骨折術后早期康復介入一、早期康復治療的作用促進腫脹消退：損傷后由于組織出血、體液滲出，加以疼痛反射造成的肌肉痙攣，肌肉的唧筒作用喪失，靜脈、淋巴回流障礙，導致局部腫脹。在骨折復位、固定的基礎上，早期指導病人進行肌肉等長收縮訓練，有助于血液循環，促進腫脹消退。減輕肌肉萎縮：骨折后肢體長時間制動，必然引起肌肉的廢用性萎縮和肌力下降。肌肉收縮訓練能夠改善血液循環和肌肉營養，促進肌肉的生理功能，預防廢用性肌萎縮。防止關節攣縮：康復治療能促進血腫及炎癥滲出物的吸收，減輕關節內外組織的粘連。適當的關節運動能牽伸關節囊及韌帶，改善關節的血液循環，促進滑液分泌，從而防止廢用性關節攣縮。促進骨折愈合：康復治療可促進局部血液循環，加速新生血管的成長，正確的功能鍛煉可保持骨折端的良好接觸，產生軸向應力刺激，促進骨折愈合。二、早期康復的治療方法傷肢未被固定的關節，應做各方向、全關節活動范圍的主動運動訓練，必要時可給予輔助。上肢應特別注意肩關節外展、外旋，掌指關節屈曲和拇指外展的訓練；下肢應注意踝關節背屈訓練，防止跟腱攣縮。在骨折復位、固定后，即可開始有節奏、緩慢的肌肉等長訓練，以防止廢用性肌萎縮，并可使兩骨折端保持良好的接觸，有利于骨折愈合。對累及關節面的骨折，為減輕關節功能障礙的程度，在傷后23周，盡可能每天短時間取下外固定，對受損關節進行不負重的主動活動訓練，并逐漸增加活動范圍。對有堅固內固定的術后患者，可在生命體征穩定之后，應用CPM裝置，進行一定范圍的關節持續被動活動訓練。指導臥床病人做肢體活動，以維持健側肢體和軀干的正常活動。鼓勵病人早期離床活動，以改善全身狀況，防止并發癥的發生。應用物理治療，可以起到改善局部血液循環、促進血腫及滲出液的吸收、減少瘢痕粘連、減輕疼痛、促進骨折愈合等作用。常用的方法有：光療法；直流電鈣、磷離子導入法；超短波療法；低頻率磁場療法；超聲波療法等。三、常見骨折的術后康復1. 鎖骨骨折傷后13周，肩部固定，主要進行肘、腕、手的屈伸及前臂的內外旋功能練習，可逐漸進行抗阻訓練，如果未行內固定術，可用電療法治療。傷后3日內，局部用冷療，4日以后可用：（1）超短波治療：雙極對置，無熱或微熱，1015分鐘，每日1次，10日一個療程；（2）超聲波治療，局部接觸移動法，每次15分鐘20分鐘，每日一次，10日一個療程；如果有金屬固定物（鋼針、鋼板），應慎用電療法治療。（3）紅外線光治療：垂直照射患部，以有舒適溫熱感為準，每次2030分鐘，每日1次，10次為一療程。46周，可進行肩部的全方位主動功能練習，配合一些器械進行訓練，逐漸增加抗阻力訓練。8周以后，增加訓練的強度，應用關節松動術，改善關節周圍軟組織的關節囊的緊張度，恢復其柔韌性、伸張度、恢復正常的關節活動范圍。注意在治療前，用蠟盤制作出的蠟片，做肩關節的局部熱敷治療，以改善局部的血液循環和緊張性，增加關節松動術的效果。2. 肱骨外髁頸骨折固定后2-3天開始手腕部功能活動，一周左右開始做肘屈伸、前臂內外旋主動訓練。外展型骨折應限制肩外展活動，內收型骨折應限制肩內收活動。4-6周后，開始做肩關節各個方向的活動，逐漸增加肩帶肌的負荷，并注意加強斜方肌、背闊肌和胸大肌等肌肉的力量。3. 