維持性血液透析患者血壓異常的護理 內容 維持性血液透析患者高血壓的護理血液透析相關性低血壓 IDH 的護理 內容 維持性血液透析患者高血壓的護理血液透析相關性低血壓 IDH 的護理 概念 血液透析高血壓透析中高血壓 血液透析高血壓 在血液透析充分的狀態下患者透析前 平均動脈壓 MAP 106mmHg血壓 140 90mmHg特征為透析前 透析初始血壓高 透析中后期或結束時 血壓降至正常 下次來透析又出現高血壓 血液透析高血壓的危害 Akeda等報導 血液透析患者收縮壓或脈壓每升高10mmHg 心血管疾病的死亡危險分別增加10 和22 血液透析高血壓發生的相關因素 水鈉潴留交感神經系統活性亢進促紅細胞生成素相關性高血壓腎素 血管緊張素 醛固酮系統活躍動脈鈣化 血管順應性下降甲狀旁腺激素功能亢進 透析中高血壓 透析中高血壓的發生約占血液透析患者的5 15 患者在透析過程中平均動脈壓較透析前反而升高 且不能通過增加超濾得以有效改善有些臨床醫生認為透析中高血壓是血液透析過程中或者透析后馬上出現的平均動脈血壓升高15mmHg目前還缺乏關于透析中高血壓的統一標準定義 透析中高血壓發生機制 腎素 血管緊張素 醛固酮系統激活透析液高鈣高鈉透析降壓藥物被清除交感神經興奮 高血壓護理要點 控制水鈉潴留 研究顯示 當采用緩慢的透析方式 每周透析3次 每次8h 充分清除體內過多的液體并達到理想干體質量后 90 以上的透析患者血壓轉為正常 進一步驗證了容量問題在透析患者高血壓發病中的作用 控制水鈉潴留 干體重臨床定義 透析后血壓在正常范圍 直到下次透析前血壓仍平穩 不用降壓藥坐位血壓正常 且無體位性低血壓 無低血容量表現 也無容量負荷過多表現 無水腫癥狀 控制水鈉潴留 正確評估 護士應向患者詳細講解監測及控制體重增長的重要性 及時降低 保持干體重 護士應指導患者優質蛋白質 低脂 低膽固醇 低鹽飲食 護士應要求患者適當控制進食量和進水量 使透析間期體重增長不超過干體重的5 指導患者正確服用抗高血壓藥物 K DOQI指南提出 血液透析患者理想血壓是透析前 140 90mmHg透析后 130 80mmHg抗高血壓藥物被用作透析之外控制血壓的治療方法推薦使用抑制腎素 血管緊張素的藥物 如ACEI或ARB類 因為這些藥物可逆轉左心室肥厚 減少交感神經興奮 改善內皮功能并能減輕氧化應激 當患者出現難以控制的高血壓時 應考慮抗高血壓藥物被透析清除 讓患者了解藥物相關知識 指導患者按時按量服藥 部分抗高血壓藥物晚間服用較好 指導患者正確服用抗高血壓藥物 改促紅素為皮下注射 對于紅細胞生成素相關性的高血壓 可改變紅細胞生成素的使用方式 由靜脈使用改為皮下注射后 可明顯減少紅細胞生成素相關性高血壓的發生率 改變血液透析方式 近期研究表明 長程低效透析 短時每日透析 夜間透析有利于控制患者的血壓 可以降低透析中高血壓的發生率 改善左心室質量指數 可通過增加透析頻率和持續時間改善高血壓 改變血液透析方式 丁士新等通過規律行HDF治療患者 發現其血壓更易控制 可能與HDF能使腎素 血管緊張素系統活性下降以及有效清除血磷和甲狀旁腺激素有關 調整血液透析處方 崔莉等報導使用低鈣透析液 鈣離子濃度1 25mmol L 能預防及治療透析過程中的高血壓 且不增加患者心律失常等并發癥的發生 但對高齡及已經存在心臟疾患的患者應盡量避免使用 以免增加心律失常的發生率 調整血液透析處方 徐斌等應用枸櫞酸碳酸氫鹽透析液治療 患者透析中血壓的控制明顯優于普通碳酸氫鹽透析液 其血壓控制佳 高血壓發生率低 無嚴重低血壓 抽搐以及堿中毒等不良反應 透析后離子鈣濃度減低 但并未發生明顯低鈣血癥 證實了其在臨床應用的有效性和安全性 充分調動病人家庭自我監護作用 陳曉晴等研究表明有家屬參與的患者在堅持按醫囑服藥 高血壓飲食 自我保健 血壓監測等方面的依從性及血壓達標率均高于對照組 早期給予疏導鼓勵 利用治療成功病例恢復患者信心 與患者共同制定治療方案 提高患者自我認知和自我管理的能力 依從性較高 自我管理能力較強的患者經常給予鼓勵和知識更新 依從性差 自我管理能力弱的患者增加家屬的參與 心理干預 內容 維持性血液透析患者高血壓的護理血液透析相關性低血壓 IDH 的護理 血液透析相關低血壓 IDH 概念 正常血壓 高血壓 血壓下降 SBP下降大于30mmHg 糖尿病 左室肥厚 舒張功能不全 心急梗塞后 冠心病 透析間期體重增長 