1 三級綜合醫院評審中醫院感染管理檢查方法及要點 2 新一輪醫院評審標準的特色 采取系統科學評價方法真正體現以病人為中心強調職能部門的重要作用強調改進工作的過程痕跡強調合作與協同的重要性強調工作的持續改進 3 轉變醫院評審的模式與理念 減少結構式評審 強化持續改進的理念 避免突擊式評審 構建 圍評價期 模式 杜絕 假 空 虛 增加陽光 客觀和正推力 建立規范評價方法 體現公平 公正 公開 落實以病人為中心 推動質量安全管理 4 三級綜合醫院評審著眼點 提供服務的質量 水平與適宜程度 功能定位 執行力與風險防范能力 醫院管理能力與水平及在區域的位置 5 幾種常用的評審方法 查閱資料規章制度 方案 實施辦法 職責 計劃 總結 評估報告 證照等跟蹤核實以事件當事人的角色 評價醫療 護理 醫技 后勤等部門各環節工作的實施情況 判斷個體或團隊所產生的效力 工作效果與標準 規范所要求的距離 評價醫院各項制度 標準 規范的執行力 持續性和一致性 并對管理部門或人員的效能進行評估 每個人 每個流程 每個項目 每件事情 每個操作 6 護理持續質量改進 個案追蹤與系統追蹤 以標準為軸心 7 幾種常用的評審方法 調查訪談醫護技人員 患者或家屬 醫院管理人員現場核查核查資料規章制度的落實情況 應知應會的內容 職能科室檢查 督查的效果等 模擬演練選取某個環節 按照要求進行模擬 8 幾種常用的評審方法 考試考核院感理論考試 4 20 2 1 C 抽取在崗人員醫 護 技人員各3名 年齡40歲以下 采取人機對話的方式 進行醫院感染相關法律法規 規范 指導原則等內容的考試 院感技能考核 4 20 2 1 A 從醫院感染理論知識考試人員中抽取醫 護 技人員各1名 進行醫院感染操作技術考核 9 湖南省三級醫院復評組織形式 10 評審前培訓和共識會安排 集中培訓 培訓內容 現場檢查規則 病案首頁分析及部分共同條款解讀管理組檢查方法與要點醫院藥事組檢查方法與注意要點護理院感組檢查方法與注意要點本次評審的注意事項分組培訓 主持人 各專業組組長 設計各組檢查路線和檢查計劃 11 每日晨會 一 目的 一 增加評審組和受評醫院相互溝通機會 減少 避免醫院有關信息的誤讀 誤判 二 使受評醫院及時了解檢查中發現的問題 以便及時 持續改進 二 地點由醫院自行決定院內可滿足30個人的會場 12 每日晨會 三 參會人員 一 醫院院級領導 二 中層管理部門負責人 三 前一天被查科室負責人 四 醫院評審員四 時間與形式 一 時間 不超過20分鐘 每天8 00開始 二 由醫療 護理 管理分別簡報發言 13 每日晨會 五 會議內容 一 前一天檢查工作中發現的問題 需經過小組討論確定的問題內容 二 詳細報告與標準要求不一致的問題 比如何時 何地 檢查何人發現什么問題 三 如果對評審員提出的問題 醫院有不同意見 不現場解答 而是請醫院提供補充的證據資料 四 前一天已經簡報過的內容 不再次日重復簡報 五 下一步工作安排六 幾點說明 一 除評審員外 其余人員不作簡報發言 二 會議不得安排拍照 錄音 錄像 三 允許醫療機構提供前一天漏掉的信息 允許醫療機構提請討論檢查結果 并確定討論時間 14 系統追蹤會 QPS 召開范式 一 會議目的 一 了解醫院職能部門日常監管及相關數據的獲取能力 及應用管理工具的能力 二 了解委員對各自職責的熟悉程度 及委員會解決問題的能力和運作方式二 會議地點醫院自行安排 15 系統追蹤會 QPS 召開范式 三 會議時間第二天下午進行 通常一個小時內結束四 召開方式可以按照醫院管理 醫療藥事和護理院感分別進行 