新形勢下的護理安全及糾紛防范 1 基本內容 護理安全的概念及意義國內國外患者安全概況影響護理安全的因素護士應當明確護士條例規定的職責及義務臨床必須重點關注的部分問題護理活動中的知情告知問題從常見護理差錯和有關案例看護理安全問題 2 護理安全的定義及意義 定義 護理安全是指在實施護理全過程中不發生法律和法規的規章制度允許范圍以外的心理 機體結構或功能上的損害 障礙 缺陷或死亡 包括無護理并發癥 差錯 事故及糾紛 意義 護理安全是護理管理的重點 是衡量護理質量標志之一 護理質量直接影響醫療質量 病人的安全 醫院的聲譽 因此加強護理安全 最大限度防止護理糾紛 差錯 事故的發生 是每位護士在護理工作必須履行的職責 3 護理安全的概況與危害 國外患者安全概況據報道 國外的研究顯示 平均每10個住院病人中有1人遭受可預防的能致殘甚至致死的傷害 美國 每年死于可以預防的醫療差錯9800人 加拿大 住院病人每年發生有害事件18 5萬起 國內患者安全概況每年因藥物不良反應而住院治療 500萬人次 因此而死亡約 19 2萬人 構成嚴重不良反應的占 13 我國據不完全統計 隨著我國社會主義市場經濟的發展 醫療風險事件 患者不安全的因素在不斷增加 已經引起社會的普遍關注 跌倒在我國人群的意外傷害死因順位中排在4位 而65歲以上的老年人中則位居首位 在85歲以上的老年人中達到了最高 危害 嚴重影響其身心健康和生活自理能力 增加家屬的生活負擔和經濟負擔 成為醫療糾紛的隱患或者醫療糾紛 影響醫療機構的信譽和經濟效益 4 影響護理安全的具體因素 護理人員自身因素管理層因素患者因素技術因素設備因素環境因素物質因素 5 護理人員素質因素 1 法律知識缺乏 法律意識淡薄 學校教育缺乏相關法律知識教育 在職教育缺乏系統的法律知識教育 自身學習不足 在臨床工作中忽視法律問題 2 缺乏扎實的專業知識 嫻熟的專業技能 低年資護士 操作不嫻熟 醫療護理新技術 新項目的開展 復雜程度更高 重癥監護 新生兒室 血透室 PICC導管維護等 3 護理記錄不規范要求 及時 真實 客觀 準確 全面表現 不及時 不真實 不客觀 不準確 不全面 簽字制度的落實不到位 4 缺乏 以人為本 服務理念 責任心不強 告知不到位 解釋不耐心 行為不當或過失 5 缺乏有效的交流溝通 缺乏交流時間 客觀 主觀 缺乏交流的感情基礎 知識缺乏 缺乏交流藝術 6 管理層的因素 1 管理制度不完善 不健全 沒有健全獨立的安全管理組織 缺乏執行力 缺乏考核力度 2 管理者沒有落實安全行動 沒有改善客觀條件 沒有優化工作流程 沒有解決根本問題 人力資源問題 3 上級對下級的監控缺乏力度 檢查結果與個人績效不掛鉤 4 對護士教育培訓不重視 職業道德教育薄弱 未系統培訓或培訓不到位 提供有效的學習環境或渠道不夠 7 設備 設施 環境因素 不全 陳舊 性能不好 質量 故障病房狹小 擁擠 治療復雜很多的治療 護理儀器等 加床 房屋陳舊 8 患者的因素 患者或家屬對治愈的期望值過高患者或家屬維權意識增強 培訓學習 網終 電視各種法律知識的宣傳多渠道獲取 生活品質提高 對服務質量的要求 各種流程 住院環境的要求 提出的問題越來越專業化 多渠道獲取醫學知識 對醫生 醫院的不信任 技術 水平 用藥 回扣 對現代醫學的飛速發展的知識認識不足 9 護士應當明確護士條例規定的職責及義務 10 1 護士 的定義 護士條例 第2條 本辦法所稱護士系指按本辦法規定取得 中華人民共和國護士執業證書 并經過注冊的護理專業技術人員 關鍵詞 證書 注冊 11 應當遵守法律 法規 規章和診療技術規范的規定 合法性原則 緊急救護義務 發現患者病情危急 應當立即通知醫師 