腰椎間盤突出癥 程曉吟 定義 腰椎間盤突出癥 LDH lumbarintervertebraldischerniation 是因椎間盤變性 纖維化破裂 髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根 馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征 是腰腿痛最常見的原因之一 病因 1 椎間盤的退變2 外力及損傷因素站立位脊柱符合100 坐位140 150 站立前屈210 220 坐位前屈275 以持重20kg舉例 直立位腰椎負荷210kg 彎腰340kg 用腰圍后減少30 負荷 ps 正常椎間盤若脊柱負重100kg時 椎間隙變窄1mm 向側(cè)方膨出0 5mm 若退變椎間盤負重同等重量 則椎間隙變窄1 5 2mm 向側(cè)方膨出1mm 3 遺傳因素4 妊娠 解剖 橫斷面 矢狀面 腰椎神經(jīng)及各神經(jīng)根對應關(guān)系 臨床上L4 5 L5 S1為最常見的突出節(jié)段 其中L4 5椎間盤突出占總量的60 左右 WHY 1 生物力學因素 L4 5 L5 S1承受壓力最大 相當于全身重量的60 并且活動度大 L3 5承擔后伸活動 L5 S1承擔前屈活動2 解剖因素 后縱韌帶由上至下寬度逐漸減少 到達L4 S1時寬度減少至上部一半 后縱韌帶薄弱 易突出 椎間盤突出的分型 AAOS ISSLS分類 1椎間盤蛻變MRI信號改變 但沒有突出或膨出2膨出 纖維環(huán)未破裂3突出 纖維環(huán)內(nèi)層破裂 外層完整4脫出 韌帶下型 纖維環(huán)內(nèi)外層均破裂 但后縱韌帶完整 突出之間盤與纖維環(huán)內(nèi)者相連5脫出 經(jīng)韌帶型 纖維環(huán)和后縱韌帶均破裂 突出之間盤與纖維環(huán)內(nèi)者相連6游離型 突出部分與纖維環(huán)完全分離 腰椎間盤突出的分型 突出與神經(jīng)的關(guān)系 1肩前型突出椎間盤位于神經(jīng)根前部2肩上型突出椎間盤位于神經(jīng)根上部3肩后型突出椎間盤位于神經(jīng)根后部4腋下型突出椎間盤位于神經(jīng)根內(nèi)側(cè) 腰椎間盤突出的分型 按突出的部位分型 1骨內(nèi)突出突出椎間盤進入椎骨 形成Schmorl結(jié)節(jié) 髓核經(jīng)上下軟骨終板的先天發(fā)育后后天性裂隙突入椎體的松質(zhì)骨內(nèi) 2經(jīng)骨突出 髓核沿椎體軟骨終板和椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出 3椎管內(nèi)突出 又分為A中央型B旁中央型C椎間孔型D極外測型 椎體下緣許莫氏結(jié)節(jié) 中央型 旁中央型 極外側(cè)型 椎間孔型 癥狀與體征 1 腰痛 腰部壓痛及骶棘肌痙攣 腰痛為最常見 大部分患者最早發(fā)生的癥狀 性質(zhì)可為隱痛 鈍痛 急性發(fā)作時可有撕拉樣疼痛 部分患者疼痛可呈持續(xù)性 大多患者的腰部壓痛主要出現(xiàn)在病變間隙的棘突間壓痛 且部分患者棘突旁側(cè)1cm處壓之可有坐骨神經(jīng)放射痛 另外有近1 3患者有腰部骶棘肌痙攣 使得腰部固定于強迫體位 2 下肢放射痛 高位腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根可產(chǎn)生股神經(jīng)支配區(qū)域 腹股溝 大腿內(nèi)側(cè) 疼痛及皮膚感覺異常 一般表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛 60 患者可在噴嚏 咳嗽 腹壓增加情況下疼痛加劇 PS A坐骨神經(jīng)的構(gòu)成為L4 5及S1 3神經(jīng)根 不同神經(jīng)根受壓產(chǎn)生不同部位的坐骨神經(jīng)痛及運動功能障礙 部分壓迫嚴重者可發(fā)生腱反射的改變 B產(chǎn)生放射痛的原因 破裂的髓核釋放化學性物質(zhì)及炎癥因子刺激并引起自免疫反應使得神經(jīng)根發(fā)生炎癥 突出的髓核壓迫牽張使得神經(jīng)根靜脈回流受阻 進一步加重水腫 使得疼痛敏感性增高 