1 護理文書的書寫 云南省陸良縣人民醫院婦產科孫文莉2018年6月 2 什么是護理文書 護理文書是指護理人員在醫療 護理活動中形成的文字 符號 圖表等資料的總稱 護理文書是護士工作行為記錄的文字材料 護理文書是各項護理活動及病情觀察的客觀記錄 護理文書記錄的意義 溝通評估研究教學考核法律依據 4 護理文書記錄的意義 一 溝通記錄最主要的目的是醫護人員通過閱讀記錄的資料 了解病人的治療護理全過程 利于彼此溝通 同時 記錄為各班次護理人員傳達病人的信息 維持護理的連續性 完整性 從而確保護理質量 交班報告可使值班護士在很短的時間內掌握病區動態 危重病人的病情 治療護理和注意事項等 5 護理文書記錄的意義 二 評估由記錄得到的信息有助于醫護人員明確病人的需要 確定病人的健康問題和制定有針對性的護理計劃 又由于護士與病人接觸最密切 可獲得其病情變化 對治療護理反應的第一手資料 故護理記錄內容 如體溫 脈搏 呼吸 血壓 出入量 危重病人觀察記錄等 常是醫生了解病人的病情進展 明確診斷 制定和調整治療方案的重要參考依據 6 護理文書記錄的意義 三 研究完整的醫療護理記錄是科研的重要資料 對回顧性研究更有參考價值 同時 它也為流行病學研究 傳染病管理 防病調查等提供了統計學方面的資料 是衛生機構制定施政方針的重要依據 7 護理文書記錄的意義 四 教學標準完整的醫療護理記錄體現出理論在實踐中的具體應用 是教學的最好教材 一些特殊病例還可進行個案分析與討論 8 護理文書記錄的意義 五 考核各項醫療護理記錄 如整體護理表格的填寫 危重病人護理記錄等可在一定程度上反映出一個醫院的醫療護理質量 學術及技術水平 它既是醫院護理管理的重要信息資料 又是醫院等級評定 護理人員考核的參考資料 9 護理文書記錄的意義 六 法律依據完整的病案資料具有重要的法律作用 凡屬傷殘處理 醫療糾紛 人身傷害 保險索賠 犯罪刑事案件及遺囑查驗等一些訴訟案件 其調查處理的過程都要將病案記錄作為依據加以判斷 以明確醫院 醫生 護士等有關人員有無法律責任 10 醫療事故處理條例 第十條患者有權復印或者復制其門診病歷 住院志 體溫單 醫囑單 化驗單 檢驗報告 醫學影像檢查資料 特殊檢查同意書 手術同意書 手術及麻醉記錄單 病理資料 護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料 這一規定從法律上明確了與護理人員相關的體溫單 醫囑單及護理記錄是病歷的重要組成部分 因此 只有認真對待各項護理文書的書寫 對病人住院期間的病情 治療 護理做到及時 完整 準確的記錄 才能保護護士自身的合法權益 11 護理文書的內容 體溫單醫囑單護理記錄 一般護理記錄 護理巡視單 危重患者記錄 手術護理記錄病區交班報告入院告知 入院護理評估單 健康教育記錄單 護理計劃單各項護理技術操作告知書臨床路徑記錄單圍手術期評估單及圍手術護理記錄單其它 護理巡視單輸液巡視記錄單危重病人交班記錄單輸血記錄單 12 護理文書書寫原則 一 客觀 真實 準確 及時 完整 眉欄不得有漏項 空項 書寫使用藍黑墨水筆 碳素墨水筆 體溫單繪制除外 紅墨水筆或紅碳素墨水筆 使用中文和規范醫學術語 文字工整 字跡清晰 表達準確 語句通順 符號 標點正確 書寫過程中出現錯字 應用雙線劃在 錯字 上 再進行更正 不得采用刮 粘 貼 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 應注意在每項記錄 行之間不得留有空格 13 護理文書書寫原則 二 護理文書應由注冊護士按照規定的內容書寫 清楚簽署全名 蓋章無效 實習 試用期護理人員書寫的護理文書 應當由經過在本院執業護士 帶教老師 審閱 修改并簽名 上級護理人員有責任審查 修改下級護理人員書寫的護理文書 修改時 應當注明修改日期 修改人員簽名 并保持原記錄清楚 可辨 14 護理文書書寫原則 三 因搶救急危患者 未能及時書寫時 有關護理人員應當在搶救結束6小時內據實補記 并加以注明 書寫護理文書時 日期和時間記錄應該是 日期 公元紀年 如 2008 時間24小時記 如15 25 護理文書書寫應采用中華人民共和國法定計量單位及相應外文縮寫如 m cm mm l ml Kg g mg mmHg等 15 體溫單 一 體溫單書寫內容 1 眉欄填寫 科別 姓名 年齡 性別 入院日期 床號 住院號 