在緊急情況下為搶救垂危患者生命 應當先行實施必要的緊急救護 醫囑審查義務尊重愛護患者的義務 其中包括了對患者隱私權 知情權尊重 服從安排執行公共衛生任務的義務 2 條例中規定的義務 12 3 下列情形下護士應承擔相應的法律責任 發現患者病情危急未立即通知醫師的發現醫囑違反法律 法規 規章或者診療技術規范的規定 未依照本條例第十七條的規定提出或者報告的泄露患者隱私的發生自然災害 公共衛生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發事件 不服從安排參加醫療救護的護士在執業活動中造成醫療事故的 依照醫療事故處理的有關規定承擔法律責任 13 4 護理人員有下列行為屬于違法行為 不巡視病房不據實記錄不認真查對不履行職責不落實常規不遵守制度雖然有些違章行為未造成不良后果 但也可能承擔相應責任 一旦出現后果 勢必承擔法律責任 14 5 護士法律責任的承擔方式 責令改正 給予警告 情節嚴重的 暫停其6個月以上1年以下執業活動 由原發證部門吊銷其護士執業證書 15 護士在應急處置涉及的有關問題 16 1 緊急救治權力和權限 條例 要求護士負擔了緊急救治義務 卻沒有授予緊急救治權護士緊急救治權的實質是代行醫療權護士緊急救治權與非法行醫的界限 17 護士主持緊急救治的步驟 立即設法通知醫生是第一步驟護士代行醫療權的兩個前提 1 醫生不能及時到位 2 病情緊急必須處置醫生到場后做好交接和記錄 18 對救治水平的要求標準 存在三個標準成熟醫師標準 成熟救助員標準 社會非專業標準醫療機構應當給予適當的培訓護士角色的專業培訓 獨立完成搶救的培訓應當有明確的規范要求 19 護士擔負醫囑審查的有關問題 20 實踐及司法中對醫囑審查有不同層級規范 1 護理必須負責把關的醫療規范 如 青霉素非經皮試不得靜脈應用 此種情況下即使醫生堅持原醫囑護士也有義務拒絕執行 未盡到義務的法律責任 在民事責任上與醫生形成共同連帶責任 在行政責任上負完全之責任 21 2 護士有提示義務的醫療規范如 某藥物劑量明顯超過常規劑量此種情況下護士有義務提示醫生 但在醫生堅持其醫囑的合理性時可以遵醫囑執行 未盡到義務的法律責任 民事責任 承擔次要責任行政責任 承擔較輕的責任 未造成嚴重后果的不承擔責任 22 3 護士有提示權但不承擔義務的醫療規范如 屬于復雜醫學思維活動的醫囑此種情形下有經驗的護士有權力提示醫生注意她認為有問題的醫囑 但不作為一種法律要求 未履行義務的法律責任 由于不屬于強制性責任 因此無論在民事法律關系中還是行政法律關系中護士都不承擔責任 23 護理病歷中需要注意的問題 24 護理記錄文書的內容和作用 護理記錄文書包括 體溫單 醫囑單 臨床護理記錄單 患者入院評估單等等 護理記錄文書的作用 屬于法律上的 書證 是醫患糾紛發生時對于護理活動而言醫方唯一的舉證材料屬于 醫療事故處理條例 中規定的 客觀資料 患方隨時可以要求復印或封存 25 病歷書寫中易出現的普遍性問題 1 病歷中關鍵內容的改寫2 病歷的盲目 整理 3 病歷內容的內在矛盾4 病歷中存在的大量筆誤5 病歷內容的缺失 26 常見護理記錄缺陷 1 護理記錄中關鍵內容欠缺 不及時記錄病情變化 2 護理記錄不真實 如編造體溫 血壓數據等 3 護理記錄與醫療記錄存在矛盾4 護理記錄中存在非正常修改5 護理記錄簽名存在問題 未簽名 隨意代簽等 6 護理記錄單丟失 27 法律責任 1 承擔舉證不能的民事責任因無法完成舉證而被推定過錯 承擔賠償責任2 有時需承擔偽造病歷的行政責任可能面臨被行政處罰的不利后果 特別注意 醫療訴訟中舉證責任倒置 病歷是關鍵證據 28 