風濕免疫病 潛江市中心醫院袁海成 1 概述 我國的風濕免疫病起步晚我院起步更晚發病率 北京大學統計占人口0 42 致殘率高 風濕免疫病占殘疾人的第二位 2 抗體名稱 抗體中文ANA抗核抗體ENA核抗原SMds DNA雙連DNA抗體ACL抗心磷脂抗體AKP抗角蛋白抗體APF抗核周因子CCP CRP抗環瓜氨酸肽抗體 3 抗體名稱 抗體中文RO抗SS A抗體La抗SS B抗體rRnp抗核糖體P蛋白ANCA抗中性粒細胞胞漿抗體PANCA抗中性粒細核周型CANCA抗中性粒細胞胞漿型GBM抗腎小球基底膜抗體TBM抗腎小管基底膜抗體 4 抗體名稱 抗體中文CIC循環免疫復合物ASMA抗平滑肌抗體LKM抗肝腎微粒體抗體LSP抗肝特異性脂蛋白抗體LMA抗肝細胞膜抗原抗體LC 1抗肝細胞質抗原1型抗體AHA抗組蛋白抗體ASA抗骨骼肌抗體 5 強直性脊柱炎 AS AS的病因未明 基因和環境因素在本病發病中發揮作用 巳證實 AS的發病和HLA B27密切相關 并有明顯家族發病傾向 6 實驗室檢查 血常規 貧血 血小板 白細胞正常血沉 疾病活動期 C反應蛋白 疾病活動期 HLA B27 90 的患者為陽性 對少數AS病例診斷有幫助 7 X線 CT MRI檢查 骶髂關節面模糊 髂骨關節面下輕度骨硬化 局限性毛糙 雙側髖關節正常 竹節狀椎征 8 X線 CT MRI檢查 坐骨節骨硬化和胡須狀骨炎 CT示骶髂關節間隙寬窄不一 骨皮質中斷關節面廣泛硬化 9 X線 CT MRI檢查 MRI示軟骨破壞呈不規則線樣高信號 骨質硬化呈斑狀低信號 骨髓水腫 10 診斷 1984年修定的紐約標準 下腰背痛的病程持續3個月以上 且疼痛隨活動改善 但休息不使之減輕 腰椎在前后和側屈方向活動受限 胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值 雙側骶髂關節炎 級 或單側骶髂關節炎 級 11 診斷 如果患者具備 附加 中的任何一項 即可診斷AS 12 骶髂關節X線改變分級 0級 骶髂關節正常 級 可疑或輕度的骶髂關節炎 級 輕度的骶髂關節炎 有局限性侵蝕 硬化 關節邊緣模糊 但關節間隙無改變 級 中度或進展性骶髂關節炎 伴有近關節區硬化 關節間隙變窄 增寬 骨質破壞或部分強直中的一項 或以上 變化 13 骶髂關節X線改變分級 級 嚴重異常 有骶髂關節強直 融合伴 或不伴 硬化 14 鑒別診斷 類風濕關節炎椎間盤突出結核髂骨致密性骨炎其他 AS是血清陰性脊柱關節病的原型 在診斷時必須與骶髂關節炎相關的其他脊柱關節病 如銀屑病關節炎 腸病性關節炎或賴特綜合征等 相鑒別 15 治療 AS尚無根治方法 但能及時診斷 合理治療 則可達到控制癥狀并改善預后一般治療 勸導患者進行體育鍛煉 減少或避免引起持續性疼痛的體力活動 16 治療 藥物治療 非甾體抗炎藥 柳氮磺呲啶 甲氨喋呤 糖皮質激素 生物制劑治療類克 益賽普 沙利度胺外科治療 17 AS的小結 診斷 參考標準骶髂關節X線 CT MRI 遺傳標記物治療 非甾體類藥物 免疫抑制劑 激素外科治療 18 類風濕關節炎 RA 慢性對稱性關節病變為特征全身多系統受累致殘性自身免疫病1 任何年齡 30 50歲多發2 男女之比1 33 患病率 0 21 1 4 預后因治療而異 19 RA在我國的現狀 現狀 