神經內科專家教授查房集錄看到好多版塊都開展了專家教授查房集錄的帖子，取得了很多戰友的響應，使很多寶貴的經驗得以傳承，非常利于提高專業水平，因此在神經科版塊開展此活動顯得非常重要，本版開設此貼收集神經內科專家查房，聆聽、學習眾多教授專家的風采，發起教授專家查房集錄這項活動，集大家之力量，博眾家之長，希望能對各位神經科戰友的臨床科研能力有一定提高作用。 希望各位戰友積極參與，文字表述言簡意賅。同樣希望版主從寬加分，以調動戰友的學習熱情。1我先來一個：腦血栓臨表 ：1、年齡跨度大2、靜態發病多3、急驟，多完全，常痙攣，癲癇4、半數起病時不同程度的意障，重則昏迷5、少頭痛，常三偏，失語，癥狀取決供血區6、心原性栓塞7、脂肪性栓塞 神經系各部損傷的臨床癥狀：1頸膨大損傷損傷平面下，感覺全喪失；上肢周圍癱，下肢中樞癱。2胸髓橫貫性損傷損傷平面下，感覺有障礙；下肢中樞癱，上肢不影響。3脊髓半橫斷損傷損傷平面下，患側中樞癱，本體覺喪失；對側痛溫失。4腦干損傷患側腦神經麻痹，對側肢體中樞癱。5一側內囊受累偏癱，偏盲，偏感覺消失。2自己頂一個：年輕人腦梗死，要注意腦血管畸形的可能，例如遺傳性腦血管淀粉樣變，腦血管畸形，腦血管肌纖維發育不良。要注重血管方面的檢查。3關于腦出血大家都很熟悉，一般來講，非重要部位的少量出血沒有太大的生命危險，如果沒有出血素質，出血會在一定時間內自行停止，然而從臨床上遇到的病人來看，這種觀點應該遭到質疑，臨床一個年輕的男性病人，平素身體健康，由于車禍造成腦部外傷，入院檢查只發現枕葉少量出血，初步不及不會超過20 毫升，可是后來病人很快發生嚴重的腦水腫，經積極的脫水降顱壓，很沒來的及手術去骨瓣減壓，病人死于腦疝，病情之迅速，實屬罕見。后來經分析，是病人自身的血管反應性水腫太強烈，而并不是腦出血造成的顱內高壓，所以在臨床上要注意少量腦出血的重要性，不可因為出血量少而等閑視之。即便是早期少量出血也要適當應用脫水劑，以防血管反應性水腫所帶來的危險4腦血管病;無論定位體征再輕,無論經濟再困難,無論病人多熟,堅持原則作頭顱CT.少量腦出血,與腦梗死確實不好鑒別.省得吃官司.5神經內科中腦動脈瘤糾紛最多,一定要交代;動脈瘤是一個不定時*zha dan,隨時會爆炸即破裂.使家屬高度警惕.6聽教授查房時知道的，愿與大家分享。運動神經元病不應有的體征和癥狀：1 、不應有感覺障礙癥狀2、不應有尿便障礙3、不應有眼部癥狀，如復視，眼震等4、不應有小腦體征 Wernicke腦病是由于硫胺缺乏引起的，主要表現為三主征：1、急性意識模糊狀態2、共濟失調3、眼肌麻痹7糖尿病時候可以有眼肌麻痹凡是不明原因的眼球運動障礙都應該注意有無糖尿病的可能，及時診斷，恰當治療，容易恢復，但可反復。外展神經麻痹較常見，其次為動眼神經，滑車神經，全眼肌麻痹亦可見。但很少出現眼內肌麻痹。后核間性眼肌麻痹和一眼外展神經麻痹時而對側眼出現的麻痹性眼球震顫鑒別：合并神經系統其它體征表示有腦干受累的根據者診斷為后核間性眼肌麻痹；不合并神經系統其它體征，無腦干受累的表現者診斷為麻痹性眼球震顫8帕金森病是一個很常見的很常見的神經變性疾病，提到它的病理，大家甚至可以毫不猶豫的說出，由于中腦黑質紋狀體體系統多巴胺能神經遠的進行性缺失和嗜酸性包含體 Lewy Body 的形成，可是隨著對該病研究的不斷深入，發現神經變性不僅限于黑質紋狀體系統，在更廣闊的錐體外系統相關的結構，如丘腦底核，紅核，還有包括迷走神經背核以及腦干內的一些核團都發現了神經變性的病例變化，這一點也可以解釋為什么PD 病人可以出現很多的非運動癥狀。關于PD 的發病機制還有待于深入研究。9醒狀昏迷不伴有病理征陽性，這是和去皮層狀態鑒別的主要要點。10出過腦出血，寧可病人翻，不可病人安（老年人慎用鎮靜劑，尤其是安定，不但可引起呼吸抑制，而且有時會掩蓋對意識程度變化的觀察）11對伴有偏癱、意識障礙的腦血管疾病病人的治療，最重要是基礎生命支持和護理，而不是藥物治療（當然藥物治療相當重要，我不否認）。具體包括：合理的臥床休息，適度的被動及主動床上活動，保持呼吸道通暢，預防肺部感染和褥瘡，加強場腸外或腸內營養，保持大小便通暢，心理治療方面等等。在基層醫院，最容易做的是藥物治療，最難做的是護理和營養支持，大家都知道預防措施，卻不能實施，護士不多，家屬不懂不配合，老年人易被家屬放棄治療等等，諸多原因導致了危重腦卒中患者早期死亡率增高，而部分大難不死的患者，在后期的康復治療又成為紙上談兵。感悟： 1 最基礎的最應該重視并踏實做好2 腦卒中重在預防，必須預防，最好的治療方法，不如最好的預防方法。12占位性的頭痛有典型的早晨嚴重，站立或座位后減輕的特點。所以患者早晨就出現頭痛的尤其是伴有惡心、嘔吐的必須要考慮到展位性病變的可能。