醫院評審總務部分實施細則分析四、應急管理1.4.4 開展應急培訓和演練，提高各級各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力1.4.4.1 開展全員應急培訓和演練，提高各級各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力 C：1、醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行 應急相關法律、法規及應急知識、技能和能力的培訓。組織考核。 準備材料：安全知識及應急技能培訓和考核計劃。對各級各類人員的培訓記錄。應急知識考核記錄。2、各科室、各部門每年至少組織一次系統的防災訓練。 準備材料：防災演練文字資料、照片、錄像等。3、開展各類突發事件的總體預案和專項預案的應急演練 B：1、培訓和考核的內容涵蓋了本地區、本預案需要應對的主要公共突發事件。2、相關人員掌握主要應急技能和防災技能。3、有應對重大突發事件的醫院內、外聯合應急演練。4、有應對突發大規模傳染病爆發等突發公共衛生時間的綜合演練。 A： 應急預案與流程的員工知曉率達到100%。1.4.4.2 醫院停電事件的應急對策。 C：1、有停電的醫院總體預案和主要部門的應急預案。2、明確應急供電的范圍，實施應急供電的演練，確保手術室、ICU等主要場所應急用電。3、配備充分的應急設施，如各個病區都設置有應急照明燈。4、員工應知曉停電時的對策程序。 準備材料：停電應急預案。 應急供電范圍。 應急供電演練資料：文字、照片、圖像等。 應急設施配置圖。 全院員工應急停電對策程序考核記錄。5、供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。準備材料：供電部門排班表、交接班記錄（一年）。 B：1、對本院配置的應急發電裝置與線路要定期進行檢查維護和大夫和實驗，并有記錄。2、對突發的火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。3、定期檢查接地系統，對手術室、ICU/醫技科室大型設備、計算機網絡系統等重要部門的接地有常規維護記錄。 準備材料：應急發電裝置與線路的維護記錄。 應急發電裝置與線路的帶負荷試驗記錄。 突發自然災害的停電應急措施。 重要部門設備接地維護記錄。 應急發電裝置管理制度。 應急發電裝置操作規程。A:1、有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。2、由主管部門的督導檢查和持續改進資料。 準備材料：停電和應急處理的完整記錄，時間、地點、原因、采取的措施、恢復正常時間、停電原因分析、改進措施等。 總務科、醫院和上級主管部門督導檢查情況記錄，改進措施。1.4.5 合理進行應急物資和設備的儲備。1.4.5.1 制定應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量的應急物資儲備，儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。 C：1、有應急物資和設備的儲備計劃。2、有應急物資和設備的管理制度，審批程序。3、有必備物資儲備目錄。有應急物資和設備的使用登記。 B：1、應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。2、現庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器械、生命復蘇設備、消毒藥品 器材與防護用品，有水與食品的儲備。3、有主管職能部門監管記錄。 A： 與供應商之間有應急物資和設備積極供應的協議。 準備材料：總務科針對評審條款準備抗洪、抗震物資儲備材料。八、后勤保障管理6.8.1有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心、為醫院職工服務”的理念，滿足醫療服務流程需要。6.8.1.1 后勤保障管理組織機構健全，規章制度完善，人員崗位職責明確，后勤保障服務堅持“以病人為中心”，滿足醫療服務流程需要。 C：1、后勤服務管理組織機構健全，規章制度完善，崗位職責明確，體現“以病人為中心，為醫院職工服務”的理念，滿足醫療服務流程需要。2、后勤人員知曉崗位職責和相關制度，有定期教育培訓后動。 B：后勤保障部門有為患者、員工服務的具體措施并得到落實。 A:患者、員工對服務工作滿意度高。 準備材料：1、總務科組織結構圖。 2、各項規章制度、各級各類人員崗位職責 3、教育培訓計劃、培訓內容、考試記錄等。 4、后勤對患者、對職工滿意度調查表。6.8.2水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要，嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施和控制指標。6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要，嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施和控制指標。 C：1、有水、電、氣等后勤保障的操作規范，合理配備人員，職責明確，按規定 持證上崗。2、水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規范的警示標示，張貼和懸掛相關 操作規范和設備設施的原理圖，作業人員24小時值班制。3、有日常運行檢查、定期定級維護保養，且臺帳清楚。4、有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節假日出現故障時的聯系 維修方式和方法。5、有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。 B：有節能降耗、控制成本的計劃，措施與目標并落實到相關科室與班組。 A:1、有根據演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。2、后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3、節能降耗工作有成效。 