也可以三個專業組一起進行 16 系統追蹤會 QPS 召開范式 五 會議程序 一 確定議題通過前兩天評審組發現的問題 經小組討論后 確定議題 并于第二天的下午或晚上告知醫院 并告知醫院需要召開什么類型的委員會會議 需醫院做什么準備工作 需報告的人員 二 醫院準備根據議題 醫院相關職能部門收集該議題的有關數據 并進行原因分析 由職能部門報告人做好報告準備 三 會議召開1 參會成員 各位委員自我介紹2 職能部門報告人匯報該議題及有關的日常監管數據 存在的問題及進行的原因分析3 參會委員進行討論 提出改進該問題的具體措施 4W1H 17 醫院感染相關標準分布 18 評審中院感管理與持續改進要求 涉及章節 第2章醫院服務 第3章患者安全 第4章醫療質量安全管理與持續改進 一 質量與安全管理組織 二 醫療質量管理與持續改進 五 住院診療管理與持續改進 六 手術治療管理與持續改進 19 評審中院感管理與持續改進要求 涉及章節 第4章醫療質量安全管理與持續改進 八 急診管理與持續改進 九 重癥醫學科管理與持續改進 十 感染性疾病管理與持續改進 十五 藥事和藥物使用管理與持續改進 十六 臨床檢驗管理與持續改進 十七 病理管理與持續改進 二十 醫院感染管理與持續改進 20 評審條款用PDCA表述 21 B A 跟蹤核實 湖南省評審辦法 準備1 2個PDCA循環案例 22 PDCA循環 1 大環帶小環 2 階梯式上升 3 科學管理方法的綜合應用 23 尋找問題 PDCA實施基礎 影響產品質量五種因素 尋找問題方法 人 人員 操作者 服務者 家屬 機 所用的設備 設施 設備 消防 料 使用的原材料 耗材 藥品 血液 法 使用的方法 制度 常規 指南 環 過程中所處的環節 環境 24 檢查要點 人 員工 資質與工作一致性 心肺復蘇技能 等 患者安全目標知曉 科室授權管理情況 資源或人員調配能力 應急內容和角色 同工同酬情況 信息化對技術和管理支持 患者 知情同意理解 接受健康教育 診治風險防護 出院指導 25 檢查要點 機 設備 設備擺放是否滿足需要 維護記錄 信息管理程度 應急需要 26 檢查要點 料 藥品 標識和效期 管理符合要求 出現問題能否追溯 應急需要能否滿足 搶救車或病區藥品儲備或更新是否規范 合理使用監控情況 藥品管理或服務信息化程度 器械或耗材 標識是否規范 管理符合要求 出現問題能否追溯 應急需要能否滿足 儲備管理 合理使用監管情況 信息化管理程度 27 檢查要點 法 查閱資料 工作記錄 管理資料 病歷文書等 院科兩級PDCA工具使用 授權準入管理 質量監測指標和數據應用 支持質量改進成效數據和相關文字資料 28 檢查要點 環 環境 各類標識 醫療廢物處理 消防設施檢修情況 潛在問題或危險 風險防護措施 隱私保護措施 展板 公共信息顯示能力 29 安全目標 優先關注 30 院感檢查內容涉及方面 組織管理及其職責 履職情況 規章制度及落實 培訓 監測 目標性監測 暴發的報告與處置 手衛生 設施 標識 正確性與依從性 MDROs的監控 參與抗菌藥物的管理 消毒與隔離工作 醫院感染監測資料的總結分析 反饋與上報 31 行政職能部門 手術室 CSSD ICU NICU 產房 感染科 新生兒科康復科 急診科 口腔門診 發熱門診等 檢驗科 細菌室 血透室 輸血科 內鏡室 導管室 病理科等 醫務護理院感預防保健 醫療廢物暫存地污水處理消毒設備一次性物品醫院保潔 臨床醫技科室 院感檢查涉及部門 32 33 34 35 36 檢查注意事項 每條標準開始先按照C檔條款檢查 C檔有一條不合格即判為D檔 