頭痛隨體位的急劇變化而加重的提示腦室系統的sylrius導水管或第三腦室有間斷性的堵塞，要想到良惡性腫瘤、膿腫、囊腫的可能。踩地板步態：是感覺性共濟失調的表現，是患者不能感知腳的位置和行動的進程時出現的一種現象，其結果是步基加寬、步伐變慢、用力踩地板以便盡量獲得更多的感覺信息。13再次奉獻下教授經常說的口頭禪：只有理論和實踐相結合才能更好的提高自己。 快速鑒別昏迷病人是神經科疾病還是內科疾病的四招：翻眼皮、摳腋窩、劃腳丫、搬脖子。詳解：翻眼皮可以看眼位，是否有凝視，瞳孔的大小、摳腋窩可以觀察肢體的活動，劃腳丫可以判定病理征，搬脖子可以判定腦膜刺激征。關于共濟失調的理解記憶的順口溜：睜眼好閉眼不好，病變深感覺找；睜眼閉眼都不好，病變在小腦；睜眼好閉眼過會兒倒，病變前庭找。14沈定國教授語錄之一頭抬不起來考慮三種病，1 ALS，2 多發性肌炎，3 脂質沉積病上個月陜西省神經分會病例討論就是一個女性，頭抬不起來，最后病理是脂質沉積病15非常棒而且很適用！我也來一個吧：丘腦損害的特殊失語綜合征：復述好，命名障礙重；朗誦好，理解有障礙。（-華山醫院阿鄔老師的總結）16查房時記在小本子上老師的一句話：蛛網膜下腔出血：一過性意識障礙，頭痛，嘔吐，頸強直。晚期多發性硬化可出現Charcot三主征：眼球震顫、意向性震顫、吟詩樣語言。Lhermitte征可見于以下疾病：放射性脊髓病、多發性硬化。橋腦出血四聯征：針尖樣瞳孔，高熱，昏迷，呼吸節律改變。神經纖維瘤病：咖啡牛奶斑。MELAS綜合征特點:M: mang -盲:偏盲或皮質盲E: EP-癲癇L: lactic acid-乳酸增高A: ache:發作性頭痛S: stroke:卒中樣發作17發作性或復發性意識障礙需考慮肝性腦病18看了這么多，獲益，我也來一個蛛血內科治療：“四鎮，三降，二抗，一引流”四鎮：鎮靜（安靜休息）鎮痛 鎮吐 鎮咳三降：降血壓 降體溫 降顱壓二抗：抗纖溶 抗腦血管痙攣一引流：腦室空刺外CSF外引流術19跟老師查房記錄：腦梗病人，血壓高時不要急于降壓，尤其是前一周。只要血壓不高于180，不要輕易降壓，為的是保持腦組織血流灌溉，降壓過早宜加重梗塞造成新的梗塞！20教授查房：SAH的病人在沒有完全清楚出血原因之前，應慎有腦脊液置換方法，這樣可能會加據再出血，因為置換可能使顱內壓不穩定而再出血211. 對于缺血性腦血管病，降壓要慎重，特別是后循環缺血；2.對于腦葉等非常見部位出血，又無高血壓病史，需查CTA或DSA排除血管畸形；3.對于意識障礙的煩躁病人慎用安定類藥物，一則不利于意識變化的觀察，其二防止出現呼吸抑制；4.對于急性意識障礙病人，無論有無糖尿病史，應急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成腦細胞不可逆性損害。22發作性或復發性意識障礙需考慮肝性腦病 匡培根教授查房時說:考慮肝性腦病及肝性脊髓病應查血氨,血氨不高不能診斷.23老師總結的延髓背外側綜合征(wallenberg綜合征)特點，比較好記:前、共、交、火、球。即前：出現眩暈、嘔吐、眼球震顫（前庭神經核受累）。共：同側小腦性共濟失調（繩狀體或小腦受損）。交：交叉性感覺障礙（三叉神經脊束核及對側交叉的脊髓丘腦束受損）。火：同側Horner征（下行交感神經纖維受損）。球：球麻痹癥狀（疑核受損）。24大家知道如何在磁共振上鑒別腦轉移瘤和腦囊蟲么，我的一位老師教了我一個好方法，愿與大家分享。首先囊蟲是一個囊型結構，其內部大多數為水分，信號多為長T1長T2信號，有的轉移瘤也可以有這種信號，且二者都可以不均勻強化或環形強化，以及病灶多發，但是有一點可以鑒別，那就是看FLAIR像，若FLAIR上為低信號，那么，該病變一定為囊性結構，多數為囊蟲，若為高信號，則一定不是囊蟲，可能為腫瘤腦轉移，此時，應拍肺CT，明確有無肺癌或肺結核。25不支持多發硬化的表現：1.缺乏長束癥狀：長的脊髓傳導通路是神經系統中最大的脫髓鞘易損部位，當對疾病作出明確診斷時應該有長的運動和感覺通路受損的證據。2.缺乏膀胱和直腸功能受損的癥狀在確診的MS病人中膀胱功能正常的很少見，膀胱問題小到儲尿障礙的痙攣性膀胱，大到充盈性尿失禁的低張力性膀胱或伴有尿急和排尿猶豫的膀胱協同失調。同樣便秘幾乎總見于MS的病人，多由自主神經功能障礙和軀體活動減少引起的腸蠕動下降所致。3.缺乏疲勞這一重要癥狀。4.MRI示脊髓病灶過長。MS很少出現3個以上連續的脊髓節段損傷，應與其他疾病相鑒別，包括紅斑狼瘡、干燥綜合征等。26美國JNC 7指南中指出在急性中風發作時，突然把血壓降低，此種作法的利弊得失還不明朗。在病況穩定或改善前，將血壓控制在中等範圍(約160/100 mm Hg)，應是適當的作法。結合ACE 抑制劑與thiazide 類利尿劑的用藥，可以降低中風的復發率。