貴州省二級綜合醫院評審標準（試行）貴州省衛生廳二一一年一月目 錄說明 2貴州省二級綜合性醫院評審標準分值表 3貴州省二級綜合性醫院評審標準一類指標 5貴州省二級綜合性醫院評審標準二類指標 5貴州省二級綜合性醫院評審標準三類指標 71、醫院管理82、醫療質量管理與持續改進203、醫院安全514、醫院服務545、教學科研管理與水平 576、統計指標59 說 明一、一類指標為否決指標，每項中的每一條不合格即為該項不合格，實行單項否決，在實施方案三類指標中用“*”表示。二、二類指標為準入指標，每項中的每一條不合格即為該項不合格，不計分，在實施方案三類指標中用“*”表示。三、三類指標為評分指標，實行千分制。四、評分辦法1、一類指標只評價，不計得分，有一項不符合要求，即為“不合格”。2、二類指標只評價，不計得分，有三項不符合要求，即為“不合格”。3、三類指標均不實行倒扣分，分數扣完為止。五、其他相關統計指標除另有規定外，均以評審前一年的統計數據為準。貴州省二級綜合性醫院評審分值表66項 目分值扣分得分一類指標只評價，不計分二類指標只評價，不計分三類指標1000一、醫院管理1701、依法執業202、組織機構和管理203、人力資源管理204、醫療管理255、公共衛生與應急管理256、信息管理157、財務與價格管理308、建設、設備和后勤保障管理15二、醫療質量管理與持續改進515（一）建立院、科二級質量管理組織25（二）實施全程醫療質量管理與持續改進35（三）醫療技術管理25（四）主要專業部門質量管理與持續改進3301、非手術科室152、手術科室153、門診 104、急診 305、重癥監護306、臨床檢驗307、病理質量158、醫學影像259、藥事管理5510、輸血質量1511、醫院感染管理4012、病案管理50（五）護理質量管理與持續改進100三、醫院安全401、醫療服務安全 152、建筑、設備、設施安全153、危險物品及要害部門安全 10四、醫院服務501、維護患者合法權益152、服務行為和醫德醫風203、服務環境及服務流程 15五、教學科研管理與水平401、教學管理與水平 202、科研管理與水平20六、統計指標185最后得分 貴州省二級綜合性醫院評審標準一類指標項 目內 容檢 查 方 法檢 查 結 果檢查記錄結果一、基本標準1、醫院編制（實際開放）床位數：二甲200張，二乙150張，二丙100張。查閱當地衛生、編制部門文件和醫院資料，并實地檢查，達不到要求為不合格。二、建筑面積2、達到綜合醫院建設標準要求。查閱醫院資料及有關材料，并實地檢查。三、依法執業3、醫療執業許可證在規定期限內進行校驗；4、醫院實際開放床位與衛技人員之比在1：0.98以上；5、醫院病房實際開放床位與病房注冊護士之比在1：0.4以上；6、醫院不得使用非衛生技術人員從事診療活動；7、醫院不得超范圍開展診療活動；8、醫院不得外包、租賃科室；9、醫院必須設置重癥醫學科（床位按每100張床位設2張以上）、病理科（室）；10、醫院臨床用血必須來自指定血站，嚴禁非法自采自供。同上。四、行風建設11、醫德醫風無重大缺陷。病人滿意度85%，隨機調查50名出院病人。五、醫療安全12、申請評審的前一年內被衛生行政部門通報批評以及受到行政處罰；13、申請評審的前一年內有定性為完全或主要責任的一級醫療事故；14、因管理原因直接造成重大事件（發生3人以上死亡、10人以上重傷或100萬元以上經濟損失）查閱當地衛生行政管理部門相關資料。貴州省二級綜合性醫院評審標準二類指標項 目內 容檢 查 方 法檢查結果1、床位使用率實際開放床位使用率85%查閱醫院有關資料和實地考察。2、出院病人平均住院日出院病人平均住院日：二甲12天，二乙（丙）11天查閱醫院有關資料。3、主要科室中高級衛生技術人員配備。注：A 為主任醫（技、護 ）師，B為副主任醫（技、護 ）師。C為中級科室 二甲 二乙（丙）1.大內科（含皮膚科） 1A 2B2.大外科 1A 2B3.婦產科 1B 1B4.兒科 1B 1C5.急診科 1B 1B6.重癥醫學科 1B 1B7.耳鼻喉科 1C 1C（含眼科、口腔科） 8.中醫科 1C 1C9.康復科（含理療科） 1C 1C10.檢驗科（含輸血、病理科） 1C 1C11.藥劑科 1C 1C12.麻醉科 1C 1C 13.放射科 1C 1C 14.院感科 1C(專職) 1C查閱醫院有關文件、人員花名冊和人事檔案，65%科室達不到要求為不合格。 