天將保費劃入乙方賬戶。如若甲方未按時交付保險費，乙方則按應結保費的10%收取日滯納金。乙方賬戶：第三條 被保險人資格甲方組織的旅游團隊的全體成員，包括旅游者及旅行社派出的為旅游者提供服務的導游、領隊人員，均可作為被保險人參加本保險。另外甲方組織的拓展訓練團隊的全體成員，包括拓展訓練者及主辦方派出的為拓展訓練者提供服務的培訓人員、領隊人員，均可作為被保險人參加本保險。拓展項目為逃生墻、盲人方陣、蛟龍出海、大腳板、背摔、斷橋、空中抓杠、天梯。第四條 保險期間自被保險人在約定時間登上由旅行社安排的交通工具開始，至該次旅行結束離開旅行社安排的交通工具止。旅游行程僅指國內旅游。第五條 保險金額與保險費（每份）5.1普通旅游項目保險方案單位：人民幣元保險責任意外身故及殘疾保險金意外醫療保險金遺體遣返費用保險金保額8萬0.5萬1.5萬保險費如下：保險期間保險費1日以內1.4元2日以內2.1元3日以內3.5元4日以上7元5.2拓展訓練意外項目保險方案保險責任意外身故及意外殘疾保險金意外醫療保險金保額10萬1萬保險費如下：每人每天4元。5.3漂流、滑雪游客意外項目保險方案保險責任意外身故及殘疾保險金意外醫療保險金遺體遣返費用保險金保額5萬0.2萬0.5萬保險費如下：每人每天6元。注：1、 2至17周歲和70周歲的以上的被保險人保險金額減半，保費不變。2、為保護未成年人的合法權益，根據保監發1999043號文件的規定，父母為其未成年子女投保的人身保險，死亡保險金額總額不得超過人民幣5萬元。3、滑雪項目乙方僅承擔被保險人在初級滑道引發保險責任，不承擔被保險人在高級專業滑道引發的保險事故。4、甲方或被保險人未遵守旅游安全管理規定引發的事故，乙方不承擔給付保險金責任。5、出境拒保國家：毛里求斯、科威特、馬里、古巴、坦桑尼亞、羅馬尼亞、土耳其、俄羅斯（亞洲地區）、尼泊爾、朝鮮、以色列、阿爾及利亞、柬埔寨、敘利亞、黎巴嫩、伊朗、剛果、波黑、伊拉克、蘇丹、阿富汗、利比里亞、肯尼亞、盧旺達、塞拉利昂、阿爾巴尼亞、菲律賓、烏克蘭、印度、利比亞、阿塞拜疆、秘魯、莫桑比克、哥倫比亞、哈薩克斯坦、老撾、安哥拉、巴布亞新幾內亞、白俄羅斯、貝寧、布隆迪、馬其頓、孟加拉、緬甸、南極洲、尼加拉瓜、尼日爾、塞拉利昂、東帝汶、岡比亞、剛果金、格魯吉亞、圭亞那、海地、洪都拉斯、吉爾吉斯斯坦、幾內亞、加蓬、斯里蘭卡、索馬里、突尼斯、土庫曼斯坦、危地馬拉、烏茲別克斯坦、象牙海岸、亞美尼亞、也門、津巴布韋、喀麥隆、科特迪瓦、約旦、贊比亞、克羅地亞、南斯拉夫、尼日利亞、埃塞俄比亞、中非、印度尼西亞、塔吉克斯坦、乍得、扎伊爾、沙特阿拉伯、巴基斯坦、巴勒斯坦。6、被保險人因恐怖活動、綁架活動導致的保險事故為除外責任。7、被保險人在中國大陸以外的地區或國家發生的意外醫療費用，對于屬于保險責任部分，乙方按國內哈爾濱市三甲醫院的醫療費用標準給付。8、若出境拓展訓練目的地為高風險國家或地區，乙方保留調整責任、保險費甚至做出拒保決定的權力。第六條 保險責任在本協議保險責任有效期內，乙方按太平游旅游意外傷害保險條款太平團體意外傷害保險條款、太平團體附加意外醫療保險條款第三條僅承擔下列保險責任：一、意外身故保險責任二、意外殘疾保險責任三、意外醫療保險責任四、疾病身故保險金五、誤工保險責任六、看護保險責任七、遺體遣返費用保險責任第七條 除外責任因下列情形之一，導致被保險人身故、殘疾或支出醫療費用的，本公司不負給付保險金責任：一、投保人或被保險人的故意隱瞞、欺詐行為；二、投保人、受益人對被保險人的故意殺害、傷害；三、被保險人犯罪、企圖犯罪、拒捕；四、被保險人違反旅游管理部門規定的行為；五、被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；六、被保險人患精神病、精神分裂癥及進行整容手術；七、被保險人酒后駕駛、無有效駕駛執照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動交通工具；八、被保險人懷孕（含宮外孕）、流產、分娩（含剖腹產）、避孕、絕育手術、治療不孕癥、人工受孕及由此導致的并發癥、但意外傷害所致的流產、分娩不受此限；九、被保險人因牙齒修復整形、整容手術或者其它內、外科手術導