JNC7推薦具體如下：對于合并高血壓腦病、急性缺血性腦卒中、出血性腦卒中、腎功能不全或腎功能衰竭，在數分鐘至1小時內，將患者的基線平均血壓降低25%；26 h內將血壓降至160/100mmHg。在降低血壓的同時，應進一步明確診斷，并治療靶器官損害。如果血壓過度降低，可引起腎、腦或冠狀動脈缺血。若患者可以耐受且臨床情況穩定，在以后的24小時內逐步降低血壓至正常水平。27男，40，完全性卒中，患者有家族腦血管病史，其兩個哥哥已死于腦梗死，患者健康時曾說，若也患此病就溶栓，家屬遂要求溶栓，因患者各項均符合溶栓條件，家屬同意，凝血指標符合，溶后患者病情無好轉，意識水平開始下降，復查CT ，溶栓后腦干出血，昏迷數日后死亡。主任查房后說：1.年輕患者，腦梗死慎重對待，預后同老年人相比多較差。2.溶栓前同家屬一定交代明確。28再補充幾個1.頭暈與頭部體位變化密切相關，需排除良性特發性位置性眩暈（耳石癥）；2.格林巴利綜合癥病人需注意觀察呼吸變化，若出現呼吸困難，宜早期氣管切開；3.腦卒中病人待病情穩定，應早期給予康復治療；4.雙下肢無力需排除雙側旁中央小葉病變；5.甲強龍沖擊療法時應晨起用藥才符合人體激素分泌周期。29頂一個：最近遇到2個年輕的顱內感染患者，起病即意識模糊且進展迅速，因為沒有做腰穿，開始考慮病腦的可能性大，做頭顱MRI沒有明顯異常，但行肺部CT就發現有結核病灶，于是診斷改為結腦，立即轉結核病醫院。教授說：顱內感染患者，起病即很重的，不能理所當然認為其病腦可能性大，而等著給他行腰穿，有的時候患者病情很重，不能行腰穿。要給他做肺部CT，以排除有無結核。30再說一個：患者女，56歲，吐詞不清，吞咽困難，右側肢體乏力10余天入院，入院行頭顱MRI及MRA檢查，發現有多發腔梗，腦干處有一小梗塞，MRA示動脈硬化。入院給予脫水，改善循環，護腦等治療，病情好轉，要求回當地醫院治療。一個星期后，患者家屬再次來我院，說患者已經死了，當地醫生說患者腦干發生再次梗塞，所以導致患者死亡。教授說：腦干發現有梗塞灶的換，即使患者癥狀很輕，也要向患者及家屬交代，病情較重，若再次發生梗塞，可能危及生命。另外，腦出血病人，要向患者家屬交代24小時內還有再出血危象，3到5天是水腫的高發期，可能會加重病情，水腫可持續1到2周甚至更長。31久違了，神經版！想到那兒說那兒，來兩句：1、多發性硬化可以有很多稀奇古怪的感覺異常，當一個患者身上某處出現奇癢而又難以用其它科的疾病解釋時，神經科醫生必須要考慮到多發性硬化的可能。2、當一位老年患者因為因為急性意識障礙偏癱求診，神經科醫生不要滿腦子想著是梗死還是出血必須立即CT檢查，慢著！先來個OTP(手指血糖)，或許是個磺脲類口服過量的低血糖患者，我想，很多年輕醫生在急診科上班時栽在了低血糖上，都有這樣比較痛苦的經歷，我見過酷似顳葉溝回疝瞳孔不對稱的低血糖！先定向，大內科的還是神經科的，然后定位定性。3、多見多考慮，少見少考慮，不見的不考慮（指當地幾乎沒有的病），能治的先考慮，不能治的后考慮（如ALS），急需治的先考慮（處理遲了就沒機會了），不可延誤。本著這一原則，老年人暈厥首先不要考慮神經科的，很可能是個心源性的阿斯綜合征，容易引起醫療糾紛。32對于有房顫基礎病的腦栓塞患者一定要告知以下可能：1、梗塞部位再出血；2、肺栓塞；3、腸系膜靜脈栓塞；4、下肢深靜脈栓塞。33主任查房：1：腦梗死早期，CT早期征象有助于腦梗死的診斷：（1）：大腦中動脈致密征（2）：豆狀核模糊征（3）：腦溝變淺、側裂變窄、灰質白質界限不清（4）：鳥帶征2：50歲左右的腦梗塞患者要注意和腦多發性硬化相鑒別，很重要34管理酒精中毒性腦病病人時注意心肌損傷發生心律失常、心衰、猝死。35蛛血80%為微動脈瘤破裂所致，應主要在外科治療，查明病因介入或手術夾閉。36科里的老泰斗教授查房的時候講：出現下列情況的時候是不能診斷帕金森病的，需要考慮帕金森綜合癥及帕金森疊加綜合癥的情況：1，有眼外肌麻痹2，有長束征（似乎老教授都習慣這樣講，意思應該就是錐體束損害）3，有小腦體征4，有直立性低血壓5，有肌萎縮在門診發現有可疑PD的患者，教授一般會問問：有沒有服用過特殊藥物，有沒有一氧化碳中毒史，長期農藥接觸史，有沒有反復外傷，多發腦梗塞的情況。查體的時候會特別注意有無眼外肌麻痹，量坐立位或者臥立位血壓，以和帕金森綜合癥和帕金森疊加綜合癥相鑒別。37同意pgh0924的觀點，低血糖昏迷患者同呼衰一樣嚴重，大腦對缺血、缺氧、缺糖反映很相似，消耗量大，儲備少，而缺血、缺氧因癥狀明顯容易提高警惕，而低血糖患者癥狀往往輕微，家屬容易忽視，來診時已低血糖時間很久了，接診醫生應有高度警惕性。對昏迷病人要全面考慮，拖的時間越久，患者醒來的可能性就越小！38主任教導兩點，在我當住院總期間屢試不爽：1. 