衛生行政部門根據區域規劃同意不設置相關科室的可暫不考核。4、床位主要專科分科數二甲：大內、大外科床位數相加50%，二乙（丙）55%（按實際開放床位數）查閱有關資料。5、住院病歷住院病歷合格率90%。根據衛生部病歷書寫基本規范標準進行評價。6、教學與進修1、為中等衛生以上學校教學醫院；2.具有接受同級或下級醫院進修的能力和條件。查閱教學醫院評估達標相關資料和文件。7、科研課題與成果1、二甲：三年內至少有1項以上廳級（地市級）科研獎勵或立項；2、二乙（丙）：一年內至少有1項醫學新技術應用于臨床，有科研與臨床相結合應用的相關制度或計劃。查閱有關文件、證書和資料。8、信息管理醫院信息管理符合衛生部門管理要求。查閱有關資料。9、完成指令性任務完成率達100%查閱有關資料。10、衛生技術人員學歷二甲：衛生技術人員專科以上50%二乙：衛生技術人員?？埔陨?5%二丙：衛生技術人員?？埔陨?0%查閱有關文件、證書和資料。11、外聘衛生技術人員管理外聘的專兼職人員職稱、執業資格符合要求，手續齊全。所有聘用人員符合國家勞動人事制度規定。查閱有關文件、證書和資料。12、技術準入開展新技術要求符合衛生部有關新技術要求。查閱有關文件、證書和資料。13、醫療收費收費項目明碼標價，嚴格執行當地物價標準，住院病人實行一日清單制并提供查詢系統服務。實地調查。14、藥品政策1、藥品收入比例：二甲40%，二乙（丙）45%；2、藥品實行集中招標政策；3、無不合格藥品。查閱有關資料，實地抽查。貴州省二級綜合性醫院評審標準三類指標項 目分值評 審 要 點檢 查 方 法扣分理由扣分得分一、醫院管理170（一）依法執業201、嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規和規章，及時依據國家規定進行執業登記和校驗101、醫院應當組織全體醫務人員學習、掌握并執行與其相關的法律、法規和規章；2醫院應及時進行執業登記、注冊、變更、校驗等。醫院內設科室名稱規范；*醫療機構不得使用非衛生技術人員從事診療活動。*不得超范圍開展診療活動。1、抽查10-20名醫、護、技、行政、后勤等人員了解相關法律、法規、規章的掌握情況，1人不合格扣1分；2、查閱衛生行政部門和醫院資料，并實地檢查，執業登記和校驗存在缺陷和科室名稱不規范的各扣5分；3、未注冊人員和執業助理醫師單獨執業或值班，使用衛生技術人員從事本專業以外的診療活動的，按使用非衛生技術人員處理。2、建立健全各項規章制度和崗位責任制51、醫院應當根據國家有關規定，結合本院實際，制定規章制度、崗位職責；2、醫院應采取措施確保每位工作人員能夠方便獲得上述文件，并能掌握和認真執行；1、醫院未制定工作制度和崗位職責，各扣2分，制定的工作制度和崗位職責，不符合本院實際扣1分；2、抽考10名行政、醫務、后勤人員，對制度和崗位職責的掌握情況，1人不合格扣1分。3、醫務人員嚴格遵守診療規范、常規，做到依法執業、行為規范5醫院有國家、省和醫院頒布制定的診療規范和常規并認真執行。1、醫院無診療規范和常規，扣5分，不全面，扣2分；2、抽查3個科室，1個科室無診療規范和常規，扣2分。（二）組織機構和管理201、醫院管理組織機構設置體現合理、高效，滿足醫院管理工作需要2有承擔行政、后勤、醫療、護理、教學科研、人事、財務、審計、監察糾風、信息、總務設備等職能管理部門，并起到應有作用。查閱醫院組織機構設置圖表、人事任免、工作人員花名冊等資料，職能科室設置或分工不合理，不能起到作用的，扣2分。2、加強各科室服務能力建設，提供與其功能任務相適應的醫療服務5一級臨床科室應設急診科、重癥醫學科、內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮膚科（可并入內科或外科）、感染科、康復科、理療科（可根據情況與康復科合并，但不能相互替代）、中醫科，每個科室不少于20張床位，重癥醫學科床位數占總床位數的2-8%。二級科室：內科應有3個以上專業組（室），根據實際情況從呼吸、消化、心血管、血液、內分泌、泌尿和神經內科室等專業中選設；（2）外科應有3個以上，可從腹、骨、胸、泌尿和神經外科等專業中選設；（3）婦產科：婦科、產科專業必設；（4）兒科：兒內必設，有條件的單位可設小兒外科專業。實地查看科室設置缺一個科室扣0.5分；1 個科室床位數達不到要求扣0.5分缺1個科室扣0.5分；1 個科室不具備開展正常工作的條件與設備扣0.5分。