不良事件報告培訓 1 內容一覽 一 二級甲等綜合醫院評審標準中關于不良事件的條款二 不良事件的定義三 不良事件的分類四 不良事件報告制度與流程五 不良事件管理模式六 不良事件管理中存在的問題 2 一 三級乙等綜合醫院評審標準中關于不良事件的條款 3 9 1有主動報告醫療安全 不良 事件的制度與可執行的工作流程 并讓醫務人員充分了解 3 9 1 1有主動報告醫療安全 不良 事件的制度與工作流程 C 1 有醫療安全 不良 事件的報告制度與流程 2 有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓 3 有途徑便于醫務人員報告醫療安全 不良 事件 4 每百張開放床位年報告 10件 5 醫務人員對不良事件報告制度的知曉率100 3 一 三級乙等綜合醫院評審標準中關于不良事件的條款 B 符合 C 并1 有指定部門統一收集 核查醫療安全 不良 事件 2 有指定部門向相關機構上報醫療安全 不良 事件 3 對醫療安全 不良 事件有分析 采取防范措施 3 每百張開放床位年報告 15件 4 全院員工對不良事件報告制度的知曉率100 A 符合 B 并1 建立院內網絡醫療安全 不良 事件直報系統及數據庫 2 每百張開放床位年報告 20件 3 持續改進安全 不良 事件報告系統的敏感性 有效降低漏報率 4 一 三級乙等綜合醫院評審標準中關于不良事件的條款 3 9 2有激勵措施 鼓勵不良事件呈報 3 9 2 1有激勵措施鼓勵醫務人員參加 醫療安全 不良 事件報告系統 網上自愿報告活動 C 1 建立有醫務人員主動報告的激勵機制 2 對不良事件呈報實行非懲罰制度 3 嚴格執行 重大醫療過失行為和醫療事故報告制度 的規定 B 符合 C 并1 激勵措施有效執行 2 使用衛生部 醫療安全 不良 事件系統 報告 A 符合 B 并醫院內醫療安全 不良 事件直報系統與衛生部 醫療安全 不良 事件報告系統 建立網絡對接 5 一 三級乙等綜合醫院評審標準中關于不良事件的條款 3 9 3將安全信息與醫院實際情況相結合 從醫院管理體系 運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進 對重大不安全事件要有根本原因分析 3 9 3 1定期分析醫療安全信息 利用信息資源改進醫療安全管理 1 定期分析安全信息 2 對重大不安全事件進行根本原因分析 6 一 三級乙等綜合醫院評審標準中關于不良事件的解讀 符合 并1 利用信息資源加強管理 實施具體有效的改進措施 2 對改進措施的執行情況進行評估 符合 并應用安全信息分析和改進結果 持續完善和優化醫院患者安全管理方案或制度規范 7 二 不良事件的定義 醫療不良事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中 任何可能影響病人的診療結果 增加病人的痛苦和負擔 并可能引發醫療糾紛或醫療事故 以及影響醫療工作的正常運行 影響醫務人員人身安全的因素和事件 8 二 不良事件的定義 醫療安全 不良 事件是指在臨床診療活動過程中 因醫療行為而非疾病本身造成患者的損害或雖未造成損害但導致病人延期出院等不良診療行為 包括診斷 治療護理的失誤及相關的設施 設備引起的損害 9 二 不良事件的定義 最早在美國提出指 由醫療行為導致患者受到傷害 與疾病的自然轉歸相反 其延長了患者的住院時間 或對患者造成損害 或兩者皆有 特點 包涵范圍廣我國尚無確切 統一的定義 10 三 醫療安全 不良 事件分類 一 醫療安全 不良 事件 二 護理安全 不良 事件 三 感染相關安全 不良 事件 四 藥品安全 不良 事件 五 器械 設備安全 不良 事件 六 服務及風紀安全 不良 七 消防或醫院人員財產安全的不良事件 11 三 醫療安全 不良 事件分類 一 病人辨識事件 診療過程中的病人或身體部位錯誤 不包括手術病人或部位錯誤 二 治療 檢查或手術后異物留置體內 三 手術事件 麻醉 手術過程中的不良事件 四 呼吸機事件 呼吸機使用相關不良事件 五 藥物事件 醫囑 處方 調劑 給藥 藥物不良反應 輸液反應等相關的不良事件 六 特殊藥品管理事件 病人在院內自行服用或注射管制藥品 七 燒燙傷事件 治療或手術后發生燒燙傷 八 壓瘡 墜床 跌倒事件 12 三 醫療安全 不良 事件分類 九 管路事件 管路滑脫 自拔事件 十 院內感染相關事件 可疑特殊感染事件 十一 醫療溝通事件 