三高一少患病率高 0 41 患病人數多 高 近500萬致殘率高 未經治療75 患者3年內出現關節畸形特異性治療方法少 20 RA的X線片 手腕部X線正常 腕關節骨質疏松 小指指間關節天鵝頸樣畸形 21 RA的X線片 膝關節間隙變窄 股骨頭向內上移位和髖臼內突 小指關節脫位偏移 MRI示近端指間關節滑膜增厚 22 RA的病因 類風濕關節炎 感染 遺傳 免疫 環境 內分泌 抗原介導 多因素參與 23 RA關節炎關節受累特點 1 小關節近端指間關節 掌指關節 腕關節2 對稱性早期可為單側受累3 持續性 6周 但因病程而異4 晨僵 1小時 24 RA關節炎關節外的表現 1 全身表現發熱 乏力 體重下降2 皮下結節3 血管炎皮疹 皮膚潰瘍 鞏膜炎等4 臟器受累心臟 脾 肺 神經系統 25 RA易導致誤診的臨床表現 發熱類風濕結節肺間質纖維化胸膜炎皮膚血管炎神經系統病變 內科外科 26 RA實驗室檢查 項目陽性率 類風濕因子50 70血沉92抗鏈 o 75C反應蛋白78 27 RA的實驗室檢查 1 自身抗體RF 抗CCP抗體 RA33抗體 AKA APF等2 免疫球蛋白相關化驗血沉 IgG IgA IgM CIC 蛋白電泳3 常規檢查血常規 尿常規 肝腎功能4 遺傳標記HLA DR4 DR1 28 RA診斷中的特異性抗體 名稱敏感性 特異性 類風濕因子50 7089RA33 36抗體24 4599 6SA抗體3778 97角蛋白抗體3387 95抗核周因子48 9270 90抗CCP抗體60 7098RA相關核抗原抗體60 9087 90隱性類風濕因子5070 90抗P68抗體7092 29 RA有關的實驗檢查 項目在RA中的意義冷球蛋白少數RA可增高 多與IgM RF上升有關肌酐30 40 的RA患者可下降紅細胞在活動RA可有正細胞 正色素或低色素性貧血 血清鐵正常白細胞多正常或稍升高 在少數RA可下降血小板活動期可明顯升高鋅RA者血清的鋅水平增高 而關節液內的鋅下降補體C3C4正常或略升高 30 RA自身抗體測定的價值 1 不典型類風濕關節炎 肯定診斷早期 老年RA 關節炎 血清陰性 血清陽性 2 評估預后及指導用藥抗體譜廣 高滴度 病情重 用藥規范 31 RA診斷 1987年修定的標準1 晨僵 至少一小時 6周 2 多關節炎 14個關節區 3個同時腫脹或積液 6周 3 手關節炎 腕關節或掌關節或近端指間關節腫脹 6周 4 對稱性關節炎 6周 5 皮下結節6 X線 手和腕關節的X線改變7 類風濕因子 類風濕因子陽性 該滴度正常人的陽性率 5 具備4條或4條以上 敏感性94 特異性89 32 RA鑒別診斷 RAOA發病年齡20 40歲老年易感因素HLA DR4 DR1創傷 肥胖晨僵 1小時短暫受累關節小關節 對稱性負重關節 膝 髖 體征MCP PIPDIP軟組織腫脹軟組織腫脹輕皮下結節無皮下結節全身癥狀有無X ray關節面破壞骨贅 軟骨下硬化間隙變窄化驗RF IC rG增加RF IC rG正常 33 RA鑒別診斷 強直性脊柱炎痛風性關節炎干燥綜合征系統性紅斑狼瘡銀屑病關節炎 34 RA的治療 治療原則RA目前尚不能根治治療的目標是減輕癥狀 防止關節破壞 保護關節功能 提高患者生活質量 一般治療 急性期關節制動 恢復期行關節功能鍛煉 并進行心理 康復治療 藥物治療 