若有疑問，請先插管。2. 意識障礙，無神經系統體征，先考慮大內科疾病，有神經系統體征，方可考慮神經疾病。對于神經急癥：中風、肌無力、格林巴利、脊髓病變等，若病人出現呼吸困難，但不清楚原因，先行插管，再找原因。39頭抬不起來還要注意森林腦炎、頸肩弘型格林巴力。40在神內呆過一陣子，也來講一些老主任的教導：1、分析病情，不能光看值班醫生書寫的病歷，要親自到床旁，看看病人，動手做一下體檢，作出自己的判斷。2、考慮診斷時，先考慮常見病、多發病，舉例：受過一個老年女性，70余歲，常有口角及右側上肢不自主抖動，與靜止、活動關系不大，當時主治醫師下了一個“口下頜肌張力障礙綜合征”，主任就提出：要先考慮第一診斷為腦血管疾病，畢竟綜合征發生率遠小于常見的腦梗塞、腔梗等。3、當病人的臨床診斷與腦部影像學表現難以用常見病解釋時，要注意查HIV、RPR等項目。這些疾病常有多種多樣的腦部病變。4、對于病毒性腦炎、癲癇持續性發作、格林巴利綜合征等疾病，如果累及病人正常通氣或呼吸道分泌物多，考慮早期插管或切開，否則這些病人就是定時*，不懂什么時候就引爆了。5、在神內，經常有危重病人，一定要做好家屬的思想準備及病情告知，避免醫患糾紛。41Fisher原則：臨床推理與診斷原則的要點1.在得出一種臨床診斷后，應仔細思考應具有的最常見的五項內容（病史、體格檢查或實險檢查等），如果對某個患者而言，五項中至少有三項是不存在的，則診斷很可能是錯誤的2.不要過早得出一種牽強的診斷，保特其知性可促使進一步的探求和思考3.對病例的細節分析非常重要，可體現專家和普通醫師的區別4.對已確診的患者，要注意其所具有的特殊性，這對于將來再遇到相似的情況會有幫助5.只有在親自檢查核實后才能相信從病歷中和他人匯報中所得到的信息要關心患者，保持充分的興趣去探求分析42青年女性發生腦梗死應該考慮有無SLE的APS43再補一個：最近在病房接連遇到2個年輕的男性患者患者，“發作性的頭痛，耳鳴，伴輕微的精神癥狀10余天”入院，外院CT提示大面積的腦梗塞，追問病史，無吸煙飲酒等不良生活嗜好，無高血壓糖尿病，無冶游史，無外傷藥敏史，無家族史，體檢無肢體偏癱等陽性體征。入院后給予頭顱MRI+MRA+MRS檢查，發現顳枕葉的大面積異常信號，血管無明顯異常，乳酸峰明顯。同時做血乳酸及丙酮酸，發現絕對值和比值均高。診斷為：線粒體腦肌病教授總結：1.青壯年男性患者2.急性起病2.有發作性的頭痛，神經性耳聾，精神癥狀，或者癲癇發作，肢體偏癱等情況3.影像學提示：大面積的腦缺血性改變與血管分布不符，梗塞的間隙中可以見到星星點點的正常組織符合以上條件的，不能只考慮腦梗塞，更重要的要考慮線粒體腦肌病的可能。需進一步行頭顱MRI+MRA+MRS，靜止和運動后的血乳酸和丙酮酸水平，如果血乳酸水平大于2mmol/L，有意義，如果大于4mmol/L基本可以診斷；血乳酸/丙酮酸大于20有意義，若大于30則基本可以診斷。其他關于線粒體腦肌病的診斷，書上已寫的很清楚了，大家可以自己看，呵呵。我覺得最主要的是我們能想到這個疾病的可能。44想想自己7月去一個基層醫院遇見的一個年輕患者，總是頭痛，CT提示大面積腦梗塞，沒有特殊的既往史和家族史，行DSA檢查都沒發現血管有異常。當時帶教的老師不知道是什么原因，我也不知道。現在想想其實很有可能是線粒體腦肌病，但是當時沒想到，沒有進一步往下查，就漏掉了，然后那個病人一直都是按腦梗塞治療，住了2個星期頭痛都沒什么好轉。45第四腦室的腫瘤所致的頭痛、嘔吐、頭暈多呈波動性，表現為間斷性發作。可由頭位及體位變動而誘發。因而經常保持一種特殊的姿勢，及所謂的強迫性頭位，病人可將頭部向前或向后屈、伸，也可向兩側屈曲以減少發作。這種情況在第四腦室囊蟲也很明顯：因囊蟲在第四腦室內浮動有活瓣作用，顱內壓增高呈間歇性發作，當頭后仰或轉動頭部時，可出現急性腦脊液循環梗阻，表現為Brun征，患者因頭部轉動，突然出現眩暈、頭痛、惡心、嘔吐，重者因意識 喪失甚至摔倒。46周圍性面癱的病人，兩周內最好不要行針灸治療，因為針灸可加重周圍神經的炎癥水腫，不利于恢復！47來一個教授課堂上傳授的：癡呆常見的病因：Vitamin （維他命)即7項首個字母：Vasular reason 血管性Infection 炎癥Tumor 腫瘤Alzheimer disease 阿爾茨海默病metabolism 代謝性Inheritance 遺傳、變性病Nutrition 營養缺乏48昏迷的病人有定位體征也要先排除低血糖。49此話題好極，翻出研究生期間旁聽北京市神經內科會診中心日記，擇2個和大家分享，請多指教。A、 POEMS綜合征：Polyneuropathy多發性神經；Organomegaly多臟器腫大；Endocrinopathy內分泌異常；M-proteinM蛋白；Skin changes皮膚改變。