因醫療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件 包括檢驗檢查結果判讀錯誤和溝通不良 十二 醫療處置事件 診斷 治療 技術操作等引起的不良事件 十三 檢查 治療或手術后神經受損 十四 輸血事件 醫囑開立 備血 傳送及輸血反應等相關不良事件 十五 公共設施事件 醫院建筑 通道 其它工作物 天災 有害物質外泄等相關事件 十六 醫療設備事件 設備故障導致的不良事件 13 三 醫療安全 不良 事件分類 十七 治安事件 偷竊 騷擾 侵犯 暴力事件 十八 傷害事件 言語沖突 身體攻擊 自傷 走失等事件 十九 病人不滿 病人或家屬對工作人員不滿 二十 非預期事件 非預期重返ICU或延長住院 二十一 病人約束事件 不適當約束或執行合理約束導致的不良事件 二十二 針扎事件 針刺 銳器刺傷等 二十三 醫療器械事件 內固定斷裂 松動等 二十四 其它事件 非上列之異常事件 14 四 不良事件報告制度及流程 哈佛醫療實踐研究指出 4 的患者在醫院受到醫院不良事件的傷害 70 醫療不良事件導致患者短期傷殘 美國每年有9 8萬名患者因醫療過失死亡 加拿大 新西蘭和英國等國 每年也有10 的患者遭受一次醫療不良事件 醫療不良事件對經濟的影響也是嚴重的 美 英兩國為此付出的開銷每年高達290億 60億 15 四 不良事件報告制度及流程 一 必要性1 國家醫療相關法律法規的規定 2 醫療環境 醫患關系 改變的產物 3 醫院發展的需要 4 提高醫療質量管理水平 質量管理理念創新 質量檢查方法改革 的必然步驟 5 醫院領導高度重視 16 四 不良事件報告制度及流程 二 目的1 通過報告安全 不良 事件 可有效避免缺陷 2 醫療安全 不良 事件的全面報告有利于醫療管理部門對醫院內醫療糾紛 事故和隱患有宏觀的認識 便于分析原因及處理的合理性 從而制定行之有效的控制措施 防患于未然 3 便于職能 質量監管 部門運用質量管理工具進行管理 持續改進 4 提高臨床醫護 醫技人員自身技術水平 17 四 不良事件報告制度及流程 三 原則 非懲罰性 自愿性 公開性 保密性 18 四 不良事件報告制度及流程 四 報告形式 19 四 不良事件報告制度及流程 五 報告主體 20 四 不良事件報告制度及流程 1 醫療安全 不良 事件上報 處置流程2 醫療安全 不良 事件登記報告表 21 四 不良事件報告制度及流程 六 時限要求1 早發現早報告2 一般事件報告時限為24 48小時以內 3 嚴重不良事件 或情況緊急者應在處理事件的同時先口頭上報相關部門 由其核實后上報分管院領導 事后在24 48小時內補填 不良事件報告表 4 緊急電話報告 僅限于不良事件可能迅速引發嚴重后果的 如意外墜樓 術中死亡 住院期間意外死亡 明顯重大醫療過失造成患者嚴重后果 醫鬧參與的重大醫療糾紛等 緊急情況使用 5 工作時間以外 周末 法定節假日期間緊急情況應首先報行政總值班 22 四 不良事件報告制度及流程 七 意義1 及時發現問題 避免糾紛發生2 有利醫院進行醫療質量缺陷管理 完善工作流程 促進醫療質量持續改進3 有利于衛生行政部門監督 制定相應規范 23 四 不良事件報告制度及流程 八 獎懲每年由醫療質量與安全管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院辦公會通過 1 定期對收集到的安全 不良 報告進行分析 公示有關的好建議和金點子 給予表揚 2 對提供安全 不良 報告較多的科室給予獎勵 3 對個人報告者保密的前提下給予獎勵 并給予不具名的公開表彰 在評優晉升時給予優先 4 定期對及時整改和持續改進的科室和個人給予獎勵 24 五 不良事件管理模式 一 踐行 1 3 質量管理模式 發現一個問題 找到一個根本原因 完善或建立一套制度和流程 分享一批人 25 五 不良事件管理模式 二 PDCA閉合式管理 26 五 不良事件管理模式 持續檢查 動態檢查 上交報告 不良事件信息 三 管理信息獲取方式 27 六 不良事件管理中存在的問題 一 存在問題1 醫院缺乏預先發現醫療安全事件的方法2 缺乏醫療安全保障的長效機制3 醫療事故 醫療糾紛多為事后處理4 醫療安全信息的分散性5 職工對不良事件重視程度不高 無積極性6 不良事件上報渠道單一 達不到信息化7 監管部門對不良事件收集后分析 處理力度不夠8 新質量管理工具的使用存在差距 28 六 不良事件管理中存在的問題 二 應對