藥物并不能完全控制關節破壞 只能緩解疼痛 減輕延緩炎癥發展 35 RA的治療 藥物 NSAIDs布洛芬 雙氯芬酸等 DMARDs甲氨蝶呤 柳氮磺呲啶 羥氯喹來氟米特 硫唑嘌呤等 生物制劑 依那西普 阿達木單抗等 36 RA的治療 糖皮質激素關節腔注射激素外科治療能夠積極的正確治療可使80 以上的患者病情緩解 只有少數患者最終致殘 37 RA的小結 檢查的內容血常規 血沉 抗 O CRP RF抗角蛋白抗體 AKA 抗核周因子 AFP 抗環瓜氨酸肽抗體 CCP X線 CT MRI 38 RA的小結 緩解標準 晨僵時間低于15分鐘 無疲勞感 無關節痛 活動時無關節痛或關節無壓痛 無關節或腱鞘腫脹 血沉 女性小于30mm h 男性小于20mm h 39 RA的小結 以上 或 項并連續2月以上者考慮臨床緩解有活動性血管炎 心包炎 胸膜炎 肌炎和近期無原因的體重下降或發熱者 則不能認為緩解 40 RA的小結 活動性判斷 沒有統一標準骨侵蝕加劇和功能快速減退的關節腫痛 血沉增快 CRP 血小板 以上認為是活動性判斷 41 多發性肌炎和皮肌炎 PM DM 概述多發性肌炎和皮肌炎是橫紋肌非化膿性炎性肌病臨床特點是肢帶肌 頸肌及咽肌等肌肉組織出現炎癥 變性改變導致對稱性肌無力和一定程度的肌萎縮可累及多個器官 亦可伴發腫瘤 42 概述 PM 指無皮膚損害的肌炎DM 指皮疹的肌炎我國PM DM并不少見男女比為1 2本病可發生任何年齡 43 病因 本病屬于自身免疫性疾病 患病 病毒感染 遺傳因素 免疫異常 腫瘤 44 臨床表現 肌炎 肌肉癥狀 皮膚癥狀 關節癥狀 呼吸系統 心血管系統 全身癥狀雷諾現象 45 實驗室檢查評估肌肉損傷 CK醛縮酶LDHAST ALT肌鈣蛋白肌紅蛋白 46 PM DM相關抗體 自身抗體 90 ANA60 80 Moreinoverlap LowinIBM肌炎特異性抗體30 40 最常見的抗體 Jo 1 20 47 肌酸激酶升高原因 心肌梗死急性發病后其他各種肌病腦血管疾病進行性肌營養不良發作期急性腦外傷病毒性心肌炎酒精中毒擠壓綜合征等嚴重肌肉損傷全身性驚厥手術后癲癇發作甲狀腺功能減退藥物副作用偶可以見于正常人 49 PM DM與腫瘤 多數惡性腫瘤與本病診斷相距一年之內腫瘤可發生在任何部位 女性病人多見對腫瘤的治療 肌炎的病情可隨之改善 50 PM DM診斷 臨床表現血清CK升高其他實驗室檢查肌活檢 51 PM DM診斷標準 1975年 對稱性近端肌無力 伴或不伴吞咽困難和呼吸肌無力 血清酶譜升高 特別是CK升高 肌電圖異常 肌活檢異常 特征性皮膚損害具備上述 者可確診PM具備上述 項中的三項可能為PM具備第 條 再加三項或四項可確診為DM第 條 加上二項可能為DM第 條 加上一項可能為DM 52 PM DM圖片 變性壞死 橫紋肌消失 DM表現 肌束周萎縮 53 PM DM圖片 54 PM DM治療 1 一般治療 急性期臥床休息 適當進行肢體被動運動以防肌萎縮2 藥物治療 糖皮質激素 1 1 5mg kg d 6 12周 減量要緩 維持1年以上也可用甲強龍沖擊治療 免疫抑制劑 55 PM DM治療 1 甲氨蝶呤 MTX 2 硫唑嘌呤 AZA 3 環磷酰胺 CTX 如能早期診斷 合理治療 患者病情可獲得滿意的長期緩解同正常人一樣工作和學習 56 PM