B、肌張力異常查體：先常規查，再做加強試驗（如檢查者左手握患者右手，并做被動運 動），可發現早期肌張力異常。專家建議新手從自己臨床查體基本功做起，否則不會是一個合格的神經內科醫師，我非常贊同，也在不斷努力。50對于剛發病的肢體癱瘓不重的腦梗死病人，應該常規并認真地向家屬說明有進展性卒中的可能，即肢體癱瘓越來越重或出現意識障礙等等。避免糾紛。51COWS(母牛的復數)：cold to the oppsite side, warm to the same side.前庭檢查時冷的刺激眼望向對側，熱刺激時望向刺激側。學自國外教材，好記不容易混！52學習中，我也來兩句，教授查房時學到的。1）肌陣攣最常見于“毒鼠強中毒”，其次多見于“CJD”,再次可見于“病腦”，臨床見到肌陣攣時可首先按此逐一排除。2）對以眩暈，復視，吞咽障礙等后循環起病的患者，特別是疾病呈發作性時，有時癥狀僅以發作性或慢性眩暈的患者，頭部CT無異常時，不要想當然診斷為“VBI”或“TIA”，應常規測雙上肢血壓或觸診雙側橈動脈，有時可發現相對少見的“鎖骨下動脈盜血綜合征”，簡單又實用。3)重癥肌無力患者一般平滑肌，瞳孔括約肌，膀胱括約肌，不受累。可作為與其他疾病的一個重要的鑒別點。4）大家對小瞳孔的鑒別診斷很熟悉，對起病急，有意識障礙者，首診時諾瞳孔變大應首先考慮低血糖。其次首診時瞳孔變大者還常見于急性酒精中毒，癲癇，暈厥等。當然腦疝更不用說了。53本人總結的延髓背外側綜合征(wallenberg綜合征)特點;按神經科體征順序更好記記:感覺：交叉性感覺障礙（三叉神經脊束核及對側交叉的脊髓丘腦束受損）。運動：球麻痹癥狀（疑核受損）。共濟：同側小腦性共濟失調（繩狀體或小腦受損）。前庭：出現眩暈、嘔吐、眼球震顫（前庭神經核受累）。植物神經：同側Horner征（下行交感神經纖維受損）。54對于急性腦卒中，應將頭部CT當成是象神經科查體一樣的常規來做，原因是：從病史體查你也許能分辨99%的病人，但那不能分辨的1%可能讓你做不成醫生；目前大部分地區做個CT應該還是不算很貴，也是對病人負責。如果病人不做，一定要簽字，保護自己，如果病人不簽字，要在病歷上寫清楚“已經開單”。對于有凝視的病人，如果凝視正常側，則我們描述為“不忍心目睹自己癱瘓的肢體”，其實不光向患側的凝視麻痹，健側的胸鎖乳突肌收縮，導致病人頭轉向健側。此時提示病變位于腦干以上；而對于腦干病變，患者會凝視自己癱瘓的軀體，同前者相反。55蛛網膜下腔出血確診依據：腰穿從蛛網膜下隙取得連續三個試管的均勻血性腦脊液蛛網膜下隙出血患者病情穩定，4-15天內出現意識障礙、局灶神經功能損害，排除腦積水、再出血、感染等原因，可能為遲發型腦血管痙攣。56腦血管病患者伴意識障礙，出現躁動不安，首先排除尿潴留，及時導尿。（即使患者家屬說有尿，也要親自查體）57神經外科老主任語錄（名字就不必說了）：1、不怕重的，怕輕的。2、開不開，在哪開，怎么開。3、定性是次要的，定位是主要的。4、當外傷后復查片子出現腦梗塞的，慢性期的不能肯定是外傷引起，急性期也不一定是外傷引起。而這時若涉及當事雙方法律賠償問題時，下結論一定要謹慎！就算腦梗塞位置與腦損傷或出血位置相近，也不可以一定認為是外傷引起。所以不能輕易給患者開這種證明，否則肇事方是會找事的。而這種情況下該怎么說呢？你不能說一定不是，也不能說是！老教授說的好：“目前為止，本人尚未見過此類外傷引起的腦梗塞”。（我認為真的很管用）58高血壓患者血壓急劇增高，不可小視，不出外顱內占位可能59顱高壓的時候容易出現外展神經麻痹，因為外展在顱內走形距離最長，但無定位意義！60在神經內科急診上，要重視頭暈的病人，注意伴隨癥狀，要警惕腦干梗塞，詳細神經系統查體確定有無陽性體征。61近來有一肺癌出現腦轉移瘤的患者，查房講解相關情況：腦轉移瘤發病高峰年齡4060歲，男性以肺癌最多，女性以乳腺癌最多，轉移部位以幕上多見，占80，7080為多發，多位于皮、髓質交界區，易壞死、囊變、出血6070的病例為多發，多位于灰白質交界區，大小不等腫瘤小者為實性結節，大者中間多有壞死，呈不規則環狀平掃CT多表現密度不等或混雜密度，MRI T1WI為低信號，T2WI為高信號 占位效應明顯，周圍水腫明顯增強掃描, 明顯強化，強化形態多樣，如結節狀、環狀、花環狀，內部可有不規則小結節62手的皮神經分布易混淆，看看是否有助記憶手的掌側一個半，尺神經支它管理。其余橈側三個半，正中神經管轄區。手背皮肌更易記，橈尺神經各一半63除中暑和惡性高熱外，發熱本身并不導致昏迷；相反，體溫過低將直接導致意識障礙。昏迷患者出現低體溫應重視，可能原因1.寒冷2.休克3敗血癥4甲減5垂體功能減退6Werniche腦病7藥物：巴比妥類8下丘腦后部病變不出現寒戰、血管收縮，反而出汗。