消化系統(tǒng)常見腫瘤 病理學(xué)系李娜萍 一 食管癌carcinomaofesophagus 概念食管黏膜或腺體發(fā)生的惡性腫瘤 患者男多于女 40歲以上多見 高發(fā)區(qū) 太行山區(qū) 蘇北 大別山 川北 潮汕地區(qū)1994年召開的第四屆世界消化道學(xué)術(shù)會議提出 食管癌是世界上第六位常見惡性腫瘤 中國是世界上食管癌病死率最高的國家 占世界病死率46 6 病因及發(fā)病機(jī)理1 化學(xué)致癌物質(zhì) 亞硝胺等2 飲食習(xí)慣 熱 硬 粗 快 吸煙 飲酒3 環(huán)境因素 微量元素 鉬 維生素缺乏4 遺傳因素 潮汕人群起源于古中原 具有遺傳易感性 與河南林縣類似 病理變化好發(fā)部位 食管三個生理狹窄處 中 下 上1 食管鱗狀上皮癌前病變 上皮內(nèi)瘤變低級別上皮內(nèi)瘤變 局限于鱗狀上皮層下1 2 高級別上皮內(nèi)瘤變 達(dá)鱗狀上皮層上1 2 原位癌 高級別上皮內(nèi)瘤變累及鱗狀上皮全層2 淺表性食管癌包括黏膜內(nèi)癌 最早浸潤癌 及黏膜下癌 早期浸潤癌 不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 胃鏡 隆起型 潰瘍型 潰瘍浸潤型 彌漫浸潤型 日本 表淺隆起型 表淺斑塊型 表淺凹陷型 歐洲 鏡下 為早期浸潤癌 未累及肌層 組織學(xué)類型幾乎均為鱗狀細(xì)胞癌 2 進(jìn)展期食管癌肉眼 髓質(zhì)型 潰瘍型 蕈傘型 縮窄型 髓質(zhì)型 最常見 癌組織在食管壁內(nèi)彌漫浸潤性生長致管壁均勻性增厚 質(zhì)地較軟 蕈傘型 呈卵圓形扁平腫塊向管腔內(nèi)突出生長 中央可有淺潰瘍 基底部浸潤較淺 多在淺肌層 潰瘍型 形狀不整 邊緣隆起 底部凹凸不平 縮窄型 沿管壁全周浸潤性生長 因癌組織內(nèi)較多纖維組織增生致腸管環(huán)形狹窄 癌塊較硬 鏡下 鱗癌 占90 其他 腺癌 未分化癌等 臨床病理聯(lián)系1 早期多無癥狀 2 吞咽困難3 胸骨后疼痛擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移1 直接浸潤 上中段 低分化侵襲性更強(qiáng) 2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 診斷時約有60 食管上1 3的癌最常至頸部和上縱膈淋巴結(jié) 食管中段和下1 3的癌常轉(zhuǎn)移至下縱膈和胃旁淋巴結(jié) 3 血道轉(zhuǎn)移 二 胃腫瘤 一 胃癌 carcinomaofstomach 概念 是胃黏膜上皮和腺上皮發(fā)生的惡性腫瘤胃癌是我國最常見的惡性腫瘤 尤其是邊遠(yuǎn)地區(qū)男性多見 在腫瘤發(fā)病率及死亡率中居第一位 40 60歲好發(fā) 病因?qū)W1 亞硝基化合物二級胺和亞硝酸鹽 2 生活習(xí)慣及環(huán)境因素3 遺傳因素 家族聚積性 與O血型有關(guān)4 幽門螺桿菌感染 B型萎縮性胃炎 胃息肉 胃潰瘍 腸化等 組織發(fā)生 1 胃腺頸部及胃小凹底的干細(xì)胞2 大腸型不完全型腸化生與癌變3 上皮內(nèi)瘤變與癌變 胃黏膜上皮內(nèi)瘤變 概念 WHO腫瘤新分類中胃黏膜上皮內(nèi)瘤變包括胃黏膜上皮結(jié)構(gòu)上和細(xì)胞學(xué)上兩方面的異常 結(jié)構(gòu)異常指上皮排列紊亂和正常細(xì)胞極性喪失 細(xì)胞學(xué)異常指細(xì)胞核不規(guī)則 深染 核漿比例增高和核分裂活性增加 分級 低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變低級別上皮內(nèi)瘤變 輕到中度不典型增生 發(fā)展為浸潤性癌的概率為0 15 應(yīng)進(jìn)行隨訪 必要時進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜切除 高級別上皮內(nèi)瘤變 重度不典型增生 發(fā)展為浸潤性癌的概率為25 85 應(yīng)結(jié)合胃鏡所見確定內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療 