DM小結 診斷 臨床表現血清酶譜 抗核抗體 ANA ENA肌活檢 MRI治療 激素 免疫抑制劑 57 系統性硬化病 SSc 概述SSc是一種原因不明的全身性結締組織病 皮膚增厚 局限性 彌漫性 纖維化 心 肺 腎 本病女性多見 女 男3 7 1 發病高峰年齡30 50歲 58 SSc發病機制 血管病變血管反應性異常 雷諾現象 腎臟及皮膚硬化血管損傷和增殖 內皮細胞功能異常 可致肺動脈高壓 59 SSc發病機制 血管病變 內皮素 Endothelin 1的過度表達ET1是由血管內皮合成的最強的血管收縮劑之一ET1是重要的致病因子促進血管收縮促進血管平滑肌細胞 纖維母細胞增殖增加血管通透性促進細胞黏附活化肥大細胞 中性粒細胞等 60 SSc發病機制 肢端動脈 纖維內膜增生 外膜纖維化 動腔嚴重縮窄 腎臟 硬化 肺 肺動脈高壓 61 SSc發病機制 免疫學異常 纖維化體液免疫異常 多種自身抗體 B細胞數增多 CIC升高細胞免疫異常 多種細胞因子表達異常 TCF 促纖維化因子 CTGF PDGF 腫瘤壞死因子 TNF IL 4 IL 33 ST2成纖維細胞異常 致膠原產生過多 纖維連接蛋白增加可與SLE RA SS 皮肌炎或橋本氏甲狀腺炎重疊本病可能是在遺傳背景基礎上因感染 免疫 內皮細胞功能異常或不明原因的環境剌激而導致的一種自身免疫性疾病 62 SSc臨床表現 皮膚 雷諾現象指端潰瘍皮膚硬化 呼吸系統 肺間質纖維化 ILD 肺動脈高壓 PAH 腎臟 腎硬化腎危象 消化系統 胃食道反流消化不良原發性膽汁性肝硬化 關節肌肉 肌痛 肌無力關節痛 僵硬 變形 心臟 微循環紊亂心功能不全 神經系統 周圍神經病變 63 SSc實驗室檢查 常規化驗檢查血象 輕度貧血 血小板減少 嗜酸性粒細胞 血沉增快 C反應蛋可正常或輕度增高生化 血清白蛋白降低 球蛋白增高肌酶 部分病人肌酸磷酸激酶 CPK 乳酸脫氫酶 LDH 和谷草轉氨酶 SGOT 升高腎功能 尿素氮與肌酐不同程度異常尿 有鏡下血尿 蛋白尿 管型尿 64 SSc標志性抗體 抗Scl 70抗體 抗拓撲異構酶 型抗體 陽性率 dcSSc 40 lcSSc 10 與末端指 趾 缺血 肺間質纖維化相關聯抗著絲點抗體 anticentromereantibodies ACA 是綜合征的標志性抗體 陽性率約為20 30 lcSSc 50 dcSSc 5 與性別 女性 鈣質沉著 毛細血管擴張 膽性肝硬化及局限性皮膚SSc相關聯 與指 趾 末端缺血 關節炎或肺間質纖化呈明顯負相關 示預后好 65 SSc免疫學異常 血漿免疫球蛋白可升高 類風濕因子陽性 30 抗核抗體 以斑點型和核仁型多見 陽性率75 95 還可出現抗URNP抗體 抗SSA抗體及核心磷脂抗體陽性 抗內皮細胞抗體 AECA 與肺血管受累 肺毛細血管損傷有關 抗核仁抗體 抗PML Scl 抗纖維蛋白 抗U3核糖核蛋白抗體 抗Th To抗體 抗RNA聚合酶 66 SSc診斷 1980年美國風濕病學會硬化病診斷標準 主要指標近端硬皮對稱性手指及掌指或跖趾近端皮膚增厚 緊硬 不易提起 次要指標 硬皮指 上述皮膚改變僅限于手指 指端下凹性結疤或指墊變薄 由于缺血指端有下陷區 指墊組織喪失 下肺纖維化 無原發性肺疾病而雙下肺出現網狀條索 結節 密度增加 