64結合臨床觀察，出現抽泣樣呼吸（共濟失調呼吸），提示損傷平面在延髓呼吸中樞（延髓背內側），多病情危重，常為臨終前的呼吸模式。65昏迷患者肢體運動的檢查是讓很多住院醫頭痛的問題，每日病程記錄都不知道描述什么東西，提供如下供大家參考：可通過壓眶、壓胸骨和壓擠指甲等疼痛刺激觀察肢體活動的速度和幅度。上肢墜落試驗下肢墜落試驗Kennedy征癱瘓側下肢外旋、足外展位足外旋試驗將雙足扶直并攏，突然松手后，癱瘓側足立即外旋傾倒。66昏迷病人除應行顱腦CT或MR。應查血糖、大生化、血氣分析。低血糖昏迷病人可能出現雙側病理征陽性或瞳孔變化。671.解決疑難雜癥最好的方法是反復詢問病史及體格檢查；2.重癥肌無力只侵犯眼外肌而不侵犯眼內肌；3.反復暈厥的中年以上病人，如果伴有行走不穩、尿便障礙的首先考慮是SDS；4.重癥GBS早期伴有多汗、口腔分泌物多、滿肺啰音先不要急于氣管切開，應先應用抗膽堿藥。68醒狀昏迷不伴有病理征陽性，這是和去皮層狀態鑒別的主要要點。 相關資料上說的是醒狀昏迷包括去皮層狀態和無動性緘默癥,與以上觀點沖突.69主任常說，現在的神經科醫生比以前好當多了，影像學檢查比較先進，可以看到病變在什么位置，但是醫生不該忽視基本功，根據癥狀體征，定位病變位置，舉例：當視交叉病變時，出現雙顳側偏盲，常見于垂體瘤、顱咽管瘤、鞍結節腦膜瘤等。視交叉外側病變引起一側或兩鼻側偏盲，此種情況罕見，可見于嚴重頸內動脈硬化壓迫視交叉外側部。整個視交叉損害，可引起全盲，如垂體瘤卒中。70教授查房說，學會檢查眼睛，可以獲得很多信息，根據損害部位不同，眼肌麻痹分為周圍性、核性、核間性及核上性。根據損害范圍不同，眼肌麻痹又分為眼外肌麻痹、眼內肌麻痹和全眼肌麻痹。 動眼神經麻痹 完全損害時出現全眼肌麻痹，表現為上瞼下垂，眼球向上、內、下活動受限，瞳孔散大，光反射及調節反射消失，伴有復視。見于動眼神經受壓、海綿竇血栓、腦膜炎及眶上裂綜合征等。滑車神經麻痹 單純滑車神經麻痹少見，多與動眼神經麻痹共存。表現為眼球向外下方活動減弱，下視時出現復視。展神經麻痹 眼球向外活動不能，內斜視，伴有復視。 腦干病變使眼球運動神經核(動眼、滑車、屜神經核)損害引起核性眼肌麻痹。71最近診治一三叉神經損傷感覺障礙、口角歪斜的患者，查房總結三叉神經損傷的臨床特點三叉神經損害 出現同側面部感覺障礙，咀嚼肌癱瘓，張口下偏向患側。三叉神經核損傷 感覺核損害只出現感覺障礙；運動核損害只出現運動障礙；三叉神經脊束核部分損傷，出現洋蔥皮樣分離性感覺障礙(痛、溫度覺缺失而觸覺存在)。72教授查房有句話我記得非常深刻“腦血管意外病人少用葡萄糖補液”。原來腦血管意外患者大腦處于缺氧狀態，葡萄糖補進去后，腦細胞在缺氧狀態下會增加糖酵解，使乳酸堆積.73腦血管意外”血壓偏高時，多首選“卡托普利”；但某些情況，尤其是“高血壓腦病”，不能除外“腎動脈狹窄”時，慎用“ACEI”。74患者老年男性，主訴頭痛，頭痛劇烈伴有面色蒼白，行顱腦CT：未見明顯異常，留觀十幾分鐘后，突發意識障礙，間停呼吸，積極搶救后，生命得救，最后診斷：煙霧病；蛛網膜下腔出血。劇烈頭痛是腦血管病的先兆，一點不假！75收獲不少，補充一個腦脊液檢查-1 蛛網膜下腔出血：三管腦脊液中是均勻一致的洗肉水顏色，如果只有第 一管顏色是紅色，只能說明穿刺中有損傷2 腦脊液中蛋白增高：穿刺中損傷，紅細胞漏出可以導致腦脊液蛋白增高，一般500個紅細胞可以增加10mg的蛋白。3 腦脊液中白細胞增多：也可以是穿刺出血造成的白細胞數目增多，一般500個紅細胞漏出會有1個白細胞漏出。76關于腦血栓的臨床表現,我認為有很多種,可以分為動脈性腦血栓和靜脈性腦血栓, 動脈性腦血栓常見,教科書上談的腦血栓多是指動脈性腦血栓,而靜脈性腦血栓相對較少見,一旦遇到較難確診,在此我來談一談靜脈性腦血栓的臨床表現,以達到拋磚引玉的目的.靜脈性腦血栓的臨床表現:輕微的靜脈性腦血栓當靜脈內血栓還沒有影響腦的靜脈回流時,病人可以沒有任何臨床癥狀;影響腦的靜脈回流時,病人主要表現為顱內高壓或短期內出現腦積水的臨床征;當嚴重影響腦的靜脈回流時,病人于3-5天內出現腦埂死或出現急劇的顱內高壓致病人極短的時間內死亡.77很好的話題，收獲不少，也來奉獻一點自己的收藏。有心衰同時又需降顱壓的患者，可以將速尿加甘露醇中微泵輸，可解決甘露醇需快速輸入才能起效，但顧忌心功能的兩難境地；半身感覺缺失常提示丘腦的嚴重病變，而完全的半身感覺缺失通常見于功能性障礙，兩者可通過在前額或胸骨兩側各放置一個音叉來鑒別，功能性疾病患者感覺在病變側顫動減弱，這在解剖學上不會出現，同樣的道理，完全中線分布的淺感覺障礙也見于詐病或功能性患者。