肱骨干骨折傷后3周以內，肩關節不會發生較嚴重的活動障礙，肌肉萎縮不明顯，肌力可達4級，肩部固定46周，肩關節可發生運動障礙，肌力下降，肌肉萎縮明顯，常累及肘關節活動受限。骨折經鋼板或髓內針等內固定手術后，1周內主要是休息、制動，有利于組織的修復，可以進行手指的屈伸指練習；腕關節的背伸、屈曲練習；上臂前臂肌群的等長收縮練習；局部可做紅外線或紫外線光療，使局部血液循環加快起到消炎、消腫、促進切口愈合的作用。23周，站立位，主動聳肩練習1020次，肩關節放松自然下垂，10次為1組，持續30秒；做胸大肌、背闊肌群收縮練習；三角肌保護性的無阻力收縮練習，持續時間及次數由治療師自行掌握，以無疼痛為限。肩部的擺動次數練習，10次1組，做23組為宜；增加前臂的內外旋度練習，10次1組，做23組；肘關節可做屈伸功能練習，主動收縮為主，不增加阻力，以患者感覺疲勞為限。46周，在上述練習的基礎上，增加肩、肘、腕的抗阻力練習，加強前臂的內外旋功能訓練。68周，患側上肢自然，以肩關節為軸心，做主動全旋練習，借助肋木，滑輪、墻拉力器，橡皮帶等器械進行功能練習。如果出現肩肘關節的功能障礙，則采用關節松動術進行康復治療，可達到滿意的療效。由于肱骨有內固定物，可采用蠟療： 1.盤蠟法，置于肩、肘、腕及局部，每日1次，每次2030分鐘，15天一療程；2.光療：紅外線、紫外光線局部照射。慎用電療等物理治療手段，在肩、腕關節或經手法復位的，可用干擾電治療或超聲波、超短波治療等方法促進骨愈合功能恢復。未經手術內固定，采取手法復位外固定的肱骨干骨折相對來講，制動的時間要長一些，其穩定性也不能等同內固定,2周后可做手、腕的伸屈主動練習，配合作業治療，增強手肌的靈活性。46周以后，做三角肌、背闊肌、胸大肌、肱二頭肌、肱三頭肌的無阻力自主活動練習，手、腕可做抗阻力練習；812周，進行全方位的上肢肌力功能訓練，由于制動時間長，往往易發生肩、肘關節功能障礙，雖經康復治療，肩、肘關節活動范圍恢復正常時間也相對要長。合并有橈神經損傷，應該加強伸指、伸腕肌的功能訓練，輔助腕、手功能位支具佩戴，和經皮神經電刺激療法或神經肌肉電刺激療法（低頻脈沖電流）。每日1次，10次一療程。神經損傷的病人禁忌浸蠟治療，防止燙傷。4. 肱骨髁上骨折骨折經手法復位外固定或手術內固定后周，要注意肘關節的固定（外固定要確實，但一定要注意局部和前臂的皮膚腫脹情況，手指的顏色及感覺)和制動。可以做手指的屈、伸、腕關節的屈伸、背伸練習。伸直型可加強肱二頭肌，屈曲型做肱三頭肌的等長收縮練習，旋前園肌、旋后肌的等長練習依據情況而定。局部可行蠟療盤蠟法，紫外線光治療，未做內固定可做超短波治療，以促進消炎，切口愈合，消除水腫的作用。周（）肩關節的前屈、后伸、外展、內收功能練習，以主動為主，輔以部分抗阻訓練。（）肱二頭肌、肱三頭肌的等長收縮練習；（）手、腕的伸、展、抗阻練習和旋前圓肌、旋后肌的抗阻練習。（）輔以物理及光治療和作業治療。周手術內固定及小兒骨折可去除外固定，除繼續上述功能訓練外，主要進行肱二頭肌、肱三頭肌的等長訓練，促進肘關節的功能恢復。周可行患肢的全方位功能訓練，輔助吊輪、墻拉力器、肋木，肩腕關節訓練器、橡皮帶等器械進行練習。伸直型側重恢復屈曲功能，屈曲型著重恢復伸直肘關節功能，物理治療同時進行。