亦可呈彌漫斑點或蜂窩狀具備上述標準中一個主要標準或二個次要標準者 即可診斷SSc 67 SSc極早期診斷 早于器官損傷 主要指標雷諾現象甲皺毛細血管鏡 巨毛細血管 微血管實驗室抗體 ANA ACA Sc1 70 次要指標手指腫脹食管括約肌功能低下鈣質沉積毛細血管擴張肢端潰瘍胸部高分辨CT毛玻璃狀具備上述標準之中的三個主要標準或二個主要加一個次要標準 可診斷 68 SSc治療 一般治療去除感染灶加強營養注意保曖和避免劇烈精神剌激保護肺和腎臟 69 SSc的治療 綜合治療一般治療 辟免誘因軟化皮膚擴血管 改善血管病 針對機制針對臟器受累 肺 腎 針對靶臟器抗炎治療 70 SSc的治療 雷諾 肢端潰瘍 血管活性 擴張劑鈣拮抗劑 治療雷諾的首選 硝苯地平緩釋片10 20mgBid 改善缺血 改善心肌灌注 降低PAH風險前列環素 雷諾肢端潰瘍 擴張外周動脈血管并抑制血小聚集伊洛前列素 oprost 依前列醇 epoprostenol 人工合成前列素類似物 oprost 口服50 150ugbid 靜注0 5 3ng kg min連續3 5天內皮素 受體拮抗劑 Bosentan 波生坦62 5 125mg bid 減少新生肢端潰瘍 對巳存潰瘍無效 不作一線藥 對雷諾無效 71 SSc的治療 ILD沒有特效療法環磷酰胺可有效的改善患者間質性肺病 FVC 肺活量腎硬化治療相關胃腸道疾病治療 72 SSc的治療 皮膚受累 甲氨喋呤環磷酰胺硫唑嘌呤環孢素他克莫司青霉胺 73 SSc的治療 抗纖維化治療治療靶點 改善上皮 內皮再生肝細胞生長因子 角化細胞生長因子間充質干細胞治療針對纖維化形成環節 TGF PDGF 血小板衍生生長因子 藥物 甲磺酸激酶活化抑制劑抑制PDGF TGF 抗纖維化 74 SSc的治療 糖皮質激素低劑量 對早期炎癥 水腫 漿膜炎 關節炎及肺受累等有效高劑量 肌炎 心肌炎靜脈沖擊治療 活動性ILD應用應非常謹慎 如有蛋白尿 高血壓或氮質血癥 慎用 75 SSc的現狀與展望 現狀死亡率降低 得益于心血管藥物的應用腎臟 心 肺血管受累患者預后有所改善挑戰早期發現肺動脈高壓尋求替代右心導管的血清標記物診斷早期PAH肺纖維化仍缺乏有效治療 76 原發性抗磷脂綜合征 APS 概述抗磷脂綜合征是一種非炎癥性自身免疫病臨床上以動靜脈血栓形成 習慣性流產和血小板減少等為表現血清中存在抗磷脂抗體 aPL APS可分為原發性和繼發性 SAPS 男女發病率為1 9 77 APS的病因 PAPS的病因尚不清楚可能與遺傳 感染等有關SAPS多見于SLE等自身免疫疾病 78 臨床表現 有無動 靜脈血栓根椐受累的血管可表現單個或多個有無習慣性流產 早產或胎兒死亡有無血小板減少有無皮膚網狀表斑 心臟瓣膜病 神經精神癥狀 腦血管意外 癲癇 舞蹈病 79 APS實驗室檢查 血清aPL抗體抗 2 糖蛋白 抗體陽性血常規 尿常規 血沉 腎功能ANA 抗可溶性核抗原 ENA 排除SAPS彩超可發現外周動 靜脈血栓CT MRI 心臟彩超皮膚 胎盤組織活檢 腎活檢 80 APS診斷 目前尚無統一的診斷標準臨床表現實驗室檢查 81 鑒別診斷 心血管疾病糖尿病血管炎高血壓病血栓性血小減少性紫癜 82 APS的治療 輕微的血小板減少 不需要治療嚴重血小板減少 激素和免疫抑制抗凝藥物華法林 肝素及低分子肝素羥氯喹 83 AP