16 體溫單 二 2 頂欄填寫 1 住院日期 每頁第1日應填寫月 日 其余6天可以只填日 如在本頁中跨年或跨月 應填寫年 月 日或月 日 2 住院日數 自入院日起用阿拉伯數字連續填寫 3 手術 產 后日數 以手術 產 后次日為第1日 用紅筆連續填寫至14日為止 若14日內第二次手術 則第一次術后日數為分母 第二次手術日數為分子如 3 7 若14日內第三次手術填寫為1 3 7 應連續記錄至最后一次手術的第14日為止 17 體溫單 三 3 體溫單40 42 之間填寫 入院 轉入 轉出 轉院 出院 手術 分娩 死亡等 時間記錄具體到分鐘 以中文豎寫在相應格內 手術 可不寫具體時間 填寫內容和時間之間在同一縱格內用紅筆相連 連線不超過兩個縱格 18 體溫單40 42 之間 死亡 十四時五分轉入 二十二時三十七分轉出 十五時二十分分娩 四時十二分出院 十時三時分手術入院 八時十分 19 體溫單 四 4 底欄填寫 體重 血壓 身高 大便 小便 入量 出量 頁碼等 不需填單位 1 體重 血壓 入院當天應有記錄 入院后記錄頻次按醫囑執行 無醫囑每周記錄1次 因病情未測體重者 在體重欄內用 平車 或 臥床 表示 20 體溫單 五 2 大便 每24小時記錄1次 以阿拉伯數字表示 無大便記 0 失禁或人工肛門以 表示 灌腸以 E 表示 0 E表示灌腸1次后無排便 1 E表示灌腸1次后排便1次 12 E表示灌腸前有1次排便 灌腸后有2次排便 21 體溫單 六 3 小便每24小時記錄1次 若導尿 留置尿管用 ml C 表示 失禁以 表示 4 入量和出量 據醫囑及病情需要匯總填寫24小時總入量 總出量 22 體溫單 七 5 體溫 脈搏 呼吸 曲線繪制 1 入院后3日每天測4次 3日后按規定1 2次 日 繪制在相應的時間格內 開展優質護理服務以來改為1次 日 2 體溫在38 9 以上或手術后 1次 4h 至正常3天后改為1 2次 日 3 級護理或體溫在37 5 38 9 之間者 4次 日 至正常3天后改為1 2次 日 23 體溫單書寫要求 一 1 點圓 線直 清潔 如被污染及時更換 2 高熱患者物理降溫半小時后 將所測體溫繪制在降溫前同一縱格內 以紅 表示 用紅虛線垂直相連 3 體溫不升 低于35 者 用藍筆在35 以下最后兩格寫 不升 4 因病情需要測體溫24h超過6次 應記錄在護理記錄單上 24 體溫單書寫要求 二 5 測體溫時如人外出或拒測 應在本班內盡量補測 若確實無法補測 用藍筆在35 以下最后兩格寫 外出 或 拒測 超過2天未測不連線 6 脈搏與體溫重疊時 先繪體溫 再將脈搏用紅 繪于體溫外 7 應該繪制在相應的時間欄內 25 醫囑單 醫囑是醫師在醫療活動中為診治患者而下達的醫學指令 是護士執行醫囑的依據 長期醫囑 指有效時間在24小時以上 需定期執行的醫囑 醫生注明停止時間后 醫囑失效 停止時間及簽名用紅色筆 臨時醫囑 指有效時間在24小時內 即刻執行的醫囑在15分鐘內執行 臨時備用醫囑只執行一次 26 醫囑單執行要求 一 1 處置醫囑的護士若在同一時間段內處置多項醫囑 簽名方法同醫生 可在醫囑的第一行簽名 畫垂直線 箭頭向下至最后一項醫囑簽名即可 2 護士接到醫囑指令 按時執行 臨時醫囑必須在規定時間15分鐘內執行 對急 危重患者長期醫囑處置時間不超過30分鐘 平診患者不超過1小時 27 醫囑單執行要求 二 3 護士執行醫囑應準確記錄執行內容 時間各簽全名 若對醫囑產生疑問時 應與醫生認真核對確認后再執行 4 護士執行危重病人治療醫囑 應記錄于護理記錄單 護士簽名 5 護士一般不執行口頭醫囑 在搶救急危重患者需要執行口頭醫囑時 護士應復誦無誤后方可執行 搶救結束后 要求醫師及時據實補記 執行護士簽名 28 醫囑單執行要求 三 6 藥物過敏試驗結果直接記錄在臨時醫囑單 藥物過敏試驗結果必須由兩名護士共同查看簽名 為同一患者進行二種以上藥物過敏試驗時 必須分開時間進行 不能在同一時間內記錄二種藥物過敏試驗結果 7 執行輸血醫囑時 必須由兩名護士認真核對并簽名 8 設醫囑查對記錄本 每周有總查對 有查對日期 時間 項目 一覽表 病歷 各項治療護理處置 以及執行人簽名記錄 29 護理記錄單 一 一般患者護理記錄 護理巡視單 危重患者護理記錄特級護理 級護理手術護理記錄 輸血護理記錄按臨床用血管理要求記錄輸血原因 時間 滴速 體現出由慢變快的過程 