致醫療事故；十、被保險人未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物；十一、被保險人遺體（包括骨灰）繞道遣返中國大陸所發生的額外費用；十二、被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；十三、被保險人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV陽性）期間；十四、被保險人從事或參與恐怖主義活動、邪教組織活動；十五、戰爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂；十六、核爆炸、核輻射或者核污染。十七、當地醫療保險管理部門規定的（含公費和勞保）不予結算的醫療費用或正在執行的自費項目和藥品部分的費用；十八、被保險人離開旅行社安排的旅游地點或者乘坐非旅行社安排的交通工具。十九、被保險人支出的醫療費用中依法應由第三者賠償的部分，但肇事者逃逸或無賠償能力的除外。第八條 理賠事項一、 身故保險金的申請：由受益人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金：1、 投保人證明及保險單或保險憑證；2、 受益人戶籍證明和身份證明；3、 法律上認可的機構出具的被保險人死亡證明書；4、 如被保險人因意外事故下落不明被宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；5、 被保險人戶籍注銷證明；6、 本公司認為必要的與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和資料。二、 意外殘疾保險金的申請：由被保險人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金：1、 投保人證明及保險單或保險憑證；2、 被保險人身份證明；3、 本公司指定或認可的殘疾鑒定機構出具的被保險人殘疾程度鑒定書；4、 本公司認為必要的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其它證明和資料。三、 意外醫療保險金的申請：由被保險人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金：1、 投保人證明及保險單或其它保險憑證；2、 被保險人身份證明；3、 由本條款所載明的醫院出具的出院小結、疾病診斷證明書、處方、病歷及醫療費原始收據；4、 本公司認為必要的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其它證明和資料。四、 疾病身故保險金的申請：由受益人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金：1、 投保人證明及保險單或保險憑證；2、 受益人戶籍證明和身份證明；3、 法律上認可的機構出具的被保險人死亡證明書；4、 如被保險人為宣告死亡，申請人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；5、 本公司指定或認可的醫療機構出具的被保險人病歷、病理、血液及其他科學方法檢驗報告等診斷證明文件；6、 被保險人戶籍注銷證明；7、 本公司認為必要的與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和資料。五、 誤工保險金的申請：由被保險人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金：1、 投保人證明及保險單或保險憑證；2、 被保險人的戶籍證明或者身份證明；3、 指定醫院出具的出院小結、疾病診斷證明書、病歷及醫療費原始收據；4、 被保險人的工作證明；5、 本公司認為必要的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其它證明和材料。