新生兒靜脈營養(yǎng)療法 胃腸道外營養(yǎng) ParenteralNutrition 亦稱為靜脈內(nèi)營養(yǎng) IntravenousFeeding 是指不能接受經(jīng)口喂養(yǎng)的病兒 經(jīng)過靜脈途徑輸入每日所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)的治療方法 新生兒靜脈營養(yǎng)療法概述 一 全部胃腸道外營養(yǎng) TotalParenteralNutrition TPN 因某些原因不能由消化道進(jìn)食 需完全由靜脈途徑供給每日必須的熱能 蛋白 脂肪 碳水化合物 礦物質(zhì)等 以維持生命 二 新生兒靜脈營養(yǎng)的分類 二 部分胃腸道外營養(yǎng) PartialParenteralNutrition PPN 用于某些可經(jīng)胃腸道喂養(yǎng) 但攝入熱卡不能滿足機(jī)體的需要 不足部分需由靜脈途徑輸入 以保證嬰兒正常發(fā)育 二 新生兒靜脈營養(yǎng)的分類 一 先天性消化道畸形 腹膜炎 腸穿孔 頑固性腹瀉等需禁食者 二 早產(chǎn) 極低出生體重兒 每日經(jīng)口攝入不足需要量的70 或估計(jì)3天以上不能進(jìn)食者 三 嚴(yán)重疾病影響到攝食者 如新生兒壞死性小腸炎 呼衰機(jī)械通氣時 重度營養(yǎng)不良者 術(shù)前 術(shù)后準(zhǔn)備支持階段等 三 新生兒靜脈營養(yǎng)的適應(yīng)癥 嚴(yán)重循環(huán)衰竭 肝功不全 腎功不全 BUN 12 9mmol L 者 嚴(yán)重缺氧性疾病 高直接膽紅素血癥 血小板減少 脂類代謝障礙者 慎用脂肪乳劑 嚴(yán)重的敗血癥 壞死性小腸結(jié)腸炎等 應(yīng)用抗生素控制病情后再用 四 新生兒靜脈營養(yǎng)的禁忌癥 一 中心靜脈輸入 能長期維持輸入營養(yǎng)液 在良好護(hù)理情況下 維持3 6月之久 大靜脈管徑粗 血液流速快 可輸入高濃度的葡萄糖 達(dá)25 35 及營養(yǎng)液 能保證足夠熱量供給 不容易發(fā)生液體外滲和皮下組織壞死 四 靜脈營養(yǎng)的輸入途徑 二 周圍靜脈輸入 對患兒損傷小 故應(yīng)用更廣泛 優(yōu)點(diǎn) 操作簡單 方便 不容易發(fā)生全身性感染 缺點(diǎn) 不能長期維持 容易發(fā)生靜脈炎 液體外滲可致皮下組織壞死 輸入葡萄糖濃度不能超過12 5 提供熱卡受到一定的限制 用于短期靜脈營養(yǎng)者 四 靜脈營養(yǎng)的輸入途徑 一 持續(xù)輸液法 將一天的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)均勻輸入體內(nèi) 二 間斷輸注法 將一天的營養(yǎng)液輸注時間縮短為12 18小時 五 輸注方法 一 臨床體征每天觀察皮膚彈性 前囟凹凸 口腔黏膜 出 入量等 六 靜脈營養(yǎng)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目 二 生長參數(shù)每天測體重一次 六 靜脈營養(yǎng)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目 頭圍 經(jīng)枕骨粗隆眉弓繞顱一周 每周量頭圍 身長一次 三 體內(nèi)蛋白 脂肪 肌肉發(fā)育情況體內(nèi)存脂 三頭肌的皮脂厚度內(nèi)臟蛋白 白蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白體內(nèi)肌肉 上臂肌周經(jīng) 0 314 三頭肌的皮脂厚度 六 靜脈營養(yǎng)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目 上臂圍 肩峰至鷹嘴連線的中點(diǎn)饒臂一周 四 血液學(xué)監(jiān)護(hù)血常規(guī) 紅細(xì)胞壓積 電解質(zhì) 膽紅素 肝功 腎功 血氨 血糖 血?dú)?