3、醫院實行院長負責制，積極推進醫院管理職業化進程31、院級領導分工明確、各負其責；2、院級領導應將主要精力用于醫院管理；3、院級領導不得兼任科室行政職務；1、院級領導分工不明確的扣1分；2、抽查2位院級領導工作日程安排和記錄，到其分管的業務科室了解情況，發現1位院級領導從事原專業工作超過年工作時間50%以上，或主持召開分管領域的專題會議每年少于6次的，扣2分；3、院級領導兼任科室行政職務，每人扣2分。4、院級領導及各職能管理部門負責人應定期接受醫院管理專業知識培訓，提高科學管理水平2院級領導及各職能管理部門負責人在任期內每人每3年至少參加1次市（州、地）級以上組織的相關衛生管理法律、法規、規章和有關衛生政策及管理知識等培訓。查培訓資料或培訓證書，1人達不到要求扣1分。5、建立院、科兩級目標管理責任制，認真落實獎懲制度21、醫院應當根據實際制定并實行目標管理責任制；2、醫院制定的目標管理責任制應突出醫療質量、病人安全等；不得有“開單提成”等違反規定的經濟措施。1、醫院與科室未實行目標管理責任制，扣2分；2、醫院與科室的目標責任制未突出醫療質量、病人安全，扣1分；3、抽查3個科室，醫院未按責任制文件要求落實獎懲制度，發現一個科室不落實，扣2分。6、制定中長期發展規劃和年度工作計劃并組織實施31、醫院有中、長期（3-5年）發展規劃，經職工代表大會通過，并向全院公布；2、醫院有年度工作計劃；3、按照發展規劃和年度工作計劃要求組織實施。1、無中、長期發展規劃、或規劃未經職工代表大會通過、未向全院公布，各扣1分；2、無年度工作計劃，扣2分；3、未按發展規劃和年度計劃要求實施組織，并對發展規劃和年度計劃執行情況進行檢查的，扣2分。7、全面推行院務公開工作，病人、職工對院務公開滿意、職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意3有院務公開工作制度和公示欄，按規定定期進行公開，每年開展病人、職工對院務公開滿意度調查、職工對院領導工作滿意度調查，病人、職工對院務公開滿意度達到85%以上, 職工對醫院管理組織機構和院領導工作滿意度達到80%以上。1、無院務公開制度和公示欄扣1分，未按規定定期進行公開扣2分；2、未按要求開展兩個滿意度調查，扣 2分；3、兩個滿意度未達到要求的不得分。（三）人力資源管理201、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要8醫院應按實際開放床位動態配備醫護人員；高級職稱人員比例大于等于10%。*床位衛技人員為10.98以上；*醫院床位總數：護士總數為1:0.6；病房床位病房床位：護士為10.4以上。查醫院檔案查3個科室，發現醫院未按實際開放床位配備醫、護人員，扣3分。2、聘用的三級醫師和護理人員結構合理，并全面實施繼續醫學教育管理體系和在職在崗培訓41、建立和完善高、中、初三級衛生專業崗位制度，其數量比例合理；2、建立與完善衛生專業人員梯隊建設和繼續教育制度；醫院設有專項資金提供支持；對衛生專業人員繼續教育工作做好年度計劃、總結和評估，規范繼續教育學分管理。學分達標率85%；3.加強衛生人員在職在崗培訓，完善培訓體系和培訓機制，建立人才定向培養項目。1、查閱衛生專業人員資料，統計聘任的高、中、初三級醫護人員數量，比例不合理，扣1分；2、無制度，無年度計劃（包括培訓時間安排）、總結、評估，無經費支持，學分管理不規范，各扣1分；3、中、高級衛生技術人員參加繼續醫學教育學分達標率85%扣1分，達標率80%的扣2分；4.查進修學習制度、專項資金安排、培訓計劃和項目，缺一項扣1分。3、加強重點專科的學科建設和人才培養，人才結構合理。學科帶頭人的專業技術水平領先51、重點專科建設應符合醫院實際，高、中、初三級醫護人員數量比例合理；2、對重點?？平ㄔO應有傾斜政策和資金支持；3、醫院應建立重點?？茖W科帶頭人選聘制度，重點?？茖W科帶頭人應具備副高以上職稱、三年內主持1項地廳級以上科研項目、三年內至少有1篇論文在核心雜志上發表、應擔任同級專業委員會常委以上或上一級專業委員會委員以上職務。抽查重點專科1、重點專科高、中、初三級醫護人員數量比例不呈寶塔形，扣1分；2、醫院對重點?？平ㄔO在人力、資金等方面，無傾斜政策和措施，扣2分；3、醫院未制定重點?？茖W科帶頭人選聘制度，扣2分。重點?？茖W科帶頭人不符合要求不得分。