第二次維也納國際會議上取得了比較一致的意見 把胃黏膜從反應(yīng)性增生到浸潤癌的系列變化分為反應(yīng)性增生 不能確定的上皮內(nèi)瘤變 即難以區(qū)分是反應(yīng)性增生還是異型增生 低級別上皮內(nèi)瘤變 高級別上皮內(nèi)瘤變和浸潤癌五大類 將低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變的性質(zhì)定為非浸潤性癌 將重度異型增生 原位癌 可疑浸潤性癌歸屬于高級別上皮內(nèi)瘤變 病理變化1 早期胃癌微小癌 d 0 5cm小胃癌 0 6 1cm一點癌 活檢為癌 手術(shù)標(biāo)本連續(xù)切片無癌 類型 隆起型 型 表淺型 a b c型 凹陷型 型 2 進(jìn)展期胃癌癌組織浸潤達(dá)黏膜下層以下者均屬進(jìn)展期胃癌 又稱中晚期胃癌肉眼類型 結(jié)節(jié)型潰瘍型浸潤型 浸潤進(jìn)展型 結(jié)節(jié)型 潰瘍型 組織學(xué)類型 乳頭狀腺癌管狀腺癌低分化腺癌黏液腺癌印戒細(xì)胞癌少見的有腺鱗癌 鱗癌 肝樣腺癌 未分化癌等 擴(kuò)散1 直接蔓延2 轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移種植性轉(zhuǎn)移黏液腺癌浸潤到胃漿膜 脫落到腹腔 種植于腹壁及盆腔器官腹膜 種植到卵巢 則形成卵巢的轉(zhuǎn)移性黏液腺癌 稱Krukenberg瘤 腸型胃癌常傾向于血道轉(zhuǎn)移至肝臟 而黏附性差的胃癌常傾向于轉(zhuǎn)移至腹膜 胃竇和幽門部位的癌常易侵犯漿膜 淋巴管和十二指腸 卵巢克魯根勃瘤 二 胃間葉組織腫瘤 胃間質(zhì)腫瘤胃淋巴瘤 胃腸道間質(zhì)瘤概念 胃腸道間質(zhì)瘤 Gastrointestinalstromaltumors GIST 是消化道最常見的間葉源性腫瘤1983年Mazur首先提出GIST起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞是一種免疫表型上表達(dá)KIT蛋白 CD117 遺傳學(xué)上存在頻發(fā)性C KIT基因突變 組織學(xué)上主要以梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞呈束狀交叉或彌漫性排列為特征的胃腸道間葉源性腫瘤 胃腸道間質(zhì)瘤的病理 發(fā)生部位 文獻(xiàn)報道原發(fā)于胃約占50 60 小腸占25 30 直腸占5 食管占2 其他腹部器官 如闌尾 膽囊 胰腺和網(wǎng)膜等 占5 肉眼觀 腫瘤可生長在黏膜下 固有肌層 漿膜下 腹內(nèi)胃腸道外型 大多數(shù)腫瘤呈膨脹性生長 為境界相對清楚的孤立性圓形或橢圓形腫塊 偶而呈分葉狀或多發(fā)性 鏡下觀 梭形細(xì)胞型 上皮樣細(xì)胞型 梭形和上皮樣細(xì)胞混合型 其中 梭形細(xì)胞型最常見 間質(zhì)瘤的良 惡性判斷 所有的GIST生物學(xué)行為均為惡性 但惡性程度不同 都具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險 術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)55 90 3 4在術(shù)后1 2年內(nèi)有局部復(fù)發(fā) 即使細(xì)微的病灶 直徑 2cm 以及細(xì)胞分裂并不活躍的GIST也可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 評定腫瘤惡性潛能高低的指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤的直徑和每50個高倍鏡視野下的核分裂像數(shù)目 結(jié)合腫瘤部位 胃淋巴瘤 概述為結(jié)外淋巴瘤最常見的部位 局限于胃及鄰近淋巴結(jié) 但腫瘤主體在胃 病因 低度惡性的MALT淋巴瘤與幽門螺桿菌感染密切相關(guān) 浸潤深及惡性度高的腫瘤幽門螺桿菌檢出率低 但部分與EBV感染相關(guān) 肉眼形態(tài)與胃癌不易鑒別 常形成潰瘍 胃淋巴瘤以B細(xì)胞性MALT淋巴瘤最常見 可分為低度惡性和高度惡性 