六、 看護保險金的申請：由被保險人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金：1、 投保人證明及保險單或保險憑證；2、 被保險人的戶籍證明或者身份證明；3、 被保險人的親屬就餐、住宿的發票；4、 本公司認為必要的與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和資料。七、 遺體遣返費用保險金的申請由受益人作為申請人填寫保險金給付申請書，并憑下列證明、資料向本公司申請給付保險金：1、 投保人證明及保險單或其他保險憑證；2、 受益人戶籍證明及身份證明；3、 公安部門或本公司認可的醫療機構出具的被保險人死亡證明書；4、 被保險人戶籍注銷證明；5、 死亡處理或遺體遣返費原始憑證；6、 受益人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。八、 本公司收到申請人的保險金給付申請書及本條第一款至第七款所列證明和資料后，對確定屬于保險責任的，在與申請人達成有關給付保險金數額的協議后十日內，履行給付保險金義務。對不屬于保險責任的，向申請人發出拒絕給付保險金通知書。九、 本公司自收到申請人的保險金給付申請書及本條第一款至第七款所列證明和資料之日起六十日內，對屬于保險責任而給付保險金的數額不能確定的，根據已有證明和資料，按可以確定的最低數額先予支付，本公司最終確定給付保險金的數額后，給付相應的差額。十、 若被保險人在被宣告死亡后生還的，受益人應于知道或者應當知道被保險人生還后三十日內退還本公司已支付的保險金。十一、 被保險人或者受益人對本公司請求給付保險金的權利，自其知道或者應當知道保險事故發生之日起二年不行使即告喪失。第九條 合作期限本協議約定有效期限為一年，自 年 月 日至 年 月 日止。第十條 附則一、本協議中的內容如有與太平游旅游意外傷害保險條款太平團體意外傷害保險條款、太平團體附加意外醫療保險條款規定相沖突之處，以本協議為準；本協議之未盡事宜，以太平游旅游意外傷害保險條款太平團體意外傷害保險條款、太平團體附加意外醫療保險條款為準。二、協議履行過程中，如有其它未盡事宜，雙方應及時協商，達成補充協議后共同執行。三、協議一經訂立，協議雙方須嚴格按照協議執行，違反的一方應承擔違約責任，賠償由此給對方造成的損失。四、如遇國家正式發布的相關政策及法律、法規發生變化，致使本協議難以履行時，雙方須以國家政策及法律、法規為準。五、協議履行過程中，雙方發生爭議或糾紛時，應及時協商解決，協商解決不成的，雙方均有權提出在保單簽發地的仲裁委員會仲裁解決。六、 協議一式兩份，具有同等效力，雙方各執一份。七、 協議自雙方簽章之日起生效。（以下無正文）甲方公司簽章： 乙方公司簽章： 代表簽字： 代表簽字： 簽署日期： 簽署日期： 旅游人身保險投保單投保單號： 保險公司傳真號： -投保單位旅行社名稱聯系人出團團隊號傳真旅游時間/人數從 年 月 日至 年 月 日止共 天共 人旅游線路從 經 至 回到 ，是 旅游項目 被保險人清單 每位被保險人保險金額 萬元序號姓名身份證號（性別）序號姓名身份證號（性別）116217318419520621722823924102511261227132814291530保險費合計（大寫） （元）（小寫） 元聲明事項茲申請投保該項保險，愿遵守雙方達成的保險協議及特別約定之規定，凡本投保單位填寫的各項內容均屬事實，并遵循該保險在取得貴公司簽發的承保確認書后開始有效。經辦人簽名：投保單位簽章：年 月 日經辦人簽名：保險公司簽章：年 月 日此次投保第 頁，共 頁, 旅游人身保險保險確認函 :貴單位于 年 月 日投保的保險如下:旅游團團號： 保險金額（每份） 單位：人民幣元保險利益意外身故及殘疾保險金意外醫療保險金疾病身故保險金遺體遣返費用保險金保險金額（普通項目） 保險金額（滑雪項目） 注：1、 2至17周歲和70周歲以上的被保險人保險金額減半，保費不變。2、 為保護未成年人的合法權益，根據保監發1999043號文件的規定，父母為其未成年子女投保的人身保險，死亡保險金額總額不得超過人民幣5萬元。3、滑雪僅承擔被保險人在初級雪道滑雪造成的意外傷害事故，不承擔在專業或高級雪道滑雪造成的意外傷害事故。4、甲方或被保險人未遵守旅游安全管理規定引