當C全部合格后才能按B檔條款檢查 B全部合格后才能按照A檔檢查 若有其中1條不合格 則返回上一等級 現場評為D或與醫院自查評定不一致 以現場評定結果為準 但要有情況說明 專業組可從不同角度對同一科室檢查 每條碰頭交流 評定時就低不就高 雙方對評定有不同意見時 需報主管部門 37 檢查注意事項 評審在于細節管理 反映日常工作狀態 小樣本 多次 多角度對同一個問題進行檢查如手衛生 醫院自評上報材料應認真準備 不能只標ABC 同時還要有文字說明材料 預評發現自評結論偏高 建議延遲評審 38 檢查注意事項 提前完善規章制度 職責 預案 流程等 體現持續改進 制定修訂時間 新舊版本 資料準備有針對性 如多部門聯合機制 多重耐藥菌管理聯席會制度等 各種材料要院科兩級均有 不能相互代替 質量檢查等資料院科兩級記錄要完善 對應 留有原始底稿 體現可追溯性 39 醫院感染管理委員會 評審要點 醫院感染管理委員會文件人員組成 工作制度 職責 會議記錄 并將醫院感染管理納入醫療質量管理目標 訪談人員 院長或分管院長 醫務 護理 門診 后勤 設備 藥劑等部門負責人及其它委員會成員等 40 醫院感染管理 醫院感染管理委員會會議 1次 半年 定期召開專題會專職人員配置滿足臨床需要 專職人員與床位比 0 5 配備 培訓相關資料完整 試卷 記錄 41 醫院感染管理部門 評審要點 醫院感染管理規章制度 醫院感染管理培訓 重點部門重點環節監測 醫務人員手衛生 多重耐藥菌管理 抗菌藥物臨床合理應用 消毒滅菌隔離工作 醫院感染監測信息上報等 訪談人員 醫院感染管理專職人員 訪談內容 醫院感染管理法律法規 應急預案流程和崗位職責 42 醫院感染監測 重點環節 重點人群和高危因素全部醫院感染監測項目和不同標本類型病例監測 全院綜合性監測 目標性監測 現患率調查 目標性監測 SSI VAP CABSI CAUTI定期對數據來源 真實性和可靠性進行分析 總結及反饋 醫院信息系統提供技術支持 43 醫院感染暴發 報告流程與處置預案信息核查機制暴發演練近期暴發處置案例 44 重癥監護室目標性監測 VAP CABSI CAUTI監測方法 日志表 病情評估表 監測指標 使用率 相關感染率 病情嚴重程度 調整后相關感染率等 連續開展6個月以上 45 手術部位感染 SSI 監測 監測方法 采取主動監測 專職人員和臨床醫務人員報告相結合的方法 并進行隨訪 手術分級 NNIS分級 至少一種手術或科室 連續開展6個月以上年手術量 4 20 3 2才能達到A 46 多重耐藥菌管理 選擇追蹤病例規章制度與防控措施的落實多部門定期聯席會議制度納入危急值管理同源性分析 4 20 5 1A 47 圍術期抗菌藥物的預防性使用 要結合抗菌藥物專項檢查結果和藥事組檢查情況綜合判斷 多數醫院有相關規定 但臨床科室缺少I類手術切口預防性抗菌藥物使用規范 包含品種選擇 用藥時機 術后應用時間等 腹股溝疝修補術 包括補片修補術 甲狀腺疾病手術 乳腺疾病手術 關節鏡檢查手術 頸動脈內膜剝脫手術 顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物 48 醫用耗材和消毒藥械管理 隨機抽查醫用耗材 消毒藥械歸口索證 藥劑科 設備科和后勤科等 由醫院統一購置 嚴禁醫生自行帶入 一次性物品嚴禁重復使用持續改進追蹤評價 49 感染監測信息上報 組織開展現患率調查 上報全國醫院感染培訓基地并得到認可 監測數據也可以與全國或全省發表的相關數據進行對比 50 手衛生 評審要點 洗手和干手設施 手衛生依從性 洗手方法正確率 