78教授對格林巴利綜合征癥狀的概括：運動大于感覺近端大于（重于）遠端主觀大于客觀（感覺）蛋白細胞分離79對于SAH的患者 在出血后的10到14天很容易再次出血腦出血在最初的6小時 如無發生腦疝 最好不用甘露醇 以防止血腫進一步擴大80好久沒來園子，這么熱鬧！這么經典！也來貢獻一個：重癥肌無力診斷要點：三大臨床特征：1、肌無力不對稱性2、肌無力的波動性3、不符合神經支配三大確認試驗：1、疲勞試驗2、新斯的明試驗3、抗膽堿酯酶口服試驗曾經有一病人主訴單個左上肢無力，查體無任何體征，波動不典型，最后兩次門診都考慮HY，最后當然做胸CT時發現巨大縱隔占位，考慮MG可能，給吡啶斯的明癥狀明顯改善教順1又一患者，延髓麻痹，反復門診就診，考慮MG可能，給以新斯的明試驗好轉不明顯，給以吡啶斯的明一周囑其復診，果然癥狀明顯好轉教順281好熱鬧，學了不少東西，也拋一個：如果用甘露醇與地塞米松配伍，要注意配液方法，正確的做法是將地塞米松加入到甘露醇中后搖勻，如果液體澄清，可以給患者輸注，倘若液體中析出結晶，則不可使用。由于當地塞米松劑量較大、在甘露醇中濃度較大時容易析出結晶，會對患者造成一定的危險，故不推薦臨床將這兩種藥配伍使用。82經常聽教授查房強調的兩句話是：1 可治性疾病和非可治性疾病時，應該首先考慮可治性疾病。神經內科有很多類似“癌癥”的疾病，如運動神經元病，多系統萎縮等神經變性疾病，不要輕易下，要盡量排除其他疾病。2 當臨床的病史和體征有沖突時，要以第一手臨床資料為準。這非常強調臨床資料，特別是第一手，要獲得準確的資料，與我們平時的功夫是分不開的，牢固且廣泛的知識，扎實的神經系統體格檢查。且檢查技術越來越發達時，我們更多的依靠檢查，忽略了前者，只要檢查不支持，就否認診斷，其實這是極端錯誤的。任何檢查都代替不了病史和體查。83以前進修的時候，老教授查房時說重癥肌無力的呼吸功能儲備的評價，有一些簡單易行的方法，覺得不錯，可以貢獻出來和大家一起共享：1，囑病人一口氣數數，正常人一口氣數30以上很輕松，而MG有潛在危象的患者多數不過此數字，而且音量越來越小；2，將手掌立于患者腹部，施加一定壓力，囑患者咳嗽，正常人先是肚子癟下去，而MG患者肚子是鼓出來的，這叫矛盾運動，多提示患者存在一定換氣功能障礙，床邊最好備用氣切包和人工氣囊。哈哈，當然，現在醫院條件好啦，血氧飽和度監測和肺功能測定都可以做，但對于一些條件簡陋的低級別醫院，竊認為此方法值得了解。84經常聽教授查房強調的兩句話是：1 可治性疾病和非可治性疾病時，應該首先考慮可治性疾病。神經內科有很多類似“癌癥”的疾病，如運動神經元病，多系統萎縮等神經變性疾病，不要輕易下，要盡量排除其他疾病。2 當臨床的病史和體征有沖突時，要以第一手臨床資料為準。這非常強調臨床資料，特別是第一手，要獲得準確的資料，與我們平時的功夫是分不開的，牢固且廣泛的知識，扎實的神經系統體格檢查。且檢查技術越來越發達時，我們更多的依靠檢查，忽略了前者，只要檢查不支持，就否認診斷，其實這是極端錯誤的。任何檢查都代替不了病史和體查。 85謝謝各位的慷慨貢獻。俺也來一條：對于有高血壓病的手不自主抖動的病人，雖疑似是帕金森病，但應注意排除口服復方利血平所致。利血平是多巴胺耗竭劑。頭暈，呈波動性，表現為間斷性發作，與頭位有關，甚至呈強迫頭位，不單注意四腦室病變，也應注意側腦室病變。曾診過兩例病人，均為側腦室出血。86王新德教授認為診斷延髓背外側綜合征必須具備下列兩條:1、提示病灶在延髓，即構音障礙和吞咽困難二者必具其一。2、提示損害在背外側，即痛溫覺障礙、共濟失調和Horner征三者必具其一。87神內博導查房時記下的:年輕女性發生腦梗塞要做超聲心動圖,排除左房粘液瘤;還要詢問是否長期服用避孕藥,因其使激素水平不平衡易發生腦梗.88腦出血患者1-2周突然加重，注意張力性血腫89胸4以上的感覺障礙一定要查頸部。腱反射減退后消失多見于糖尿病3年以上、結腦、SAH急性期。橋腦腫瘤早期可出現視幻覺（腦干網狀結構受刺激產生的一種幻覺），基底動脈尖綜合癥時也可出現視幻覺。丘腦性面癱時囑其閉目、示齒均可完成，但一些涉及情感表達的感情時可有明顯面癱90錐體外系損害兩大類癥狀：肌張力改變+不自主運動1.蒼白球和黑質損害：肌張力增高、運動減少、震顫麻痹2.殼核及尾狀核損害：肌張力減低、運動增加3.齒狀核及下橄欖核損害：出現肌陣攣尾狀核之首端與頭面部肌肉功能有關；中部與上肢及軀干肌肉有關；尾端與下端肌肉有關。路易核首端與面部肌肉有關；中部與上肢有關；后部與下肢有關。91蛛網膜下腔出血病人如果需要做腰穿,要等到6小時以后.否則分不清是穿刺出血還是蛛網膜下腔出血.92老師查房說 運動神經元病兩有一沒有；既有上運動神經元損害又有下運動神經元損害，沒有感覺障礙93李存江老師查房說 運動神經元病兩有一沒有；既有上運動神經元損害又有下運動神經元損害，沒有感覺障礙94老師查房說；懷疑結腦的病人：寧可錯殺一千不可放過一個。