4、實行崗位職務聘用制，有相應的衛生專業技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序 31、制定崗位職務聘用制度，實行評聘分離，按崗聘用；2、醫院應制定不同類別衛生技術人員的管理辦法，明確錄用的基本條件、程序、聘用、實際工作能力評價等相關內容；*3、主要科室高級衛生技術人員配備（不含外聘人員）符合以下要求： 科室 二甲 二乙（丙）1.大內科 1A 2B（含皮膚科）2.大外科 1A 2B3.婦產科 1B 1C4.兒科 1B 1B5.急診科 1B 1B6.重癥醫學科 1B 1B 7.耳鼻喉科 1C 1C（含眼科、口腔科） 8.中醫科 1C 1C9.康復科 1C 1C（含理療科）10.檢驗科 1C 1C（含輸血科、病理科） 11.藥劑科 1C 1C12.麻醉科 1C 1C 13.放射科 1C 1C 14.院感管理科 1C(專職) 1C1、醫院未全面實施崗位職務聘用制，扣2分；2、醫院未制定醫療、護理、醫技人員管理辦法（包含臨時聘用人員），扣2分，不落實，扣1分；3、查閱人事檔案，其中A 為主任醫（技、護 ）師，B為副主任醫（技、護 ）師,C為主治（管）醫（技、護 ）師；4、所列主要科室高級衛生技術人員配備一項不符扣0.3分。（四）醫療管理251、醫療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫技科室、藥學部門質量管理、評價和監督工作101、醫院應制定醫療管理職能部門制度、職責，認真履行指導、檢查、考核、評價和監督職能，落實以醫療質量管理工作為重點的各項措施；2、職能部門密切配合，及時解決醫療質量管理工作中存在的問題。1、醫務部（處、科）無工作制度、工作人員職責，各扣2分；制度和職責不以質量管理工作為重點，扣1分；不能體現對臨床、醫技、藥事、輸血部門質量的監督管理和持續改進，扣2分；工作不完善或成效不明顯，扣1分；2、檢查醫療管理部門提出的與質量改進有關的措施，其他職能部門配合執行情況，如財務、總務、設備、院辦等。部門間配合不力，扣2分。2、建立醫療風險預警機制，增強反應和處理能力51、醫院應根據本院實際，制定有關醫療風險預警方案（包括醫療糾紛和醫療事故的防范與處置等）；2、醫院有參加醫療機構和醫務人員醫療責任保險的方案和措施，提高醫療風險意識。1、醫院未制定相關風險預警方案，缺1項，扣2分；方案不完善，扣1分；2、醫院未制定相關參加醫療責任保險方案和措施的扣2分。3、職能部門能夠及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系5有處理醫療糾紛的工作預案，醫療糾紛的處理應由專門部門負責、多部門配合，體現“以病人為中心”的服務理念。無工作預案扣2分，未公布投訴電話或電話不能接通，扣1分，對糾紛事件未提出整改措施進行整改，扣2分。 4、制定母乳喂養相關規定,有母乳喂養宣教室，對孕婦開展宣教工作；對相關科室醫護人員進行有計劃的母乳喂養知識培訓51、有母乳喂養規定包括全球十條標準及母乳代用品銷售管理辦法，并嚴格執行；2、有母嬰同室,做到“早接觸、早吸吮、早開奶”和按需喂奶，病房內無奶瓶奶嘴和奶粉等；3、有母乳喂養宣教室或孕婦學校，配備必要的設施、設備并開展宣教工作，幫助孕產婦了解母乳喂養好處及技巧；4、對醫務人員掌握母乳喂養知識和技巧有培訓計劃、課程安排和培訓記錄。1、使用母乳代用品生產、銷售者贊助的宣教材料上出現奶瓶或廣告等字樣，扣 1分；2、實地查看，無母嬰同室扣1分；病房內有奶瓶奶嘴和奶粉等，扣1分。詢問醫護人員及產婦各1人，未實施“早接觸、早吸吮、早開奶”各扣 1分；3、實地查看產科門診、病房，無宣教室，扣 2分；無設施、設備及宣教材料和記錄各扣1分；詢問門診孕婦2名，不了解母乳喂養技巧1人扣 1分。4、對醫務人員無培訓計劃、課程安排和培訓記錄，各扣1分；提問醫護人員各1名，未掌握母乳喂養知識1人扣1分。（五）公共衛生與應急管理251、傳染病管理81、建立健全規章制度并組織實施有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染；2、有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按規定進行報告或網絡直報；3、感染性疾病科建設符合規定；4、定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。