舉證責任倒置對護理病歷書寫的要求 1 記錄必須完整 不允許出現因不及時書寫病歷造成的關鍵內容缺失2 記錄必須唯一不允許出現兩份內容不同的病歷資料3 護理記錄要與醫生記錄保持一致不允許出現對同一事實的矛盾記載4 文書可以正常改動但不得涂蓋5 記錄應當盡可能充分 29 病歷保管中和護士有關的問題 1 護理記錄必須被作為病歷的一部分2 病房如何防止病歷丟失3 病歷被搶奪后如何處置 30 護理中的知情告知問題 31 需要告知的情形 入院宣教中的告知與知情日常護理中的告知有創操作前的告知手術患者的告知 32 告知的注意事項 告知不代表免責簽字不代表合同告知的不同形式 口頭 書面 公證 告知要強調心理溝通 33 五 護理安全事件的防范和處理 常見護理糾紛和案例 34 一 護理疏失與病人傷害案件 常見病人傷害案例 墜床 跌倒 燙傷 自殺 兒童傷害等 護理責任的判斷 根據病人自身情況 所在科室 護理級別的不同而有很大區別 35 病人傷害案件中的護理責任 對完全民事責任人住普通科室而言 患者本人承擔自我照顧的責任護理人員承擔與護理級別相稱的護理責任護理承擔責任的前提是發生護理差錯對于無 限制 民事責任能力人或監護病房而言患者本人沒有責任能力護理人員承擔了生活照顧甚至監護義務監護責任是無過錯責任 特別注意 精神病人和兒童的照顧義務 36 二 錯誤給藥 常見案例 給藥對象識別錯誤給藥劑量或方式錯誤使用過期藥物管路識別錯誤導致液體輸入錯誤 37 錯誤用藥的法律責任 造成嚴重后果的 構成醫療事故 承擔侵權賠償責任未造成后果的 不構成醫療事故 但可能承擔違約賠償責任 特別注意 防止發生低級失誤即使是醫生醫囑錯誤護士也可能承擔部分責任護士應對常用藥物有所熟悉 對陌生用藥有所警惕 38 三 醫療設備使用差錯案例 常見問題 設備問題常常發生在急癥搶救時 包括急救時不會操作醫療設備 錯誤操作 設備找不到或者維護不良等 特別注意 平時做到責任明確 心中有數加強設備的日常維護和急救演練遇到突發情況保持鎮定注意搶救過程中的言談舉止 39 四 其它常見護理問題 遺漏醫囑或執行醫囑不及時在手術或侵襲性操作時違法規定程序和步驟未履行監護責任丟失重要標本護患交流障礙 知情告知不足泄漏患者隱私 40 案例分析 有一老年男性病人醫生醫囑 青霉素皮試 護士嚴格按操作規程配置了試敏液并做了試敏 結果 陰性 按醫囑為病人靜點青霉素 不一會兒 病人感覺心慌 心難受 呼吸費勁 護士趕緊叫來了醫生 醫生診斷心臟問題 急檢心電 測量血壓 并立即給予藥物治療 結果無效死亡 家屬申請醫療鑒定 專家討論認定病人死于 青霉素過敏 并認為 護士操作無誤 但醫生 護士對病人的病情估計不足 診斷有誤是病人死亡的原因 假如當時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救 病人有可能免于死亡 提示 在青霉素過敏試驗結果陰性的人群當中 仍然有7 的人有發生過敏性休克的可能 41 案例分析 一位手術后病人死于心臟病突發 醫生很納悶 不記得病人有心臟病呀 再次檢查病例 發現病人的心電圖提示 心動過緩 而在體溫單上脈搏記錄每天每次都是80次 分左右 醫生每天查房時都要看一下體溫單的生命體征 醫生也太粗心了 不說護士有什么責任 但有很多護士每天在測量病人體溫時并不測病人的脈搏 只是靠目測病人的狀態來估計脈搏的次數 這樣的護士出事故是必然的 不出事故才是偶然的 42 案例分析 某醫院的一名護士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路 輸液按計劃進行 可是在17日1點10分 護士發現患者呼吸 心跳停止 究其原