輸血過程中觀察記錄 沖管 結束時間及生命體征的監測等 30 護理巡視單 據護理級別巡視并記錄 有特殊情況注明并記錄住院患者護理記錄單 有跟蹤 護理措施及效果評價 護理巡視單不隨病歷 科室保存 31 危重患者護理記錄 住院患者護理記錄單 危重患者護理記錄系指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄 應根據相應專科的護理特點書寫 內容包括患者姓名 科別 住院病歷號 床位號 頁碼 記錄日期和時間 出入量 體溫 脈搏 呼吸 血壓等病情觀察 護理措施和效果 護士簽名等 記錄時間應當具體到分鐘 32 危重患者護理記錄內容和頻次 一 患者資料 1 主觀資料 由護士記錄病人主訴的內容 即 患者或其重要親屬對問題的陳述 通常以引號記錄 2 客觀資料 護士記載看 聽 聞或觸摸到的資料 含觀察 溝通和實際測量的直接資料 或閱讀病歷上其他專業人員書寫的間接資料 即 病人目前發生的癥狀 異常檢查結果 與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料 如體溫39 測 全身灼熱感 觸 主訴 腹部絞痛 顯得焦慮不安 看 嘴唇干裂等 33 危重患者護理記錄內容和頻次 二 護理措施 針對病人資料所做的實際護理活動 如 體溫測量由每日兩次改為每日四次 給予溫水擦浴 頭枕冰袋 肌肉注射氨基匹林針2ml等 34 危重患者護理記錄內容和頻次 三 反應結果 1 病人接受治療或護理后的反應結果 2 由于效果不是很快出現 所以需要護士認真觀察 及時記錄 3 原則上只要有護理措施就應有護理效果 如 給予物理降溫30分鐘后體溫降至37 5 病人已顯得安靜 并入睡 35 危重患者護理記錄內容和頻次 四 其他 手術患者還應重點記錄 麻醉方式 手術名稱 患者返回病室狀況 傷口情況 引流情況 專科特點 根據相應專科的護理特點可重新設計表格并書寫 36 危重患者護理記錄內容和頻次 五 記錄頻次 根據時間順序 簡明扼要地記錄病人每日24小時病情變化情況 病情變化隨時記 每1小時至少記錄一次 37 危重患者護理記錄要求 一 記錄客觀 準確 完整 時間具體到小時 分鐘 日間用藍黑墨水筆 夜間用紅筆記錄 書寫中注意記錄應銜接緊密 不留空行 且在簽名欄內清楚簽署全名 準確記錄入量 固體食物記錄其重量 必要時折算含水量 38 危重患者護理記錄要求 二 準確記錄出量 記錄每次排尿的時間 量 總結24小時尿量并記錄 出入量統計 格內填入10小時日間小結 上下用藍筆畫線 記錄簽名 24小時總量 上下用紅筆畫線 記錄簽名 入量和出量轉記到體溫單相應欄內 使用貴重藥物治療的患者 在治療結束后 有患者或患者家屬簽字認可的記錄 39 手術護理記錄 用于巡回護士即時記錄手術中所有各種器械 敷料的的核對及護理情況 未用欄內劃 內容 患者一般資料 無菌包檢測 術前診斷 藥物過敏 手術名稱 手術間 入室時間 手術體位 術中輸血 輸液 尿量 引流管 離室時間 血壓 脈搏 意識 皮膚等護理情況記錄 應填寫清楚 完整 不漏項 物品的清點 術前 術中 術畢時的情況 其他是指 記錄術前訪視主要內容 術中術畢的護理情況 以上還需具體交代的內容 器械 敷料不一致時的記錄 并讓術者醫生簽字 在病人離開手術室前完成 40 相關護理文書 病室交班報告整體護理病歷輸液觀察記錄單入院告知 入院護理評估單 健康教育記錄單 護理計劃單各項護理技術操作告知書臨床路徑記錄單其它 護理巡視單輸液觀察記錄單危重病人交班記錄單輸血記錄單 41 病室交班報告 一 交班內容及順序眉欄逐一填寫不漏項先寫離開病室的病人 出院 轉出 死亡再寫進入病室的病人 新入 轉入病人最后寫本班重點病人 危重病人 手術病人 分娩 有異常情況 特殊檢查治療的病人 交班報告保存時間1年 42 病室交班報告 二 書寫要求應在經常巡視和了解病情的基礎上書寫 內容要全面 真實 簡明扼要 重點突出 字跡清楚 不得隨意涂改 刮擦等 日間用藍筆書寫 夜間用紅筆書寫 填寫時 先寫床號 姓名 診斷 要簡明扼要記錄病情 治療和護理 43 病室交班報告 三 對新入院 轉入 手術 分娩病人 在診斷下面分別用紅筆注明 新 轉入 手術 分娩 危重病人做紅色標記 寫完后簽全名 帶教實習生在學生姓名前劃一斜杠并簽全名如 夜班新增頁面年 月 日用藍筆填寫完整 44 輸液觀察記錄單 打印輸液觀察記錄單時及配液前