受壓神經(jīng)根的缺血引起疼痛因子釋放 疼痛敏感性升高 3 馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn) 大小便功能障礙 鞍區(qū)感覺異常 出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受損 提示病情加重 腰椎間盤突出的定位 L1神經(jīng)根 腹股溝 大腿前外側(cè)痛 下腹壁反射減弱消失L2神經(jīng)根 大腿外側(cè) 前內(nèi) 前外側(cè)痛 屈髖肌力減弱L3神經(jīng)根 大腿前內(nèi)側(cè) 腹股溝 膝內(nèi)側(cè)痛 內(nèi)收 股四頭肌力減弱L4神經(jīng)根 腰背 髖 大腿外側(cè) 小腿前側(cè)痛 股四頭肌肌力減弱 膝反射減弱消失L5神經(jīng)根 腰背 骶髂 髖 大小腿后外側(cè)痛 小腿外側(cè) 踇指 足背區(qū)麻木 足下垂S1神經(jīng)根 腰背 骶髂 髖 大小腿后外側(cè) 足跟痛 小腿后外側(cè)及外側(cè)3個足趾的足背麻木 足跖屈 屈踇無力 踝反射減弱消失 常見腰椎間盤突出對應下肢體征 4 腰椎側(cè)凸 為減痛性的姿勢代償 具有一定輔助診斷價值 若神經(jīng)根與突出髓核粘連 腰椎姿勢的改變均不能緩解疼痛 5 腰部活動受限 以前屈受限最為明顯 前屈位可進一步使得髓核后移并增加對受壓神經(jīng)根的牽張 6 直腿抬高試驗 檢查方法 囑病人仰臥 雙下肢伸直 醫(yī)師一手置于膝關(guān)節(jié)上 使下肢保持伸直 另一手將下肢抬起 意義 正常人神經(jīng)根有4mm滑動度 下肢須抬高到60 70度才感到腘窩不適 由于患者神經(jīng)根受壓或粘連使得滑動度減少消失 下肢抬高在60度以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛 ps 文獻報道該試驗的敏感性約84 特異性約34 直腿抬高加強試驗 檢查方法 在直腿抬高檢查的體位基礎(chǔ)上 緩慢降低患肢高度 待放射痛消失后再被動背屈踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng) 意義 若出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛或疼痛較前加重 仍提示有神經(jīng)根的壓迫 7 股神經(jīng)牽拉試驗 檢查方法 患者俯臥位 膝關(guān)節(jié)完全屈曲 足跟觸及臀部 同時后伸髖關(guān)節(jié) 意義 L2 4神經(jīng)根張力增加 股神經(jīng)受到牽拉 患者可表現(xiàn)為腹股溝及大腿前側(cè)疼痛 則考慮為上腰段的椎間盤突出 ps 股神經(jīng)起自腰叢 由L2 4神經(jīng)根前支組成 其主干及分支主要支配縫匠肌 股四頭肌 皮支分布于股前部及小腿內(nèi)側(cè)皮膚 明顯受壓后可表現(xiàn)為伸膝肌力減弱 股前和小腿內(nèi)側(cè)感覺障礙以及膝反射減弱或消失 影像學檢查 X線 正常腰椎X線正側(cè)位 X線表現(xiàn)可有腰椎間隙前窄后寬 生理弧度變直 反弓 側(cè)彎畸形 椎體下角骨質(zhì)增生后翹突起 椎管內(nèi)椎間孔的游離骨塊影 許莫氏結(jié)節(jié) X線檢查的優(yōu)點在于對于生理弧度及椎間隙情況以及椎體本身的形態(tài) 大小 位置 椎弓情況等有直觀反應 用于鑒別診斷有較大價值 影像學檢查 CT 正常腰椎間盤CT橫斷面 LDH時CT顯示橫斷面 CT表現(xiàn) 正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣 且中部略有凹陷呈腎形 椎間盤突出時表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影 通常與椎間盤相連 呈等密度 優(yōu)點為橫斷面可反映硬脊膜及脊髓受壓情況 診斷明確 影像學檢查 MRI 正常腰椎MRI矢狀面表現(xiàn) LDHMRIT2WI矢狀位 正常MRIT2WIL4椎間盤軸面觀 LDH時MRITIWIL5椎間盤軸面觀 鑒別診斷 1 急性腰扭傷急性腰扭傷史突然發(fā)作的急性疼痛 常處于強迫體位脊柱強直或測凸 保護性肌緊張 疼痛可向臀部放射直腿抬高可 直腿抬高加強試驗 屈膝屈髖可引起疼痛 但無坐骨神經(jīng)牽拉痛 鑒別診斷 2 慢性腰部勞損急性腰扭傷后未經(jīng)及時合理治療 長期積累性腰部組織損傷腰骶部酸痛或鈍痛 勞累后疼痛加重 休息 改變體位及局部捶打按摩后癥狀減輕疼痛嚴重時可牽制到臀部及大腿后側(cè)腰骶部豎脊肌附著點壓痛 椎旁 棘間及第3腰椎橫突深壓痛 臀肌起點及臀部可有壓痛點直腿抬高試驗 鑒別診斷 3 退行性變腰椎骨關(guān)節(jié)病以退行性改變?yōu)橹?