3 等 基礎低血壓 透析前血壓SBP 100 110mmHg 透析中血壓下降 30mmHg 發生在1小時內 1小時后 透析后持續低血壓 KidneyIntSuppl2006 透析相關低血壓 IDH 發生率 發生于10 30 的血液透析中 KidneyIntSuppl2006 透析相關低血壓 IDH 危害 產生臨床不適癥狀 惡心 嘔吐 肌肉痙攣等導致多種合并癥的出現 心梗 腦梗等 導致透析不充分血管通路閉塞增加死亡率 KidneyIntSuppl2006 透析相關低血壓 IDH 分類 易發生透析低血壓的危險人群 老年糖尿病自主神經病變透析間期體重增加過多心功能不全心律失常心包疾病 透析相關低血壓 IDH 臨床表現 透析早期低血壓 透析中后期低血壓 呼吸困難 一時性昏厥 二便失禁 惡心嘔吐 呼吸急促 盜汗 頭昏 煩躁不安 視力模糊 胸悶 心律失常 心跳驟停 四肢某部或多部肌肉抽筋 劇烈腹痛 腰背酸軟 乏力 原因 IDH原因 超濾速度過快 脫水量過大 透析膜生物相容性 透析前或透析中用藥透析中進餐 嚴重貧血 營養不良 出血低蛋白血癥 糖尿病 老齡 透析液鈉濃度過低和溫度過高 自主神經功能紊亂 脫水速度超過毛細血管再充盈率 總量超過體重的6 7 循環血量不足 血液中血容量減少 血管阻力降低 患者不能隨超濾而增加心率或外周血管阻力 超濾后期交感神經張力的反常降低 血管對交感神經刺激的反應性降低 血液中的鈉離子 尿素氮 肌酐滲透溶質被清除 導致血漿滲透壓明顯下降 透析液溫度每增加1 1 C 透析中低血壓的發生率會增加3倍 生物相容性差的透析膜可以激活補體 產生血管活性物質 使內源性縮舒血管物質失衡 導致血壓不穩定 透析相關低血壓 IDH 的即刻護理 患者取平臥位 給予吸氧減慢泵速 減少超濾量提高透析液鈉濃度 降低透析液溫度或暫時改為透析旁路同時靜脈輸入50 葡萄糖液 5 碳酸氫鈉液或生理鹽水 如輸液量超過500ml血壓仍不回升 立即給予升壓藥 并進一步檢查有無其他原因必要時結束透析 透析相關低血壓 IDH 的預防 加強血液透析過程的監護密切監測透析病人的生命體征和病情變化 一般病人每小時監測一次 重癥病人15 30min一次 出現低血壓癥狀或病人雖無明顯臨床癥狀 但較透析前收縮壓下降20mmHg以上或收縮壓降至90mmHg以下時應高度懷疑低血壓 透析相關低血壓 IDH 的預防 嚴格控制超濾脫水量 防止脫水過多熟練把握透析時是否需要預充生理鹽水及預充量 根據病情調節血液流量 透析液流量 超濾率 準確評估患者干體重 合理設定超濾量 每小時超濾不宜超過患者體重的1 每次超濾量應不超過體重4 5 透析相關低血壓 IDH 的預防 對有透析低血壓傾向的患者透析日停服降壓藥 鎮靜藥積極糾正貧血和低蛋白血癥 改善心功能控制感染控制血糖等均可減少血液透析低血壓的發生 透析相關低血壓 IDH 的預防 合適的進餐時間最好選擇在血透開始的1 2h進餐 并限制其攝入量 血壓低于14 7 8kPa應避免在血透中進食 尤其是超濾病人 切忌透析后期進食 因在充分超濾后期進食必然使體循環有效血量進一步減少而發生低血壓 必要時可在進食前靜注50 葡萄糖60ml以防止低血壓發生 透析相關低血壓 IDH 的預防 采用生物相容性好的透析膜如聚丙烯脂膜可使PGE2的釋放減少 腎素活性降低 心排血量減少 外周小動脈平均壓增高 血壓穩定且心功能改善 透析相關低血壓 IDH 的預防 加強健康教育向患者講解血液透析的有關知識 做好心理疏導 消除懼怕心理 增加病人依從性 主動配合各項治療 改變透析方式 可調鈉 低溫透析研究認為透析液鈉離子濃度是影響血漿再充盈的重要因素 高鈉可以改善再充盈 但高鈉透析后患者血鈉水平升高 導致透析間期口渴 多飲和體質量增長過多 給下一次透析超濾造成困難 且長期高鈉透析可導致高血壓發生或加重 并對心功能造成影響 可調鈉透析可避免高鈉透析的不足 但隨著鈉離子濃度的下降 透析后1h患者仍不可避免地發生低血壓 透析相關低血壓 IDH 的預防 改變透析方式 可調鈉 低溫透析可調鈉低溫透析 透析液鈉離子濃度在透析開始時為145 148mmol L 1 2h調至143mmol L 3h時調至141mmol L 3 5h時調至139mmol L到結束 機溫開始為36 2h時調至35 5 3h或3 5h時調至35 到結束可調鈉低溫透析 透析液鈉離子濃度和機器溫度均從高到低 取其優勢