盡早抗澇治療，以免耽擱病情。95要把CT最為神經內科的常規，像神經內科查體一樣，尤其是頭痛頭暈偏癱，幾個月前有外傷史的96老師查房時說，對于第一次發病時就表現為雙側咽反射消失的病人多數為既往有無癥狀腦梗死，要注意查找是否有陳舊性病灶97本專題很棒！受益匪淺！提供部分知名專家傳授的內容，希望對大家有所幫助。一、蔣雨平教授在談及周圍神經病時強調：1、EMG不是診斷周圍神經病的必要條件。如病變僅累及小纖維時，EMG可以正常。2、疑診為感覺性周圍神經病的患者，在行EMG檢查時應選主側腓總神經，因其SCV變化最小且比較恒定。（但要求檢查室溫30度、陽性率為93.95%)3.在明確周圍神經病是否為DM所致時，不要只依賴血糖水平及糖化血紅蛋白，OGTT對確定DM的診斷十分重要。4、治療汞中毒所致的周圍神經病時不能用甲鈷胺，會加重病情。5、亞急性聯合變性是一組臨床綜合征，可由多因素所致。并非所有患者都存在葉酸、B12缺乏。二、關于PD1、典型PD：左右兩側癥狀、體征不對稱，病理性損害亦不對稱。據此，可與繼發性PD、PD疊加綜合征鑒別。2、左旋多巴的服用方法：飯前或飯后1小時口服，盡可能空腹。以避免食物蛋白影響左旋多巴的吸收。3、多巴胺受體激動劑如泰舒達，可誘發不可控制的睡眠發作。注意告誡患者口服該藥期間不能駕車、不能從事相關危險活動。4、王新德教授傳授：診斷性治療PD的藥物及劑量：左旋多巴：1000mg/日 X 7天， 美多巴：600800mg/日 X 7天。9894年頭痛分類 （1）偏頭痛。 (2)緊張性頭痛。 (3)叢集性頭痛和慢性發作性偏側頭痛。 (4)與結構性疾患無關的雜類頭痛。 (5)與頭顱外傷有關的頭痛。 與血管疾患有關的頭痛。 (7)與非血管性顱內疾患有關的頭痛。 與某些物質或某些物質戒斷有關的頭痛。 (9)與非頭部感染有關的頭痛。 (10)與代謝性疾病有關的頭痛。 (11)與頭顱、頸部、眼、鼻、副鼻竇、牙齒、口腔或其他面部或頭顱結構有關的頭痛。 (12)顱神經痛、神經干痛或傳入性痛。 (13)不能分類的頭痛。99蛛網膜下腔出血后發熱原因：1、吸收熱：恢復過程中出現。2、脫水熱：一般不超過38.5攝氏度，并伴有脫水其他表現。3、感染性發熱，消耗性，體溫每日波動超過1攝氏度，常見部位（1、肺部2、口腔3、尿道4、褥瘡）4、中樞性發熱，呈稽留熱，高熱寒戰，無汗。100國內治療帕金森病推薦療法：五步驟：1、對抗乙酰膽堿藥物2、左旋多巴3、美多巴4、提高受體敏感性藥物5、手術此所謂：細水長流，不求全，對病人長期預后較好。101腦出血腦水腫高峰期為發病后第4-5天，腦梗塞腦水腫高峰期為發病后第2-3天，腦出血一般需要脫水利尿降顱壓，腦梗塞一般不要脫水劑，大面積腦梗塞要用脫水劑。102各位同仁我學習了，受益良多但是我對SAH四三二一的治療原則說一點自己的看法供大家參考。SAH大多是動脈瘤破裂出血所致，而動脈瘤破裂再出血機率每天是百分之二，任何降低顱內壓的措施都可能引起再出血，所以腦室外引流一定要慎之又慎，不能貿然行事，本人曾見過數例腦室引流后從腦室引流管流鮮血流到引流瓶后形成大血塊有的達300400ML,有的當時就不行了，本人親眼所見一定要注意呀。確實是本人實踐當中所感悟供大家參考申請給加分吧。謝謝103不管經濟再困難,不管病人多熟,該做的檢查一定要做,否則吃官司.我的宗旨;寧愿讓病人告你過度檢查,不要讓病人告你誤診疾病.過度檢查都是中國特色的醫療環境造成的.我單位手術室護士親戚做手術,為省錢,求醫生不要作心電圖檢查,結果手術中心臟病發作死亡,與醫生打官司沒商量.104腦出血6小時內不能使用甘露醇，因為甘露醇可通過破裂的血管進入血腫，從而使血腫部位滲透壓增高，組織液進入血腫，使血腫增大，從而增加顱內壓！腎功能不全患者慎用甘露醇！105lgj0563 wrote:教授對格林巴利綜合征癥狀的概括：運動大于感覺近端大于（重于）遠端主觀大于客觀（感覺）蛋白細胞分離還要加一個：Lasegue征+切記！106hetianchen wrote:對于有房顫基礎病的腦栓塞患者一定要告知以下可能：1、梗塞部位再出血；2、肺栓塞；3、腸系膜靜脈栓塞；4、下肢深靜脈栓塞。短期內再發腦栓塞消化道出血肺部感染107缺血性腦血管病降壓要慎重（慎用擴血管藥物）。發作性睡病：1.突然睡眠，2.猝倒發作，3.睡眠癱瘓，4.入睡幻覺108針對腦出血的病因，對50歲以下發病的青壯年應全面考慮以下病因：1.腦實質內小型動靜脈畸形或先天性動脈瘤破裂，破裂后形成血腫，畸形血管或瘤體可自行縮小或塌陷，即使腦血管造影也難顯示；2.結節性動脈周圍炎，病毒、立克次體感染等所引起的動脈炎，均可導致動脈壁壞死、破裂；3.維生素C和B族缺乏，腦內小血管內膜壞死，