有廣泛骨與關(guān)節(jié)增生性改變晨起腰部僵直或酸脹 活動后減輕 活動時間較長后腰痛加重 臥床休息 局部按摩后可以緩解無明顯壓痛點退變嚴重易繼發(fā)腰椎間盤變性 壓迫神經(jīng)根 出現(xiàn)下肢放射痛或股部前外側(cè)疼痛影像學檢查以鑒別 X線表現(xiàn)為椎體邊緣變銳和大小不等的骨唇形成 晚期可見椎間隙變窄 椎體邊緣硬化 腰椎退變示意圖 腰椎退變X線表現(xiàn) 鑒別診斷 4 第三腰椎橫突綜合征青壯年 腰背肌較弱者好發(fā) 男性多見外傷史 長期工作姿勢不良者腰臀部疼痛 活動加重俯臥位可觸及一側(cè)或兩側(cè)豎棘肌輕度痙攣及壓痛第三腰椎橫突末端捫及硬結(jié)和條索狀物 觸壓痛明顯 有時可在臀中肌后緣或臀大肌上緣捫及條索狀物及壓痛 直腿抬高試驗 一般實驗室及影像學檢查 鑒別診斷 5 腰椎椎弓崩裂與滑脫椎弓在上下關(guān)節(jié)突之間的峽部缺損或斷裂ps 在椎弓崩裂的基礎(chǔ)上產(chǎn)生椎體向前滑移 為真性滑脫 若椎弓完整而椎體產(chǎn)生滑脫 則為假性滑脫 一般病程較長 無明顯加重或緩解期雖表現(xiàn)為神經(jīng)根性痛 但影響不如椎間盤突出明顯X線可明確診斷 鑒別診斷 6 腰椎管狹窄癥 發(fā)病年齡大 病程較長長期下腰背 臀部及大腿后側(cè)疼痛 站立和伸腰時癥狀加重 一般根性痛癥狀比LDH輕 感覺異常 足趾背伸肌力弱 跟腱反射減弱或消失 甚至可出現(xiàn)鞍區(qū)感覺缺失和括約肌功能障礙間歇性跛行直腿抬高試驗多 CT檢查可明確 鑒別診斷 7 梨狀肌綜合征坐骨神經(jīng)從梨狀肌下緣穿出 另一部分為脛神經(jīng)或腓總神經(jīng) 經(jīng)梨狀肌肌腹或其上下緣穿出坐骨神經(jīng)卡壓癥狀 與LDH類似干性痛與根性痛的區(qū)別 疼痛部位與壓痛點的區(qū)別 加重與緩解因素的區(qū)別直腿抬高試驗 梨狀肌緊張試驗 ps 梨狀肌緊張試驗 患者仰臥位 患肢伸直 內(nèi)收內(nèi)旋 如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛 再迅速將患肢外展外旋 疼痛隨即緩解 即為梨狀肌緊張試驗陽性 鑒別診斷 8 腰椎結(jié)核與骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核結(jié)核病史或接觸史 低熱 盜汗 食欲減退 消瘦等全身癥狀 下腰背 骶髂部疼痛 活動受限 骨盆擠壓 分離試驗 4 字試驗陽性 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核 活動期血沉增快 X線有不規(guī)則骨質(zhì)破壞ps 骨盆擠壓 分離試驗 患者側(cè)臥位 檢查者雙手放于上側(cè)髂骨部 向下按壓 出現(xiàn)疼痛即為 多提示骶髂關(guān)節(jié)病變 患者仰臥位 檢查者兩手分別置于兩側(cè)髂前上棘部 兩手同時向外推按髂骨翼 使之向兩側(cè)分開 出現(xiàn)疼痛則為分離試驗 4字試驗 患者仰臥 一側(cè)下肢伸直 另側(cè)下肢以 4 字形狀放在伸直下肢近膝關(guān)節(jié)處 并一手按住膝關(guān)節(jié) 另一手按壓對側(cè)髂嵴上 兩手同時下壓 下壓時 骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)痛者 并且或者曲側(cè)膝關(guān)節(jié)不能觸及床面為陽性 鑒別診斷 9 腰椎管內(nèi)占位或腫瘤性病變發(fā)病慢 病史長癥狀呈進行性加重 若為腫瘤性 晚期疼痛性質(zhì)劇烈 且不能緩解 脊柱一般無側(cè)凸