表1-1 行為異常人員線索調查問題清單指導語：為了促進公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會的居民，村里的人，家中的人）是否曾經出現下述情況，不論何時有過，現在好或沒好，都請您回答我的提問。我們保證對您提供的信息保密，謝謝您的幫助。現在請問您，有沒有人發生過以下情況：1. 曾經住精神病院，目前在家。 有 沒有2. 因精神異常而被關鎖在家。 有 沒有3. 經常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實際的話。 有 沒有（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等）4. 經常無故吵鬧、砸東西、打人（不是因為喝醉了酒）。 有 沒有5. 經常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪。 有 沒有6. 在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。 有 沒有7. 疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。 有 沒有8. 過分話多（說個不停），活動多，到處亂跑，亂管閑事等。 有 沒有9. 對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 沒有10. 自殺，或者自殘。 有 沒有11. 無故不上學、不上班、不出家門、不和任何人接觸。 有 沒有注釋：1.本問題清單用于精神疾病線索調查，由基層醫療機構的精防醫生或經過培訓的調查員（如護士）在對知情人調查提問時填寫。2. 調查提問時逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。3. 每個問題答為“有”或“沒有”。4. 當知情人回答有人符合任何一條中任何一點癥狀時，應進一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫重性精神疾病線索調查登記表。3. 情表1-2 重性精神疾病線索調查登記表 省（區、市） 市(地、州) 區(縣) 街道(鄉、鎮) 社區（村、居委會）村編號姓名性別年齡單位及職業家庭詳細地址和電話戶主姓名與戶主關系符合“線索調查問卷”第幾條診斷危險性評級診斷復核精神科執業醫師簽名及日期注：1.本表由社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院填寫后，報縣級精防機構。2.精神科執業醫師對確立重性精神疾病診斷的，在“診斷”一欄中填寫疾病名稱；對不能確定診斷的，在“診斷”一欄中填寫“待核查”；對排除診斷的，在“診斷”一欄中填寫“排除”；簽名。3.不能確定診斷的，請上級精神衛生醫療機構的精神科執業醫師進行診斷復核，在“診斷復核”一欄中填寫疾病名稱并簽名。4.本表原件保存在縣級精防機構，復印件反饋社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院。填表機構名稱： 填表人： 電話： 日期： 年 月 日 診斷機構名稱： 主管人員： 電話： 日期： 年 月 日 診斷復核機構名稱： 主管人員： 電話： 日期： 年 月 日 表1-3 參加重性精神疾病管理治療網絡知情同意書患者姓名： 性別： 出生年月（公歷）： 年 月 日現住址： 省(區、市)市(地、州)區(縣)街道(鄉、鎮) 村號住院診斷： 住院病案號： 醫院名稱： 省（區、市） 知情同意書簽字人姓名：與患者關系：患者本人 監護人 親屬 知情同意書簽字人現住址： 省(區、市)市(地、州)區(縣)街道(鄉、鎮) 村號聯系電話： 本人同意下列事項： 為了有利于患者出院后得到連續性的治療和康復，同意出院后患者在居住地的精防機構登記加入重性精神疾病管理治療網絡，并接受社區衛生服務中心和社區衛生服務站（或者鄉鎮衛生院和村衛生室）的隨訪和康復指導。 授權醫院將患者的基本情況、病情、診斷、治療方案及在社區/鄉鎮康復措施等事項，以重性精神疾病患者出院信息單的書面形式，通知患者居住地的精防機構以及社區衛生服務中心和社區衛生服務站（或者鄉鎮衛生院和村衛生室）。 患者登記加入重性精神疾病管理治療網絡，有權接受居住地精防機構以及社區衛生服務中心和社區衛生服務站（或者鄉鎮衛生院和村衛生室）的隨訪和康復指導。 患者登記加入重性精神疾病管理治療網絡，其個人信息以及有關重性精神疾病的治療、康復、隨訪等信息將受到隱私保護，所有信息只用于