1、無制度，或制度未得到有效落實，各扣2分；2、無專人負責傳染病疫情報告工作，扣2分；未按規定報告，1例扣1分，無網絡直報系統扣1分；3、感染性疾病科人員配備不合理,扣2分；人員職責不明確，扣1分；無預檢分診，扣1分；無工作制度和流程，扣1分；未配備必要的醫療防護設施，扣1分；4、未組織傳染病知識培訓，扣2分；查2名感染性疾病科工作人員對傳染病防治知識、技能、制度的掌握程度，1人不知曉扣1分。2、制定突發事件包括突發公共衛生事件、災害事故、醫院內部突發事件等應急預案并組織培訓或演練31、醫院應制定突發性公共衛生事件、災害性事故、醫院內部突發事件等應急預案；2、應急預案應明確設定啟動條件和程序、設定突發事件中的信息報告與情況反饋程序；3、應急預案應方便所有工作人員獲取，工作人員對應急預案知曉率達100%。1、相關應急預案缺1個扣1分；2、醫院應急預案未設定啟動條件和程序及信息報告與情況反饋程序，缺一項扣0.5分；3、醫院未組織培訓或組織演練，扣1分；4、抽查5名醫務人員掌握相關應急預案情況，1人不掌握扣1分。3、承擔突發公共衛生事件和災害事故的醫療救治任務81、醫院應組建應急救援隊伍并建立應急組織領導機構,統一協調指揮醫院應對突發事件；2、醫院應做好應對突發事件的物資儲備工作；3、積極完成突發公共衛生事件和災害事故的醫療救治任務。1、未建立突發事件應急組織領導機構，扣2分，未組建醫療救援隊伍扣2分；2、應對突發事件的物資貯備（藥品、器械等）不符合國家規定，扣2分；3、查醫院承擔醫療救治任務數量及資料，不承擔醫療救治任務的扣5分，醫療救治任務完成一般的，扣3分。4、承擔政府指令性任務及衛生行政部門其他的的指令性任務6、完成衛生下鄉、支農、對口幫扶鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構、組派救災醫療隊及其它指令性任務；、積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。、根據衛生行政部門提供資料和查閱醫院資料，未及時完成政府指令性任務及衛生行政部門其他的指令性任務，扣5分；、實地查看健康教育情況；不落實，扣1分。（六）、信息管理151、建立健全信息化管理組織機構，制定信息化建設中、長期發展規劃并組織實施51、有信息化建設與管理領導機構，信息技術人員專業結構合理；并定期參加上級部門組織的繼續教育培訓。2、醫院有信息化建設中、長期發展規劃，依據規劃組織實施。1、未成立領導機構，扣1分；專業技術人員不足（每百張床位少于1人），扣1分；未參加繼續教育培訓，扣1分。2、醫院發展規劃中必須體現信息化建設內容，部門必須有專項規劃。無規劃，扣2分，規劃不完善或未依規劃實施，扣1分。2、醫院信息系統（HIS）符合衛生管理部門有關規定。6信息系統功能必須齊全，應符合衛生管理部門有關規定，并具備如下功能模塊：（1）臨床診療部分（門診醫生工作站、住院醫生工作站、護士工作站、臨床檢驗、輸血管理、醫學影像、手術與麻醉管理）；（2）藥品管理部分（藥品庫房、門診藥房、住院藥房、藥品會計核算及藥品價格管理、制劑管理、合理用藥咨詢）；（3）經濟管理部分（門急診病人登記與收費、住院病人入出轉管理與收費、物資管理、設備管理、財務管理與經濟核算管理）；（4）綜合管理與統計分析部分（病案管理、醫療統計、院長查詢分析、病人咨詢服務）。了解各功能模塊的應用規模（設備連接數、工作站數、應用覆蓋率等），現場考核各模塊的運行情況，系統模塊的集成、整合水平。系統功能模塊應用不全，每缺一模塊，扣1分；每一模塊的子模塊不全的，扣0.5分；無接口或接口不齊全，扣1分；功能模塊的整體集成度低，整合水平不高，扣1分；醫療收費項目除外內容在信息系統中沒有關聯“項目編碼”的，扣3分。3信息系統運行穩定，有安全保護措施41、應按工作職責設定人員角色和工作崗位軟件系統的操作權限，監管與執行的權限應分離，重要數據的修改必須保留操作痕跡；2、建立確保信息系統安全可靠運行的管理制度（如必要的規章制度、操作規程、運行管理日志及系統故障時的應急預案等）；3、系統應具備有效的物理安全保障措施，包括機房安全、系統備份和數據存儲軟硬件設備并能快速實現災難恢復，安裝網絡防病毒軟件，及時更新操作系統安全補丁和病毒特征庫，內外網接口。