1 ICU 失血性休克的護理查房 1 2 病例介紹相關知識分析與討論 2 3 病例介紹 ICU 5床 彭清桃 女性 52歲 入院診斷 1 全身多處刀砍傷 失血性休克2 開放性血氣胸 胸部軟組織多處砍傷3 開放性顱腦損傷 顱內積氣 左顳枕頂骨骨折4 右手指多發離斷傷5 右側多發肋骨骨折6 雙上肢軟組織多處砍傷7 胸腹腔臟器損傷待查 3 4 病例介紹 補充診斷 1 右肝臟裂傷2 右側膈肌裂傷3 右下肺裂傷4 右小指開放性骨折并伸肌腱斷裂5 應激性消化道出血 4 5 病例介紹 治療經過患者因刀砍傷致全身多處流血伴意識障礙1h于3 1日15 35入住ICU 體查眼瞼 口唇蒼白 全身多處傷口 T 36 1 P 143次 分 R 20次 分 BP 111 88mmHg 神志昏迷 雙側瞳孔等大等圓 直徑約4mm 對光反射遲鈍 13 50P 121次 分 BP 74 43mmHg 立即予以搶救 快速大量補液 予多巴胺升壓 輸入A型濃縮紅細胞400ml 5 6 病例介紹 治療經過15 00在全麻插管下行開胸探查 肝肺修補術 膈肌修補術 胸腔閉式引流 右手指殘端修補術 術畢于21 15返回ICU病房 患者無自主呼吸 予呼吸機輔助呼吸 BP 88 48mmHg P 124次 分 T 35 6 立即予以多巴胺 去甲腎上腺素靜脈泵入 21 15 0 00 輸入濃縮紅2400ml 血小板400ml 血漿1000ml 6 7 病例介紹 治療經過3 2日 12 45BP 146 73mmHg 遵醫囑予停多巴胺組靜脈泵入 13 31輸入血小板100ml 血漿200ml 3 3日 1 00輸入濃縮紅300ml 15 30試脫機 予鼻導管給氧 5L 分 16 49予以血氣分析 Pco2 49 3mmHg PO2 210mmHg 予調節氧流量至2L 分 患者呼吸平穩 3 4日 11 00停胃腸減壓 18 00夾胸腔閉式引流管 3 5日 09 00拔除右側胸腔閉式引流管 指導其進行床上功能鍛煉 3 7日 患者生命體征平穩 各項指標較之前好轉 轉外科繼續治療 7 8 病例介紹 實驗室檢查 8 9 相關知識 1 休克的概念2 休克的分類3 休克指數4 休克的治療與護理5 創傷死亡三角 創傷死亡三聯癥 9 10 相關知識 休克的概念 休克 shock 是一種急性組織灌注量不足而引起的臨床綜合征 是臨床各科嚴重疾病中常見的并發癥 休克的共同特征是有效循環量不足 組織和細胞的血液灌注雖經代償仍受到嚴重的限制 從而引起全身組織和臟器的血液灌注不良 導致組織缺氧 微循環瘀滯 臟器功能障礙和細胞的代謝功能異常等一系列病理生理改變 10 11 相關知識 休克的發病規律一般是從代償性低血壓 組織灌注減少 發展到微循環衰竭 最后導致細胞膜的損傷和細胞死亡 主要臨床表現有血壓下降 收縮壓降低至12kPa 90mmHg 以下 脈壓差小于2 67kpa 20mmHg 面色蒼白 四肢濕冷和肢端紫紺 淺表靜脈萎陷 脈搏細弱 全身無力 尿量減少 煩躁不安 反應遲鈍 神志模糊 甚至昏迷等 11 12 相關知識 休克的分類1 低血容量性休克 a 失血性休克b 創傷性休克c 燒傷性休克d 體液丟失性休克2 感染性休克3 心源性休克4 神經源性休克5 過敏性休克 12 13 相關知識 休克指數 脈搏 收縮壓 0 5為正常 1為輕度休克 失血20 30 1為休克 1 5為嚴重休克 失血30 50 2為重度休克 失血 50 13 14 相關知識 失血性休克概念 大量失血引起休克稱為失血性休克 hemorrhagicshock 常見于外傷引起的出血 消化性潰瘍出血 食管曲張靜脈破裂 婦產科疾病所引起的出血等 失血后是否發生休克不僅取決于失血的量 還取決于失血的速度 休克往往是在快速 大量 超過總血量的30 35 失血而又得不到及時補充的情況下發生的 創傷性休克概念 嚴重創傷如骨折 擠壓傷 大手術等引起 創傷導致休克的主要原因為出血 14 15 相關知識 臨床表現 早期 神清但煩躁不安或對外界反應遲鈍 皮膚蒼白 冰冷 口唇或指趾末端輕度發紺 脈搏稍快 弱 血壓驟降或脈壓差縮小 少尿 中期 神清但表情淡漠 進而意識模糊或昏迷 皮膚蒼白 發紺 四肢濕冷 呼吸由淺而快到深而大 多為代謝性酸中毒所致 脈搏細數 心律增大到120次 分左右 血壓進行性下降是本期的特點 少尿甚至無尿 晚期 多器官功能不全或衰竭 出現DIC 15 16 相關知識 