胃淋巴瘤的臨床特征 長期非特異性癥狀 惡心 嘔吐 消化不良內(nèi)窺鏡 胃皺襞增大 糜爛 潰瘍或腫塊 高度惡性者常表現(xiàn)為鮮紅色潰瘍或腫塊 與胃癌常不能鑒別對于腫瘤僅限于黏膜和黏膜下層的低度惡性MALT淋巴瘤行根除幽門螺桿菌的治療可得到緩解和回退 胃淋巴瘤的組織病理學(xué) 組織學(xué)類型 主要為B細(xì)胞性淋巴瘤 大部分為高度惡性B細(xì)胞淋巴瘤 包括非特異性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 由MALT淋巴瘤進(jìn)展而來的大B細(xì)胞淋巴瘤 高級別MALT淋巴瘤 其次為低度惡性的MALT淋巴瘤 MALT淋巴瘤的病理特點 瘤細(xì)胞中等大小似濾泡中心細(xì)胞 可伴明顯漿細(xì)胞分化 臨近腺體被浸潤 淋巴上皮病變 指腫瘤細(xì)胞聚集并浸潤腺上皮 破壞腺體結(jié)構(gòu)并引起上皮細(xì)胞胞質(zhì)明顯嗜酸性增加 大腸癌 carcinomaoflargeintestine 概念 大腸黏膜上皮和腺體發(fā)生的惡性腫瘤 發(fā)生率僅次于胃癌和食管癌而居消化道惡性腫瘤第三位病因?qū)W 高脂高熱量飲食 慢性炎癥 潰瘍性結(jié)腸炎 Crohn病等臨床表現(xiàn)為消瘦 貧血 大便變形 便秘和腹瀉交替進(jìn)行等 病理變化發(fā)生部位依次為直腸 50 乙狀結(jié)腸 20 盲腸 升結(jié)腸 16 降結(jié)腸 6 和橫結(jié)腸 8 結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變 大腸癌的癌前病變稱為上皮內(nèi)瘤變 上皮內(nèi)腫瘤 組織學(xué)特點為 富于細(xì)胞 核大濃染 核復(fù)層并缺乏極性 腺體變復(fù)雜而不規(guī)則 可分為低級別和高級別 高級別上皮內(nèi)瘤變包括了原先的上皮重度異型增生和原位癌 結(jié)直腸癌的定義 惡性上皮性腫瘤當(dāng)腫瘤穿透黏膜肌至黏膜下層時才診斷為癌 因為在結(jié)直腸這個部位 不論形態(tài)如何 如不超過黏膜肌層都不轉(zhuǎn)移 肉眼類型1 隆起型2 潰瘍型3 浸潤型4 膠樣型 組織學(xué)類型1 乳頭狀腺癌2 管狀腺癌3 黏液腺癌4 印戒細(xì)胞癌5 未分化癌6 腺鱗癌7 鱗狀細(xì)胞癌 Dukes分期及預(yù)后分期腫瘤生長范圍五年生存率 A限于黏膜內(nèi)100B1未穿透肌層 無LN轉(zhuǎn)移67B2穿透肌層 無LN轉(zhuǎn)移54C1未穿透肌層 有LN轉(zhuǎn)移43C2穿透肌層 有LN轉(zhuǎn)移22D遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移極低 擴(kuò)散途徑1 局部蔓延 前列腺 膀胱和腹膜 2 淋巴道轉(zhuǎn)移 結(jié)腸上 中 旁淋巴結(jié) 3 血道轉(zhuǎn)移 肝 肺 骨等 臨床病理聯(lián)系1 慢性腸梗阻表現(xiàn) 左 2 大便帶血3 右下腹腫塊 右 闌尾上皮性惡性腫瘤 包括黏液性腫瘤 高分化腺癌 印戒細(xì)胞癌等 闌尾黏液性腫瘤包括低級別闌尾黏液性腫瘤和闌尾黏液腺癌 兩者在細(xì)胞異型性 核分裂活性 浸潤性 黏液池內(nèi)細(xì)胞密度等方面均有不同 闌尾黏液性腫瘤均可以引起腹腔假黏液瘤 當(dāng)闌尾 雙側(cè)卵巢均有黏液性腫瘤并伴有腹腔假黏液瘤時通常認(rèn)為原發(fā)病變在闌尾 消化道神經(jīng)內(nèi)分泌種瘤 來源于消化管道黏膜及腺體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞 按WHO2010版消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級標(biāo)準(zhǔn)可分為 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 級 NETG1 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 級 NETG2 和神經(jīng)內(nèi)分泌癌 NEC NETG1 類癌 瘤細(xì)