五 尿液監(jiān)護(hù)尿糖 酮體 比重 滲透壓 六 微生物檢查血 尿 便 導(dǎo)管頭部 痰液 腦脊液等細(xì)菌培養(yǎng) 六 靜脈營養(yǎng)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目 七 氮平衡g d 攝入蛋白 g 尿中尿素氮 g d 4 6 25正值 正氮平衡 入 出 負(fù)值 負(fù)氮平衡 出 入 六 靜脈營養(yǎng)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目 新生兒腸外營養(yǎng)監(jiān)測表 一 水分 1 需要量 不同日齡新生兒每天水分需要量 ml kg d 七 靜脈營養(yǎng)的成分及需要量 2 作用 參與構(gòu)成全身的組織 調(diào)節(jié)體溫 促進(jìn)機(jī)體各系統(tǒng)新陳代謝的化學(xué)反應(yīng) 充當(dāng)各種物質(zhì)的吸收運(yùn)輸及排泄的攜帶體 維持機(jī)體一切體液的正常滲透壓 3 用法 根據(jù)每日需要量與其他營養(yǎng)液混合 在24小時均勻由靜脈輸入 最好用微量泵控制 二 水的需要量及作用 4 注意事項(xiàng) 低體重兒代謝率快 呼吸窘迫 呼吸增快 輻射保暖 環(huán)境溫度升高有嚴(yán)重心 肺疾病 腦水腫 腎功衰者 二 水的需要量及作用 液量 液量 可根據(jù)體重 尿量 皮膚 囟門等變化對需水情況進(jìn)行估計(jì) 必要時以尿比重 血漿滲透壓 紅細(xì)胞壓積等生化指標(biāo)為參考 適當(dāng)調(diào)整 二 水的需要量及作用 調(diào)整原則 1 血鈉133 143mmol L按需要量供給血鈉 145mmol L 增加液體20ml kg d 再復(fù)查 血鈉 133mmol L減少液體20ml kg d 二 水的需要量及作用 2 尿少血鈉20mmol L 無水腫 考慮SIADH 限液體量40ml kg d 二 水的需要量及作用 1 需要量 不同日齡新生兒熱卡的需要日齡總能量的需要量1周 80 100kcal kg d2周 100 120kcal kg d3周 120 130kcal kg d4周 130 140kcal kg d 1kcal 4 184KJ 二 能量的需要量 總能量包括 基礎(chǔ)代謝熱卡 30 50kcal kg d 1 3天 20 40kcal kg d 3天 30 50kcal kg d 生長所需熱卡 75kcal kg d 二 能量的需要量 2 作用 人體的各種功能如運(yùn)動 生長 心跳 呼吸 營養(yǎng)的消化 吸收 細(xì)胞代謝 維持體溫等過程均需要能量 供給新生兒足夠能量 可保證新生兒能按正常宮內(nèi)速度生長 二 能量的需要量 3 用法 熱卡主要由營養(yǎng)液中的蛋白質(zhì) 碳水化合物 脂肪來提供 應(yīng)按一定的比例 24小時均勻靜脈滴入 二 能量的需要量 4 注意事項(xiàng) 在適中溫度環(huán)境下 短期應(yīng)用 給50 60kcal kg d基礎(chǔ)代謝熱卡即可維持體重 如應(yīng)用時間大于1周 需增加生長所需熱卡75kcal kg d 才能維持機(jī)體的增長 二 能量的需要量 TPN時提供熱卡90kcal kg d 相當(dāng)于口服熱卡120kcal kg d 因無需食物的特殊動力作用和大便丟失的部分熱卡 二 能量的需要量 總熱卡的合理分配比例是 蛋白質(zhì)占10 15 碳水化合物占40 50 脂肪占35 40 二 能量的需要量 蛋白熱卡 非蛋白熱卡 1 10通過測量身長 頭圍 體重 體內(nèi)存脂 體內(nèi)肌肉 內(nèi)臟蛋白的增長情況了解供給是否合適 二 能量的需要量 如靜脈輸入完整的蛋白質(zhì) 機(jī)體不能耐受 只有輸入水解蛋白或混和氨基酸溶液 才能被機(jī)體利用 合成體內(nèi)所需的各種蛋白質(zhì) 三 氨基酸的需要量 1 需要量 2 5 3g kg d如小于2g kg d容易發(fā)生低蛋白血癥 如大于5g kg d 肝 腎負(fù)荷加重 易發(fā)生嗜睡 酸中毒 尿素氮增高 血尿氨基酸增高等 由于小兒生長發(fā)育較快 代謝旺盛 所需氨基酸的量較成人多 三 氨基酸的需要量 2 作用 氨基酸是組成細(xì)胞成分的主要物質(zhì) 并參與體內(nèi)多種生理功能 維持組織 細(xì)胞的生長 更新和修復(fù) 