抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 1 內(nèi)容提要 一 政策法規(guī) 三 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 二 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 四 抗菌藥物相關(guān)監(jiān)測指標(biāo) 2 一 政策法規(guī) 2004年8月 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285號(hào)2009年3月 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2009 38號(hào)2011年4月 2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2011 56號(hào)2012年3月 2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2012 32號(hào)2012年8月 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 中華人民共和國衛(wèi)生部第48號(hào)令2013年5月 2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2013 37號(hào) 3 2015年8月 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2015年版 國衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43號(hào)2016年8月 遏制細(xì)菌耐藥國家行動(dòng)計(jì)劃 2016 2020年 國衛(wèi)辦醫(yī)函 2016 43號(hào)2017年1月為落實(shí) 遏制細(xì)菌耐藥國家行動(dòng)計(jì)劃 2016 2020年 國衛(wèi)辦醫(yī)函 2016 43號(hào) 有關(guān)工作要求 成立國家衛(wèi)生計(jì)生委抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥評價(jià)專家委員會(huì)國衛(wèi)辦醫(yī)函 2017 15號(hào)2017年3月國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2017 10號(hào)2017年10月國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于組織開展 2017年抗菌藥物合理使用宣傳周 活動(dòng)的通知國衛(wèi)辦醫(yī)函 2017 1045號(hào)2018年5月關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2018 9號(hào) 4 5 6 7 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2015版 7月國家衛(wèi)生計(jì)生委 關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2015年版 的通知 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43號(hào) 對2004年印發(fā)的 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285號(hào) 進(jìn)行全面修訂 新舊版本比較 主要結(jié)構(gòu) 精神不變更加重視循證證據(jù) 文字的表達(dá)更為嚴(yán)謹(jǐn) 8 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2015年版 的更新點(diǎn) 9 1 診斷為細(xì)菌感染者方有指征使用抗菌藥物診斷為細(xì)菌 真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物由結(jié)核分枝桿菌 非結(jié)核分枝桿菌 支原體 衣原體 螺旋體 立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù) 診斷不能成立者 以及病毒性感染者 均無應(yīng)用抗菌藥物指征 二 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 10 明確感染性疾病的診斷明確感染or非感染性疾病 臨床表現(xiàn) 體溫 癥狀 體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 血象 CRP ESR PCT等 微生物檢查 病原學(xué)培養(yǎng)等 超聲及影像學(xué)表現(xiàn)明確感染灶 呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿生殖系統(tǒng) 皮膚軟組織 11 2 盡早查明感染病原 根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性選擇抗菌藥物應(yīng)在開始抗菌藥物治療前 及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本 尤其血液等無菌部分標(biāo)本 送病原學(xué)檢測 以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果 并根據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案 12 3 抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前 或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí) 可根據(jù)患者的感染部位 基礎(chǔ)疾病 發(fā)病情況 發(fā)病場所 既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體 幵結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù) 先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療 待獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果后 結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案 對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者 應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施 13 經(jīng)驗(yàn)治療不是無目標(biāo)的用藥 經(jīng)驗(yàn)治療中 隱含 著病原治療 是針對某部位感染的常見病原菌治療經(jīng)驗(yàn)治療 個(gè)人經(jīng)驗(yàn) 廣覆蓋治療 大萬能 使用廣譜抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療 覆蓋最可能的病原菌 而非覆蓋所有病原治療3 5天后隨訪 療效評估 看是否需要根據(jù)治療反應(yīng) 病原菌檢測結(jié)果調(diào)整治療方案 正確流程 先取標(biāo)本 再給予抗菌藥物治療 后根據(jù)藥敏調(diào)整用藥 14 4 按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同 因此各有不同的臨床適應(yīng)癥 應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn) 按臨床適應(yīng)癥正確選用抗菌藥物 15 5 綜合患者病情 病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案根據(jù)病原菌 感染部位 感染嚴(yán)重程度和患者的生理 病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)證據(jù)制訂抗菌治療方案 品種 劑量 給藥次數(shù) 給藥途徑 療程 聯(lián)合用藥 16 抗菌藥物的合理選擇 藥物 感染部位濃度 對細(xì)菌MIC 結(jié)果 微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜耐藥性 藥代動(dòng)力學(xué)吸收 分布 代謝 排泄給藥方案 藥效學(xué)時(shí)間 濃度依賴型殺菌劑 抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效 臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性時(shí)效價(jià)格 17 抗菌藥物的PK PD分類 18 給藥途徑 對于輕 中度感染的大多數(shù)患者 應(yīng)予口服治療 僅在下列情況下可先予以注射給藥 不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達(dá)到高藥物濃度感染嚴(yán)重 病情進(jìn)展迅速 需緊急治療患者對治療的依從性差 19 盡量避免局部用藥 限于少數(shù)情況可以使用 全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效組織濃度時(shí)加用局部給藥作為輔助治療 眼部及耳部感染的局部用藥等 某些皮膚表層及口腔 陰道等粘膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用 但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥 局部用藥宜采用刺激小 不易吸收 不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌藥物 青霉素 頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用 氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳 20 療程 根據(jù)感染發(fā)生地點(diǎn) 感染部位 嚴(yán)重程度 病原菌 宿主狀態(tài)一般療程 體溫正常 癥狀消退后72 96小時(shí)有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散膿胸 6 10周或更長感染性心內(nèi)膜炎 4 6周 人工瓣膜感染 真菌性心內(nèi)膜炎6 8周急性骨髓炎4 6周 急性關(guān)節(jié)炎2 4周隱球菌腦膜炎 數(shù)月 1年以上軍團(tuán)菌 支原體 衣原體肺炎 2 3周 21 聯(lián)合用藥 指針 病原學(xué)尚不明確的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染需長療程治療 防止耐藥菌產(chǎn)生減少毒性較大的抗菌藥物的劑量注意事項(xiàng) 具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少通常兩種聯(lián)合 3種或3種以上聯(lián)合僅限于個(gè)別注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng) 22 在以下情況原則上不預(yù)防使用抗菌藥物 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 腫瘤 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者 留置導(dǎo)尿管 留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道 包括氣管插管或氣管切口 三 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 非手術(shù)患者 23 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 預(yù)防用藥目的 預(yù)防手術(shù)部位感染 SSI 包括淺表切口感染 深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官 腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的 術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感舊版 2004版 