新產程圖與促進自然分娩 2014年11月 主要內容 產程圖的歷史 產程管理的一些體會 1 2 3 為母嬰健康保駕護航促進自然分娩 降低剖宮產率 新產程圖的特點 產程圖的歷史 Friedman于1954年根據500例美國初產婦產程時限特征 將宮頸擴張規律及胎頭下降規律用曲線方式進行描記 闡明了健康初產婦產程時限 被稱為Friedman產程曲線 在全球廣泛使用 1972年Philpott與Castle推薦產程圖上增加警戒線和處理線 將Friedman的概念發展成為產程監控的工具 以期產程處理標準化 產程圖的歷史 我國 1978年王淑雯和岳璉報道中國婦女初產婦產程時限的研究結果 認為活躍期平均時限4 33h 最大為8 83h重慶醫科大學附屬第二醫院的研究發現 活躍期平均時限為3 30h 最大時限為8 06h 我國教科書一直將活躍期定義為宮口擴張3cm到宮口開全 健康初產婦平均4h 不超過8h 目前臨床多以此作為產程處理的依據 8 4 1原則 目前使用的WHO推薦的產程圖 中華婦產科學 上冊 第2版2002年 279 產程圖應用的問題 有專家學者認為 產程圖的使用對臨床工作造成了不必要的干擾 產程圖可能限制了臨床實踐 減少了助產士的自主權 限制了她們因人而異地治療每個產婦的靈活性 產程停滯或產程延長的判斷具有一定主觀性 而單純以產程停滯作為手術指征 可能增加不必要的剖宮產率 產程圖應用的問題 臨產起點的確定帶有明顯的主觀性 潛伏期延長不易客觀評價 一般與產婦精神緊張所致的原發性宮縮乏力有關 對產婦和胎兒的影響相對較小活躍期則不同 產婦多已經歷相當長一段產程 大多數難產都在此期逐步表現出來 活躍期延長預示著胎兒宮內缺氧的風險增大 應重點評價和分析活躍期的持續時間及時限性 傳統產程圖在現代面臨的挑戰 新的研究 宮口開大速率 JOGNN 39 361 369 2010 低危初產婦 平均最低宮口開大速率是0 5cm h如果按照較高的預期值1cm h進行產程管理 會增加對難產的過度診斷及干預 增加剖宮產率 新的研究 產程時限 19家醫療機構 62415例產婦 均為單胎 頭位 自然臨產 最終陰道分娩 胎兒結局良好其中 25000多例為初產婦 ZhangJ LandyHJ BranchDWetal OG2010 116 1281 7 新的研究 產程時限 ZhangJ LandyHJ BranchDWetal OG2010 116 1281 7 P0有最長 弧度相對小的產程曲線 沒有明顯陡峭的點經產婦潛伏期與活躍期區別較P0明顯活躍期后沒有明顯減速期 新的研究 產程時限 95 P0在宮口開 6cm進展慢但仍可經陰道分娩隨產程進展 P0開4 5cm需 6h而5 6cm需 3h6cm之內初 經產婦產程進展相似而6cm后經產婦加快 ZhangJ LandyHJ BranchDWetal OG2010 116 1281 7 P0第一產程可達20h以上P0從宮口開4cm到宮口開全 所需時間中位數5 3h 第95百分位數為16 4h ZhangJ LandyHJ BranchDWetal OG2010 116 1281 7 A 開3cm入院 6cm前緩慢 6cm后迅速進展 B 6cm時加縮宮素 經10h 仍無進展 可能產程停滯 C 5cm入院 經3h達6cm 13h后開近全但超過95th百分位線 ZhangJ LandyHJ BranchDWetal OG2010 116 1281 7 美國新產程圖的特點 不設警戒線人群平均分娩曲線的統計學研究為階梯式而非線性95th百分位時限相當于處理線但注意個體化分析本產程圖允許 6cm前進展緩慢如6cm后仍進展緩慢可能增加剖宮產或產鉗風險建議在宮口在4 5 6cm無擴張的時限為6 3 2h只要產程在進展 母嬰情況都好就可以繼續觀察 問題 適合中國人群的新產程圖 活躍期的界定 宮口開3cm 4cm 6cm 活躍期延長診斷和處理 主要內容 產程圖的歷史 產程管理的一些體會 1 2 3 為母嬰健康保駕護航促進自然分娩 降低剖宮產率 新產程圖的特點 潛伏期延長 初產婦 20h 經產婦 14h 并不作為剖宮產指征 破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12 18h 方可診斷引產失敗 在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下 緩慢但仍然有進展 包括宮口擴張及先露下降的評估 的第一產程不作為剖宮產指征 活躍期 以宮口擴張6cm作為活躍期的標志 活躍期停滯的診斷標準 當破膜且宮口擴張 6cm后如宮縮正常 而宮口停止擴張 4h可診斷活躍期停滯如宮縮欠佳 宮口停止擴張 6h可診斷活躍期停滯 活躍期停滯可作為剖宮產的指征 注意 未提及活躍期延長 第二產程延長的診斷標準 1 對于初產婦 如行硬脊膜外阻滯 第二產程超過4h產程無進展 包括胎頭下降 旋轉 可診斷第二產程延長 如無硬脊膜外阻滯 第二產程超過3h 產程無進展可診斷 2 對于經產婦 如行硬脊膜外阻滯 第二產程超過3h產程無進展 包括胎頭下降 旋轉 可診斷第二產程延長如無硬脊膜外阻滯 第二產程超過2h無進展則可以診斷 新產程圖的變化 第二產程 由經驗豐富的醫師和助產士進行的陰道助產是安全的 鼓勵對陰道助產技術進行培訓 當胎頭下降異常時 在考慮陰道助產或剖宮產之前 應對胎方位進行評估 必要時進行手轉胎頭到合適的胎方位 新產程標準及處理指南的特點 不推薦在潛伏期進行剖宮產初產婦可無明顯活躍期曲線 最大加速期 產程緩慢但仍進展者可觀察至最終分娩只要母兒狀態良好 6cm較4cm更適合作為活躍期開始存在的新問題總產程 活躍期延長 活躍期停滯不再以2h為限 目前臨床應用中的問題 理念的更新胎兒宮內狀況的監測手段什么時候進行干預及干預的手段新生兒的近期結局及長期隨訪 主要內容 產程圖的歷史 產程管理的一些體會 4 1 2 3 為母嬰健康保駕護航促進自然分娩 降低剖宮產率 新產程圖的特點 產程的積極處理 病人教育臨產的準確診斷產程中持續支持導樂及陪產患者參與決策 產程中自由體位 陪產及心理支持非常重要 讓孕婦感受到愛和安全 產程的積極處理2 提供多種鎮痛方法 淋浴 體位 呼吸減痛 穴位按摩 藥物鎮痛 經皮電刺激 硬膜外鎮痛杜冷丁 地西泮 間苯三酚 靜脈 局封 耐心處理進展緩慢者潛伏期盡量保證患者休息人工破膜 目的 時機 催產素 高劑量or小劑量 產程停滯的評估 宮頸水腫 產瘤形成或顱骨重疊高級醫師做決策 充分評估 知情同意標準化產后審核 第二產程處理 改變母體位置第二產程自由體位勿過早用力 避免過度疲勞認識和治療胎方位異常必要時手轉兒頭考慮開始使用催產素 積極處理產程的結果 產程可能縮短新生兒結局無差異整體剖宮產率有降低 第二產程剖宮產率增加對于有合并癥的孕婦尤為推薦積極處理產程 難產