同時也是能量的重要來源 1克氨基酸可產(chǎn)生4千卡熱能 三 氨基酸的需要量 3 用法 第一天按0 5 1 0g kg d靜點(diǎn) 以后每天增加0 5g 1 0 kg 3 4天加至足量2 5 3g kg d與非蛋白熱卡混合 勻速靜脈輸入 應(yīng)以1 5 2 濃度輸入 三 氨基酸的需要量 4 注意事項(xiàng) 氨基酸的用量是根據(jù)生后生長速度和營養(yǎng)液在體內(nèi)保留率來決定的 制劑的選擇 新生兒 早產(chǎn)兒所用的制劑要求氨基酸含量相對較多 必須氨基酸應(yīng)占總量的40 如組氨酸 胱氨酸 酪氨酸 精氨酸 牛黃酸都是早產(chǎn)兒的必需氨基酸 三 氨基酸的需要量 輸入氨基酸 氮與熱卡之比為氮 熱卡 1g 100 200千卡 有利于體內(nèi)合成新組織 氨基酸含氮量16 三 氨基酸的需要量 脂肪乳有純長鏈甘油三脂和含50 中鏈的甘油三脂 MCT 50 長鏈的甘油三脂 LCT 兩種制劑 小嬰兒 早產(chǎn)兒脂蛋白酯酶 肝細(xì)胞內(nèi)肉毒鹼活性及數(shù)量都不足 應(yīng)選用含有50 MCT制劑 四 脂肪的需要量 50 MCT制劑不依賴肉毒鹼的作用 在體內(nèi)氧化徹底 清除快 維持生理性脂蛋白的平衡 對肝臟無不良影響 如大量 單純用MCT制劑 可造成必需脂肪酸缺乏及發(fā)生腹瀉 四 脂肪的需要量 1 需要量 3 4g kg d2 作用 能以較小的容積提供大量的能量 10 脂肪乳1ml 1 1Kcal能量 糖和脂肪雙能源供能 可減少葡萄糖的用量及其大量應(yīng)用的副作用 四 脂肪的需要量 10 脂肪乳為等滲溶液 300 330mosm L 能由周圍靜脈輸入還可適當(dāng)?shù)南♂屍渌邼B營養(yǎng)液 四 脂肪的需要量 3 用法 由0 5g kg d開始 每天增加0 5 1 0g kg 3 4天內(nèi)加至足量 與其他營養(yǎng)液混合靜脈輸入 輸入時間不小于16小時 輸入速度在0 12 0 15g kg h 四 脂肪的需要量 4 注意事項(xiàng) 1 嚴(yán)重感染 嚴(yán)重出血傾向 出凝血指標(biāo)異常者減少脂肪乳劑劑量 2 一般每日用量不超過4g kg d 3 血漿TG 2 26mmol L時脂肪乳劑減量 如TG 3 4mmol L 300mg dl 暫停使用脂肪乳劑 直至廓清 四 脂肪的需要量 4 有脂質(zhì)代謝障礙者 肝腎功能不全者慎用 5 血漿間接膽紅素 170 mol L時減少脂肪乳劑劑量 四 脂肪的需要量 碳水化合物中的單糖或糖酸進(jìn)入人體后 在一系列酶促反應(yīng)下 經(jīng)過三羧酸循環(huán) 最后產(chǎn)生水和ATP ATP是機(jī)體一切耗能活動的能源 果糖 轉(zhuǎn)化糖 木糖醇 山梨醇等碳水化合物中 葡萄糖最符合人體生理需要 故應(yīng)用最廣泛 五 碳水化合物 1 需要量 12 18g kg d2 作用 供給機(jī)體熱量 節(jié)約氮的消耗 構(gòu)成組織細(xì)胞的基本成分 每1克葡萄糖提供熱卡3 4千卡 五 葡萄糖的需要量 3 用法 1 由中心靜脈或周圍靜脈輸入 2 輸入濃度 中心靜脈 25 周圍靜脈 12 5 3 輸入速度 早產(chǎn)兒4 8mg kg min 足月兒8 12mg kg min 維持血糖在120 150mg dl 4 當(dāng)血糖濃度大于150mg dl 8 4mmol L 時 可發(fā)生滲透性利尿 血滲透壓增高 脫水 顱內(nèi)出血等 五 葡萄糖的需要量 4 注意事項(xiàng) 1 新生兒 早產(chǎn)兒對糖的耐受性差 隨著日齡的增長 對糖耐受性逐步改善 2 根據(jù)血糖 尿糖的監(jiān)測 調(diào)節(jié)輸入速度和輸入濃度 來維持在最佳狀態(tài) 3 如葡萄糖供給過多 即轉(zhuǎn)變?yōu)橹緝Υ骟w內(nèi) 肝內(nèi) 導(dǎo)致肝腫大 氧化過程可產(chǎn)生大量的二氧化碳 加重肺的負(fù)擔(dān) 五 葡萄糖的需要量 維生素對維持機(jī)體正常代謝功能起著非常重要的作用 1 需要量 根據(jù)我國營養(yǎng)學(xué)會及美國醫(yī)學(xué)會營養(yǎng)指導(dǎo)小組 AMA NAQ 推薦 靜脈營養(yǎng)時需補(bǔ)充13種維生素 