1、現場檢查工作站軟件系統的操作權限，查看數據修改的痕跡保留情況，權限管理不規范，扣2分，痕跡保留不全，扣1分；2、檢查科室工作制度、操作規程、安全管理制度、應急預案，每缺一項扣1分；3、每缺一項扣1分。（七）財務與價格管理301、根據會計業務需要設置會計機構，并按工作需要科學設置會計崗位，配備數量相當、持有有效會計從業資格證書的人員從事會計工作。醫院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統一管理3按規定合理設置財務會計崗位，從事會計工作的人員必須取得會計從業資格證書，持證上崗。醫院各類掛靠機構的財務必須納入醫院統一管理，不得設立賬外賬、“小金庫”。1、查閱有關財務管理組織機構設置資料，衛生部關于加強醫療機構財務部門管理職能、規范經濟核算與分配管理的規定的財務部門14項主要職能，發現1項未納入財務部門統一管理，扣1分；沒有獨立的物價管理部門管理物價工作的，不得分；2、財務收支未統一管理、統一核算，扣3分，發現賬外賬、“小金庫”不得分；3、發現任用無會計從業資格證書的人員從事會計工作的，每發現1人扣1分。2、按照會計法、醫院會計制度和醫院財務制度及國家有關規定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及財務分析3按制度要求設置會計科目、建立賬簿；會計核算真實、準確和完整；會計報表全面、如實反映醫院的財務狀況和財務成果；現金日記賬做到序時記賬，日清月結；每月核對銀行存款日記賬和銀行存款對賬單；固定資產賬、卡、物“三相符”。1、抽查會計憑證、賬簿、報表、財務分析報告等會計資料，發現未按國家規定執行，每1項扣1分；2、現場盤點出納和抽查1個收費崗位的庫存現金，發現與賬表不符的，扣1分。現金日記賬未做到序時記賬，日清月結的，扣1分；3、未按規定進行銀行存款對賬的，扣1分；4、抽查2個病區、1個醫技科室、1個研究室、1個行政后勤科室的固定資產，未做到賬、卡、物“三相符”的，1個科室扣1分。3、按照預算法和財政部門關于預算管理的有關規定，科學、合理、真實、完整地編制醫院收支預算，嚴格執行預算，并進行預算執行情況分析3醫院編制預算要真實、科學、完整。預算編制符合財政部門要求。嚴格執行年度預算，并進行預算執行情況分析。1、預算編制不符合國家及有關部門規定的，扣 1 分；2、無正當理由未嚴格執行預算，扣1分； 3、無進行預算執行情況分析的，扣1分；分析不夠全面、細致的，扣1分。4、建立醫院內部財務管理和內部會計控制制度。加強醫院成本核算，降低運行成本4醫院的財務管理制度健全，財會崗位責任制度完善，內部會計控制制度到位，加強財務監督分析。1、未制定內部財務管理和內部會計控制制度，每項扣1 分；未落實，每項扣1分；2、未進行成本核算和成本分析的，各扣1分。實施后未能達到降低運行成本的作用，扣1分；3、核查財務開支的審批流程管理及實施情況，工作流程不符合國家財務管理規定，扣1分；不能嚴格執行審批流程，扣1分。5、建立重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度，保證國有資產的安全與完整3醫院對重大經濟活動和項目采取領導班子集體討論，對維修、設備購置等按照政府采購有關規定，辦理報批手續；對基本建設項目辦理報批手續后予以施工。查閱醫院重大經濟活動和項目有關資料，未建立重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度的，各扣1分；制度不落實、報批手續不完善的，各扣2分。6、嚴格執行衛生部衛生系統內部審計工作規定，完善內部監督制約機制3設置獨立的內部審計機構、配備專職審計人員，建立健全醫院內部審計制度，按照職責和任務、工作程序，做好業務指導與監督審計工作。無機構、配備專職審計人員不得分，無制度扣1分，查審計工作方案、審計報告、審計檔案缺一項扣1分。7、建立醫院獎金分配綜合目標考核制度3獎金分配符合國家政策，嚴禁科室承包、開單提成，嚴禁處方回扣，嚴禁醫務人員收入分配與醫療服務收入直接掛鉤。建立按崗取酬、按工作量、服務質量和工作業績取酬的分配機制。查閱醫院獎金分配辦法，發現科室承包、開單提成、處方回扣、醫務人員獎金分配與醫療服務收入直接掛鉤不得分。醫務人員獎金分配未與醫療服務質量、服務效率結合的，各扣2分。8、建立價格管理有關制度，嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費，控制醫藥費用51.