傷后未經功能康復的病人，會出現程度不同的肩、肘、腕關節的功能障礙，特別注意來診前是否因肘關節伸屈功能障礙，而采取過“粗暴”的伸、屈肘關節練習。5. 前臂雙骨折手法復位或手術內固定術后1周內，以制動為主，特別手法復位的要經常檢查，外固定情況防止松動，導致畸形愈合。手、腕可行主動屈、伸活動，不要做旋轉練習，局部光治療或超短波治療（無金屬固定物），注意手指的血循環及感覺變化，防止骨筋膜室綜合癥的發生。23周肩關節伸屈、外展、內收功能練習，肘關節及腕手關節主動功能練習，（手法復位的功能練習可適當延后進行） 前臂的旋內、旋外練習，要輕柔進行。46周增加肩關節和腕、手關節的抗阻力訓練，自主的前臂內外旋功能練習，內固定手術的可去外固定物，通過器械進行訓練，行作業治療，增加日常生活能力訓練。79周去除外固定后進行肩、肘、腕、手關節的功能練習，著重訓練前臂的內外旋功能訓練，可借助器械和抗阻力訓練，增加作業治療，提高日常生活能力，有肩、肘、腕、手功能障礙的可做具體關節松動術治療和作業治療，輔助物理因子治療。6. 橈骨下端骨折1周內（手法復位或術后）局部制動，輔助光、電治療（無金屬固定物），肩、肘關節主動功能練習。24周增加肩肘關節抗阻力訓練，手指伸、屈功能練習，局部物理因子治療。46周去除外固定，增加肩、肘關節抗阻力練習，開始做腕關節的屈伸功能練習，局部蠟療、光、電治療和作業治療。68周除上述治療外，增加前臂旋轉功能練習，并逐漸增加抗阻力訓練。有嚴重腕關節功能障礙的需行關節松動術治療。7. 股骨頸骨折(1)若是牽引病人利用床上吊環，屈曲健膝關節，用健足蹬床，保持患肢在牽引下抬高臀部運動。利用床上吊環抬高上身及擴胸運動。(2)內固定術后患肢穿丁字型矯形鞋，以防止患肢旋轉。長型沙袋固定于患側下肢兩側。可用外展夾板或者枕頭放在兩腿之間。如果傷口周圍水腫嚴重可行髖周冷敷。(3)術后第1天開始進行肺部深呼吸和咳嗽練習患肢股四頭肌等長收縮練習。足趾伸、屈及踝關節跖屈、背伸運動。健側下肢和雙上肢各關節的主動活動及抗阻運動。(4)術后第2天，重復第1天內容。鼓勵患者患肢足、踝、膝關節主動運動。可用CPM做髖、膝關節的被動功能鍛煉。進行抬高臀部運動、擴胸運動。開始定時給患者行按摩。(5)術后第35天:繼續第2天動作。仰臥位主動屈、伸髖膝。030膝關節等張伸直練習 忌屈髖90。繼續橋式運動。懸吊髖外展位髖內收肌及外展肌的等長收縮。坐位水平移動:向患側移動時先患肢外展，再手及健足支撐移動臀部向患側。(6)術后第67天外展訓練，由被動-助力-完全主動。屈髖、屈膝訓練，注意身體直立，屈髖90，不可內旋。髖后伸訓練，注意身體直立，不可內旋，末端保持10s。(7)術后第2周：助行器步行訓練:鼓勵患者使用助行器，不負重行走，宜采用漸進式，早期不易久站，下肢使用彈力繃帶包扎。內固定患者若扶雙拐，則采用四點步訓練，可足尖點地步行。情況良好者可單拐三點步訓練和上、下樓梯訓練使用穿襪器及拾物器的訓練，給予家庭環境改造的建議。(8)2周后改為主動活動為主，活動范圍逐漸增大，術后4周時接近正常活動范圍床上坐起繼續增加髖與膝的主動屈伸運動繼續肌力及步行練習ADL訓練輔助具使用(9)術后1個月1月后繼續訓練髖外展。