準備材料：本款主要是水、電、氣的后勤保障，包括電工班、三集中、鍋爐房 1、節能降耗工作計劃、實施措施、控制指標 。 2、水、電、氣操作規范。 3、水、電、氣 人員配置圖，崗位職責，上崗證。 4、機房、泵房等關鍵部位張貼警示標示。 5、張貼水、電、氣設施原理圖和操作規范。 6、水、電、氣24小時值班表和交班記錄 7、水、電、氣日常運行和檢查記錄。 8、水、電、氣定期定級維護保養記錄 9、水、電、氣設備設施臺賬。 10、水、電、氣故障報修、排查、處理流程。 11、水、電、氣非工作時間故障排除流程。 12、水、電、氣后勤保障應急預案。 13、水、電、氣后勤保障應急預案演練（文字、錄像、照片等） 14、節能降耗、控制成本的計劃、措施、目標及落實情況。 15、根據演練和檢查作出的改進措施。 16、安全生產檢查記錄。 17、節能降耗工作成效。6.8.2.2 有完善的物資供應系統，物資供應滿足醫院需要。 C：1、物流系統完整，有專職部門負責。2、有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、驗收、入庫、保管、供應、使用等 相關制度與流程，記錄完整。3、有適宜的存量管理及應急物資采購預案。 B：1、依據使用部門業務需求和意見，制定物資采購計劃。2、有物資下送相關制度并嚴格執行。 A:定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤與評價，并持續改進。 準備材料：1、物資流通規程圖。 2、物資申購制度、物資采購制度、物資驗收制度、物資入庫制度、物資保管制度、物資發放制度、固定資產使用管理制度。 3、物資存量管理制度。 4、應急物資采購預案 5、倉庫安全管理制度。 6、物資下送制度。 7、物資采購計劃。 8、征求意見表 9、持續改進措施。6.8.4 有健全的醫療廢物管理制度。醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業防護等符合規范，污水管理和處理符合規定。6.8.4.1 建立健全醫療廢物和污水處理管理制度和崗位職責。 C：1、有醫療廢物和污水處理管理規章制度和崗位職責。2、污水處理系統符合相關法律法規的要求。3、有專人負責醫療廢物和污水處理工作。 B：職能部門對制度與崗位職責落實情況有監管評價和記錄。 A:有根據監管情況的改進措施并得到落實。 準備材料：1、醫療廢物處理規程。 2、醫療廢物管理制度。 3、醫療廢物管理人員崗位職責。 4、污水處理規程。 5、污水處理管理制度。 6、污水處理人員崗位職責。 7、污水處理監測記錄。 8、醫療廢物轉移單。6.8.4.2 工作人員的安全防護符合規定。 C：1、有安全防護規定。2、工作人員經過相關培訓合格。 B：有安全防護的監管和完整的監管資料。 A:有根據監管情況改進安全防護的措施并得到落實。 準備材料：1、污水處理工作人員安全防護規定。 2、醫療廢物工作人員安全防護規定。 3、污水處理工作人員培訓合格證。 4、醫療廢物工作人員培訓合格證。 5、醫療廢物管理持續改進措施。 6、污水處理管理持續改進措施。6.8.4.3 醫療廢物處理和污水處理符合規定。（） C：1、醫療廢物設施設備運轉正常，有運行日志。2、污水處理系統設施設備運轉正常，有運行日志和檢測的原始記錄。3、醫療廢物處理符合環保要求，污水處理系統通過環保部門評價。 B：職能部門依據相關標準和規范進行監管。 A:1、有根據監管情況改進工作的具體措施并得到落實。2、無環保安全事故。 準備材料：1、醫療廢物運行日志。 2、污水處理運行日志。 3、污水處理檢測原始記錄。 4、主管部門監管記錄。 5、持續改進措施和落實情況。6.8.8 后勤相關技術人員持證上崗，按技術操作規程工作。6.8.8.1 遵守國家法律法規要求家法律法規要求，相關崗位操作人員應具有上崗證、操作證，且操作人員應掌握技術操作規程。 C：1、遵守國家法律法規要求，相關崗位操作人員應具有上崗證，操作證，法律法規無特殊要求的其他非專業特殊工種，經相關省級行業協會的培訓合格。 2、操作人員均掌握技術操作規程。 B: 定期參加或舉辦相關教育培訓活動。 A:有對相關人員進行監管考核機制，有監管和考核記錄。 準備材料：1、水、電、鍋爐、電梯、空調工作人員上崗證、操作證。 2、操作規范培訓記錄和考試記錄。 3、監管和考核規定。 4、監管和考核記錄。 5、教育培訓內容、培訓計劃、培訓記錄。6.8.9 醫院環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫院環境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫環境。6.8.9.1 環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，環境美化、綠化、道路硬化，做到優美、整潔、舒適。 C：1、有愛國衛生運動委員會，有指定的部門和人員負責醫院環境衛生工作，制訂環境衛生工作計劃并組織實施。2、醫院環境優美、整潔、舒適，符合愛國衛生運動委員會和無煙醫院相關要求。 B:有上述工作的監管，制訂并落實改進環境衛生工作的計劃和措施。 A:醫院獲得政府有關部門關于環境衛生或綠化工作或無煙醫院的表彰或稱號。 準備材料：1、愛衛會成立文件。 2、環境衛生工作計劃。 3、醫院綠化工作計劃。 4、環境衛生和綠化工作考核記錄。 5、愛國衛生運動相關要求。 6、無煙醫院的相關要求 7、政府有關部門的表彰。6.8.10 對外包服務質量與安全實施監督管理。6.8.10.1 制訂醫院外包業務管理制度。 C：1、由主管職能部門與專人負責外包業務管理，制定外包業務的遴選、管理等 相關制度和辦法。2、所有外包業務都應有明確的，詳細的、詳細的合同規定雙方的權利和義務 以及服務的內容和標準。3、有外包業務的項目評估和審核制度與程序。 B:1、有外包業務的監督考核機制。2、有考核記錄，對違約的事實根據合同落實違約責任。3、能根據實際情況（如政策法規、功能任務變化等）定期與外包業務承包者 進行溝通和協商，必要時修訂外包合同。 A:1、有年度外包業務管理的安全評估報告。2、有年度外包業務管理的內部審計報告。3、有改進外包業務質量的機制與案例。 準備材料：1、外包業務管理制度。 2、外包業務管理流程圖。 3、外