建立醫療服務價格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦法、費用審查及核查制度以及治理亂收費措施并認真組織實施；嚴格執行價格庫及耗材加價率的規定；2.壓縮服務項目，原則上不超過600種；3.實行診斷相關分類（DRGs）單病種收費，控制費用總量。1.查閱有關資料，每缺1項扣1分；檢查執行情況，未執行1項，扣1分；未嚴格執行價格庫及耗材加價率規定的各，扣1分；三單不符的，扣1分；發現違規收費的，扣1分。2.服務項目控制在600項內，超一項扣1分；3.未實行單病種收費，扣2分。9、嚴格執行住院患者費用每日清單制度，將藥品醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等通過適當方式告知患者?；颊叱鲈簳r，提供詳細的總費用清單。3按規定的格式和要求提供門診、住院費用清單。實地抽查3個科室，未提供規范的清單扣3分，清單未按規定要求填寫扣1分 ，患者對發生費用不了解的，一人扣1分。（八）建設、設備和后勤保障管理151、建筑布局應當體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要2重點核查新建或近年改建的醫療場所，醫療布局和服務流程等，應符合醫療、護理、院感控制等要求。醫院的建設布局影響隱私權的保護；布局或設施不適應病人的實際需要，標識不清，不符合醫院感染管理要求等，每發現1處，扣1分。2、按國家法律、法規、規定組織實施基本建設項目2醫院基本建設工程應實行招投標制、監理制、項目法人責任制、合同制。查工程資料，醫院未建立基建工程招投標、監理、項目法人責任制度、合同制度，發現1處扣 1 分，未落實，扣1分。3、對設備實行科學管理，購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于大型醫用設備配置與使用管理辦法規定的甲、乙類大型醫用設備，按照規定申請配置許可3購置大型設備必須有可行性論證，按照規定獲得衛生行政部門配置許可，并建立大型設備檔案。抽查3臺50萬元以上大型設備檔案，每發現1臺無可行性論證報告，扣1分；未按要求取得配置許可證，扣1分。設備檔案資料不齊全，扣1分。4、建立健全醫療設備采購、保養、維修與報廢、調撥制度，設備處于完好狀態2設備使用、運轉、保養、維修情況記錄完整。醫療設備、儀器完好率90。未制定設備采購、保養、維修與報廢、調撥制度，缺1項扣2分；制度不落實，扣1分；現場抽查，發現1件設備不能正常使用的，扣1分。5、加強大中型醫療設備合理應用情況分析21、醫院對大型設備運行情況的分析報告主要包括設備使用率、陽性率、財務分析、合理使用情況分析、改進意見和措施等；2、分析報告應送院領導、有關科室,并根據報告改進管理，促進大型醫療設備合理使用。1、查閱醫院對大型設備（MRI、CT、加速器、PEFCT、ECT）運行情況的分析報告，發現1件大型設備無分析報告，扣1分；2、分析報告未送交院領導及有關科室并落實改進措施，扣1分。6、 后勤保障滿足臨床工作需要，能滿足患者需要41、后勤保障設施和設備滿足臨床工作需要；2、建立二次供水定期清洗、檢測制度，保證供水安全。1、實地查看、后勤保障設施和設備不能滿足臨床工作需要的，扣1分；2、沒有制定二次供水定期清洗、檢測制度，并開展定期檢測的，扣1分。二、醫療質量管理與持續改進515（一）建立健全院、科二級質量管理組織251、醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全101、醫院應建立健全醫療質量管理相關組織。(包括：醫療質量管理、病案質量管理、醫院感染管理、輸血管理、藥事管理等)；2、醫院應設置醫療服務質量監控部門，配備專（兼）職質量管理人員。醫務部（處、科）和質控科人員按100張床位不少于1人，在此基礎上每增加100床位增加0.5人的標準配備；3、各科室成立質控小組，負責對科內各環節質量的自查工作，積極主動配合質量管理職能部門開展工作。1、必要的醫療質量管理組織，缺一個扣 1分；醫療質量管理組織職責不明確，扣0.5分；各委員會未開展工作，各扣1分；2、無質量管理專職人員或人員配備未達標的扣1分；3、科室未成立質控小組，扣1分；4、隨機考核3個科室質控員，發現1人未履行各自工作職責，扣1分。