治療要點一 緊急處理 應就地搶救 保持呼吸道通暢二 補充血容量 補充血容量 及時恢復血流灌注 是抗休克的基本措施 一般補充1000 2000ml晶體溶液 首選林格 后再補充適當膠體 三 應用血管活性藥物 血管擴張劑 硝酸甘油 用于休克早期微血管痙攣性收縮階段 血管收縮藥 去甲腎上腺素 多巴胺等 用于休克微血管擴張階段 16 17 相關知識 治療要點四 強心 經充分擴容 糾正酸中毒和合理使用血管活性藥物后 休克仍得不到改善 中心靜脈壓高而血壓低時 可給予強心治療 五 防治酸中毒 首選5 碳酸氫鈉 糾酸的根本措施在于補充血容量 改善微循環灌流 六 腎功能支持 采用呋塞米 必要時腹膜透析或血液透析 17 18 相關知識 治療要點七 病因治療外科病人休克常常需要手術處理原發病變 這同補充血容量一樣重要 應抓緊時機施行手術去除原發病變 才能從根本上控制休克 在緊急止血方面 可先用暫時性止血措施 待休克初步糾正后 再進行根本的止血手術 若暫時性止血措施難以控制出血 應一面補充血容量 一面進行手術止血 18 19 相關知識 護理措施1 就地搶救 避免搬動 2 絕對臥床休息 取中凹臥位 3 保持呼吸道通暢 給氧 必要時行氣管插管或氣管切開 予機械通氣 4 維持正常低溫 低體溫者保暖但不加溫 以免燙傷和使皮膚血管擴張 加重休克 高體溫予物理降溫 19 20 相關知識 護理措施5 開放兩條靜脈通道 保持靜脈輸液通暢 必要時可做靜脈切開 以利于血容量的補充和用藥及糾正水 電解質紊亂 酸中毒 按病情掌握藥量 滴速 保證準確及時給藥 6 早期在擴容療法同時可酌情應用血管收縮藥 如去甲腎上腺素 間羥胺等藥物提升血壓 一般維持在80 100 60 70mmHg即可 不可過高 當血容量補足時 也可用血管擴張藥 如異丙腎 輸入此類藥物時應密切觀察血壓 心率和尿量 避免藥液外溢至血管外 20 21 相關知識 護理措施7 密切觀察病情變化 及時報告醫生并準確記錄 1 密切觀察P R BP的變化 根據病情5 30分鐘測量一次 2 體溫每四小時測一次 低于正常時要保溫 高溫時應給予物理降溫 避免體溫驟降 以免虛脫加重休克 3 觀察意識 當中樞神經細胞輕度缺乏氧時 患者表現煩躁不安或興奮 甚至狂燥 隨休克加重 由興奮轉抑制 病人表現精神不振 反應遲鈍 甚至昏迷 對此病人應適當加以約束以防意外損傷 必要時使用鎮靜劑 但需注意血壓 21 22 相關知識 護理措施 4 注意皮膚色澤及肢端溫度 如面色蒼白常表示有大出血 口唇或指甲發紺說明微循環血流不足或淤滯 當胸前或腹壁有出血時 提示有DIC出現 如四肢厥冷表示休克加重應保溫 5 注意尿量 顏色 比重 PH值 尿少者應每小時記錄一次尿量 如每小時在15ml以下或尿閉 應及時報告醫生處理 以防急性腎衰 保持尿管通暢 預防泌尿系感染 6 觀察心率變化 如脈速 末稍紫紺伴有頸靜脈怒張 呼吸困難 咳血性泡沫痰 提示心力衰竭 應及時報告醫生處理 22 23 相關知識 護理措施 7 測中心靜脈壓 可做為調整血容量及心功能之標志 休克期CVP在10厘米水柱以下應補充血容量 不宜使其超過12 15cm水柱 否則有發生肺水腫危險 如CPV高于15cm水柱 而休克尚未糾正者 應給予強心藥 8 休克病人根據病情立即抽血驗血常規 血型 血鉀 鈉 氯 CO2結合力和血漿蛋白 紅細胞比積等 以做為抗休克治療的用藥依據 23 24 相關知識 護理措施8 按時做好褥瘡護理及口腔護理 預防并發癥的發生 9 飲食可給予高熱量 高維生素的流質飲食 不能進食者或給予鼻飼 10 心理護理11 預防并發癥 24 25 相關知識 25 26 相關知識 創傷死亡三聯癥表現 酸中毒低體溫凝血功能障礙創傷傷員術后早期主要死亡原因 26 27 相關知識 創傷死亡三聯癥1 Triad 是多因素的綜合征 不應該分開來看 應該同時處理 2 其實進行性低體溫及酸中毒是嚴重頑固性凝血功能障礙的先導 3 三者之間互相影響 形成了所謂的 惡性循環 27 28 相關知識 創傷死亡三聯癥如何進行干預 目的 提供理想的生理狀態 給傷員以最好的康復機會 中心內容 糾正低容 維持正常的CO 氧釋放利用 糾正低體溫 凝血病及代酸 具體措施 適當容量復蘇 同時積極復溫并糾正凝血功能障礙 代酸則自然改善 28 29 相關知識 創傷死亡三聯癥嚴重創傷后酸中毒創傷失血 休克 組織細胞缺氧 有氧代謝 乏氧代謝 乳酸 乳酸性