人員培訓等 訪談人員 醫院領導 職能部門 醫務人員和衛生員等 訪談內容 手衛生基本知識 51 手衛生 洗手設施 有效 齊全 便捷 依從性 體現持續改進 3 4 1 1A 95 六步洗手法正確率外科手 紙巾 無菌手刷 洗手液和手消毒液 用量不能作為評價手衛生客觀指標 僅作參考 52 重癥監護室 評價要點 布局流程 規章制度 操作流程 目標性監測 VAP CABSI CAUTI 消毒滅菌隔離 多重耐藥菌 手衛生 無菌操作 暴發處置 預防控制措施落實 一次性醫療衛生用品管理 醫療廢物管理 探視管理等 訪談人員 ICU臨床醫師 護士 衛生員等 訪談內容 醫院感染管理基本知識 53 新生兒重癥監護室 評價要點 布局流程 規章制度 操作流程 目標性監測 VAP CABSI等 消毒滅菌隔離 多重耐藥菌 手衛生 無菌操作 暴發處置 預防控制措施落實 一次性醫療衛生用品管理 奶瓶奶嘴清洗消毒 暖箱終末處理 醫療廢物管理等 訪談人員 ICU臨床醫師 護士 衛生員等 訪談內容 醫院感染管理基本知識 54 新生兒監護室 NICU 布局流程合理 早產兒 足月兒和感染患兒 VAP CABSI監測奶瓶奶嘴不能送供應室清洗沐浴或擦浴 55 手術室 評價要點 布局流程 規章制度 操作流程 清潔手術圍術期用藥 消毒滅菌隔離 手衛生 無菌操作 連臺手術 SSI預防控制措施落實 一次性醫療衛生用品管理 植入物管理 環境衛生學監測 醫療廢物管理等 訪談人員 手術醫師 護士 麻醉醫生 衛生員 訪談內容 醫院感染管理基本知識 56 消毒供應中心 評價要點 布局流程 規章制度 操作流程 清洗消毒滅菌 外來器械管理 職業防護 工藝化學生物監測等 訪談人員 消毒供應中心工作人員 訪談內容 醫院感染管理基本知識 57 供應室清洗質量 集中管理部分器械不銹鋼質量較差會出現斑紋 現場用紗布或棉簽擦拭 進行辨別 高精尖或牙齒關節比較多的器械不能完全依靠清洗機 機洗不能代替手工洗 重點放在手術室器械實行信息化追蹤 58 血液透析室 評價要點 布局流程 規章制度 操作流程 消毒滅菌隔離 手衛生 無菌操作 感染血清學指標篩查 水質檢測 暴發處置 醫療廢物管理等 訪談人員 血液透析室負責人 醫師 護士 衛生員等 訪談內容 醫院感染管理基本知識 59 血液透析管理 布局流程合理 專區專機 醫務 護理 感染和設備等 主管部門有監管 長期透析病人應復查HBV HCV HIV和梅毒等相關血清學檢查 透析專用鹽 無透析器復用 檢測內毒素 配備除顫器 簡易呼吸器 搶救車等必要急救設備 60 呼吸機和麻醉機管理 呼吸機和麻醉機內部消毒 根據廠家使用說明處理 呼吸機和麻醉機管路每周更換 遇到污染隨時更換 管路更換不及時或重復使用 61 重點部位的布局流程 護理組檢查ICU 新生兒 供應室 手術室 產房等重點部門布局流程時 需要與院感組溝通 防止相同內容 不同條款結果不一致 目前國家沒有明確規定重點部門必須設醫療廢物通道 但要做到到密閉運送 62 內鏡室 評價要點 布局流程 規章制度 操作流程 清洗消毒滅菌 職業防護 生物學監測等 訪談人員 內鏡室工作人員 訪談內容 醫院感染管理基本知識 63 細菌室 評價要點 布局流程 規章制度 消毒滅菌隔離 耐藥菌檢測 臨床溝通 標本處置 職業防護等 訪談人員 細菌室工作人員等 訪談內容 醫院感染管理基本知識 64 普通病房 評價要點 布局流程 規章制度 操作流程 消毒滅菌隔離 手衛生 無菌操作 感染病例上報 暴發處置 多重耐藥菌管理 抗菌藥物合理使用 醫療廢物管理等 訪談人員 普通病房負責人 醫師 護士 衛生員