包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染 而新版 2015版 則并不將其囊括其中 可以說術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用藥能夠避免的 從某種程度上 這可理解為對醫(yī)生的保護(hù) 24 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 強(qiáng)調(diào)要點(diǎn) 抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒 滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作 也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施 切口感染的預(yù)防措施 改善供氧維持正常體溫液體治療嚴(yán)格手術(shù)操作流程及無菌技術(shù)操作規(guī)范注意手術(shù)技巧抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物不是萬能的 25 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 預(yù)防用藥適應(yīng)癥 清潔手術(shù) 類切口 手術(shù)臟器為人體無菌部位 局部無炎癥 無損傷 也不涉及呼吸道 消化道 泌尿生殖道等人體與外界相通的器官手術(shù)部位無污染 通常不需預(yù)防用抗菌藥物 30 但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥 手術(shù)范圍大 手術(shù)時(shí)間長 污染機(jī)會(huì)增加 手術(shù)涉及重要臟器 一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者 如頭顱手術(shù) 心臟手術(shù)等 異物植入手術(shù) 如人工心瓣膜植入 永久性心臟起博器放置 人工關(guān)節(jié)置換等 有感染高危因素如高齡 糖尿病 免疫功能低下 尤其是接受器官移植者 營養(yǎng)不良等患者 26 國家衛(wèi)計(jì)委明確規(guī)定 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù) 甲狀腺疾病手術(shù) 乳腺疾病手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù) 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù) 顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物 預(yù)防用藥維持時(shí)間 抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程 手術(shù)時(shí)間較短 2小時(shí) 的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可 如手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或超過所用藥物半衰期的2倍以上 或成人出血量超過1500ml 術(shù)中應(yīng)追加一次 清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí) 心臟手術(shù)可視情況延長至48小時(shí) 清潔 污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí) 污染手術(shù)必要時(shí)延長至48小時(shí) 過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果 且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí) 耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 27 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 給藥方法 靜脈輸注應(yīng)在皮膚 黏膜切開前0 5 1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥 在輸注完畢后開始手術(shù) 保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度 萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時(shí)間 應(yīng)在手術(shù)前1 2小時(shí)開始給藥 品種選擇 頭孢菌素過敏者 針對革蘭陽性菌可用萬古霉素 去甲萬古霉素 克林霉素 針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南 磷霉素或氨基糖苷類 28 主要調(diào)整 取消頭孢曲松 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 神外 預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 29 主要調(diào)整 細(xì)化手術(shù)類型 取消頭孢曲松 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 骨科 預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 30 主要調(diào)整 添加頭霉素類 取消頭孢哌酮舒巴坦 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 普外 預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 31 主要調(diào)整 細(xì)化各類手術(shù) 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 泌外 預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 32 主要調(diào)整 細(xì)化各類手術(shù) 婦科手術(shù)增加頭霉素類 取消三代頭孢 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 婦產(chǎn)科 預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 33 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 主要調(diào)整 胸外手術(shù)取消頭孢曲松 心外 胸外 預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 34 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 耳鼻喉科 口腔科 預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 35 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 無特別改變 預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 36 特殊診療操作抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 37 特殊診療操作抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 38 特殊診療操作抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 注 1 操作前半小時(shí)靜脈給藥 2 手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉 第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛 3 我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高 預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制 39 四 抗菌藥物相關(guān)監(jiān)測指標(biāo) 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40 住院患者抗菌藥物使用率不超過60 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下 40 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至1小時(shí)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)限制級(jí)抗菌藥物標(biāo)本送檢率 50 特殊使用級(jí)抗菌藥物標(biāo)本送檢率 80 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率應(yīng)不低于30 41 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理 根據(jù)安全性 療效 細(xì)菌耐藥性 價(jià)格等因素 將抗菌藥物分為三級(jí) 即 非限制使用級(jí) 一級(jí) 限制使用級(jí) 二級(jí) 與特殊使用級(jí) 三級(jí) 具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下 非限制使用 一級(jí) 經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全 有效 對細(xì)菌耐藥性影響小 價(jià)格相對較低的抗菌藥物 限制使用 二級(jí) 與非限制使用抗菌藥物相比較 這類藥物長期臨床應(yīng)用證明安全 有效 對細(xì)菌耐藥性影響較大 或者價(jià)格相對較高的抗菌藥物 特殊使用 三級(jí) 不良反應(yīng)明顯 不宜隨意使用或臨床需要加倍保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物 其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少 藥品價(jià)格昂貴 42 具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師 經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后 可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán) 具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師 經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后 方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán) 具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師 經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后 方可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán) 預(yù)防感染 治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物 嚴(yán)重感染 免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時(shí) 可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物 嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用 43 緊急情況下 醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物 處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證 并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完成越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù) 特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)