做到三不：不充分負重、不盤腿、不內收腿。待X線攝片顯示骨折已愈合，無股骨頭壞死，方可棄杖行走。3個月半年后視骨折愈合情況，從雙杖而后用單杖作部分負重的步行訓練，至大部分負重行走。髖內收內旋和外展外旋。4周后開始練習屈髖，進行髖關節周圍肌力鍛煉、關節活動范圍訓練、步態訓練及生活自理能力訓練。第6周進行漸進抗阻運動，做雙小腿下垂坐姿練習。(10)3個月后逐漸負重內固定術后3月逐漸增加下肢內收、外展的主動運動。股四頭肌抗阻力練習。恢復膝關節伸屈活動的練習。增加下蹲站起訓練，馬步練習。本體感覺和功率自行車的訓練。8. 股骨干骨折1.外傷炎癥期康復治療（外傷后3周之內）運動療法:在麻醉清醒后立即指導患者開始進行。患肢的足趾及踝關節主動屈伸活動。髕骨的被動活動。向心性手法按摩。術后次日開始行患肢肌肉的等長收縮活動，主要是股四頭肌。膝關節活動度的練習：主動伸屈膝練習術后天CPM訓練。健肢、軀干應盡可能維持其活動。2.骨痂形成期康復治療(一般骨折的骨痂形成期約在傷后310周)運動療法:恢復ROM訓練；增加患肢肌力的訓練；訓練站立和肢體負重為主：患肢從負重1/4開始，逐漸過渡到1/2負重、3/4負重、全負重。3.骨痂成熟期康復治療最大限度的恢復關節活動度,肌肉收縮力量,提高患者日常生活活動能力,工作能力。運動療法：重點是增加關節活動度訓練，進行肌力訓練；患側膝關節本體感覺的訓練；以主動運動為主；輔以被動運動和抗阻運動主動運動:患側的髖、膝、踝關節進行各方向的主動活動。盡量牽伸攣縮、粘連的組織。髖關節的外展內收。踝關節的背伸跖屈活動。開始進行下蹲練習。關節牽引:牽引重量以引起患者可耐受的酸痛感覺，又不產生肌肉痙攣為宜；熱療后進行或牽引同時給予熱療效果更好。恢復肌力訓練:當肌力為1級時（MMT），可采用水療、按摩、低頻脈沖電刺激、被動運動、助力運動等。在做被動運動時進行傳遞沖動的訓練。當肌力為23級時，以主動運動為主，輔以助力運動、擺動運動、水中運動等。當肌力達4級時，應進行抗阻運動。物理因子療法:局部紫外線照射：促進鈣質沉著與鎮痛蠟療、紅外線、短波、濕熱敷等療法：促進血液循環，改善關節活動功能。直流電碘離子導入、超聲波、音頻電流、濕熱療法等：軟化瘢痕、松解粘連。如合并周圍神經損傷時，可應用直流電碘離子導入、中頻電療等療法。作業療法:斜板站立練習跨越障礙物練習上下斜坡上下樓梯9. 髕骨骨折髕骨骨折的發生率約為1.05，中壯年多見，占587，50歲以上占355。訓練方法：(1)抬高患肢：開始48 h用彈性繃帶加壓包扎，肢體置于墊枕上，抬高患肢20 30。(2)股四頭肌等長收縮鍛煉：術后第一天開始,要注意檢查股四頭肌內側頭是 否收縮有力。(3)踝泵運動 (4)膝活動練習：術后第2d于床上行膝部的活動。主動輔助的關節活動度訓練。主動練習。 (5)髕骨活動。(6)術后第2天，開始CPM機持續被動運動。 (7)直腿抬高訓練。(8)站立行走與下蹲：逐步進行患肢不負重、部分負重及充分負重的站立、下蹲及步行練習。 (9)配合按摩、推拿：輔以向心性按摩。(10)上下樓梯訓練：告訴患者上下樓梯的鍛煉方法。 (11)冰敷治療：治療結束后冰敷約510min必要時應用止痛劑及脫水藥物。(12)理療：配合紅外線、微波、超短波治療，