2、院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作41、建立醫院領導定期研究醫療質量管理的工作制度；2、每季度至少由院長主持召開一次醫療質量管理委員會（小組）會議；3、每季度應開展院長行政查房，及時研究解決相關問題。1、未建立定期研究醫療質量的工作制度，扣1分；2、缺1次，扣1分；3、缺1次，扣1分。3、科室主任全面負責本科室醫療質量管理7科室質量管理組織職責明確，科主任擔任質控小組組長，全面負責本科室醫療質量管理工作，每月進行1次質量自查，并結合職能部門反饋的質量問題落實整改。抽查3個科室質量管理情況：科主任不了解相關質量指標，每人扣1分；科室質控小組無自查、整改資料，每個科室扣1分；科室未對質量問題定期進行分析，每個科室扣1分。4、醫療質量管理實行責任追究制4醫院建立并落實醫療質量責任追究制，(醫療質量考核責任追究到個人，并與個人獎金分配、評選先進、職稱晉升聘任掛鉤)。未建立并落實質量管理責任追究制，扣3分。（二）實施全程醫療質量管理與持續改進351、醫院應當制定醫療質量管理和持續改進方案并組織實施5醫院制定的醫療質量管理方案應體現持續改進的原則和具體實施措施，通過檢查、分析、評價、反饋體現持續改進醫療質量。查閱資料，醫院未制定質量管理方案，扣5分；每月未組織實施檢查，扣5分；未定期進行分析、評價、提出整改措施，并反饋領導和科室，體現持續改進，扣3分。2、醫院應當認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患101、醫院應制定各項核心制度，并便于醫務人員查閱；2、醫務人員應掌握并認真執行各項核心制度。1、缺1項核心制度，扣 2分；不便于醫務人員查閱，扣 1分；2、抽考10-20位醫務人員，了解各級醫務人員對核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣 1分；3、抽查內外科歸檔病歷各6份、3個科室核心制度相關登記本，了解核心制度的執行情況，發現1項核心制度未能認真執行的，扣1分。3、 應當加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重點崗位的管理5醫院應明確醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位并制定相應的質量管理辦法。1、查閱資料無明確醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位并制定相應的質量管理辦法的不得分；2、現場抽查發現值班醫務人員1人不在崗，不得分；行政總值班不能及時處理問題，扣2分。 4、 加強全員質量和安全教育，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，牢固樹立全員質量意識和安全意識，嚴格執行醫療技術操作規范和常規，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”做到人人達標151、醫院制定“三基”訓練和崗前培訓制度；2、醫院及科室應定期組織醫、技人員進行“三基”水平考試，保證全員達標。1、未建立“三基”訓練和崗前培訓制度的，各扣3分；2、醫院未組織醫務人員“三基”考核、考試，扣3分，未組織崗前培訓，扣2分；抽查3個科室，發現1個科室未組織“三基”考核，扣1分；3、現場考核15名醫、技人員“三基”掌握水平，1人不合格，扣2分。（三）醫療技術管理251、醫療技術管理符合國家有關規定3醫院應制定相關醫療技術準入、應用、監督、評價制度，開展需要衛生行政部門審核批準的新技術、應經過衛生行政部門核準，不得應用未經批準的或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。1、查閱相關文件未建立技術準入制度，扣3分,制度不落實,發現開展1項須經批準而未報批的技術項目的 ，扣3分；2、無建立新開展的醫療技術檔案，扣2分。2、具有與開展新技術、新項目相適應的技術力量、設備與設施，及確?；颊甙踩姆桨浮．敿夹g力量、設備和設施發生改變，可能會影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止此項技術。需要恢復的，應按規定進行評估，符合要求方可重新開展31