六 維生素 1 腸外營養(yǎng)期間新生兒維生素需要量 中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南中國使用兒科雜志2006年9月21卷第九期 1 腸外營養(yǎng)期間新生兒維生素需要量 中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南中國使用兒科雜志2006年9月21卷第九期 2 作用 維生素是維持人和動物機(jī)體健康所必需的一類營養(yǎng)素 雖然需要量很少 既不是構(gòu)成機(jī)體組織的主要原料 也不是體內(nèi)供能物質(zhì) 但在調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝 促進(jìn)生長發(fā)育和維持生理功能方面卻發(fā)揮著重要的作用 在小兒TPN時 2周不補(bǔ)充維生素即可出現(xiàn)缺乏的臨床表現(xiàn) 六 維生素 3 用法 目前國內(nèi)有多家藥廠生產(chǎn)的多種維生素制劑 使用時根據(jù)說明加入營養(yǎng)液中 遮光靜脈點(diǎn)滴 常用的有 九維他 水樂維他 等含有上述九種水溶性維生素和維他利匹特 Vitalipid 含有上述四種脂溶性維生素 六 維生素 4 注意事項(xiàng) 靜脈用量較口服用量大 由于直接進(jìn)入血中的水溶性維生素 能較快由腎臟排出 使維生素的激活和儲存都減少 靜點(diǎn)多種維生素時要新鮮配制 避光輸入 六 維生素 正常飲食者不容易出現(xiàn)缺乏 長期胃腸外營養(yǎng)治療中 應(yīng)重視微量元素的補(bǔ)充 其在臨床的重要性逐漸受到重視 七 微量元素 微量元素早產(chǎn)兒 kg d 足月兒 kg d 鐵 ug 100 20050鋅 umol 300 500100 250銅 umol 20 5020 30硒 ug 1 22 3錳 ug 1 31 3鉬 ug 0 25 20 25 3鉻 mg 0 25 30 25 2碘 ug 1 1 51 1 5氟 ug 20 七 腸外營養(yǎng)期新生兒微量元素需要量 中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南中國使用兒科雜志2006年9月21卷第九期 2 作用 微量元素含量不足體重的0 01 但在人體代謝中 起很重要的作用 參與體內(nèi)多種酶的代謝過程 微量元素對蛋白質(zhì)和核酸的合成及結(jié)構(gòu)穩(wěn)定 線粒體的功能 對膜的運(yùn)轉(zhuǎn) 神經(jīng)傳導(dǎo) 肌肉收縮都起很重要的作用 與人體的生長發(fā)育 免疫防御 創(chuàng)傷愈合及營養(yǎng)代謝都有很密切的關(guān)系 七 微量元素 3 用法 國內(nèi)生產(chǎn)的微量元素制劑有 派達(dá)益兒 Ped el 主要用于新生兒 含有鐵 鋅 錳 銅 氟 碘6種微量元素和鈣 鎂 按4ml kg d加入營養(yǎng)液中靜點(diǎn) 安達(dá)美 addamd 主要用于兒童和成人 成分同上 七 微量元素 4 注意事項(xiàng) TPN時 如大于4周不供給微量元素 血中濃度下降 以后出現(xiàn)缺乏的相應(yīng)臨床癥狀 但每天供給的微量元素量尚待確定 可進(jìn)一步觀察確定 七 微量元素 mmol kg d 早產(chǎn)兒足月兒鈉2 0 3 02 0 3 0鉀1 0 2 01 0 2 0鈣0 6 0 80 5 0 6磷1 0 1 21 2 1 3鎂0 3 0 40 4 0 5 八 腸外營養(yǎng)期新生兒每天電解質(zhì)需要量 中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南中國使用兒科雜志2006年9月21卷第九期 2 作用 電解質(zhì)主要是維持血液酸鹼平衡和水鹽的平衡 以保持機(jī)體有穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境 在營養(yǎng)代謝中也有重要的作用 鉀 磷等也參與了組織的構(gòu)成和能量代謝過程 八 無機(jī)鹽 3 用法 將計(jì)算量加入營養(yǎng)液中均速靜脈點(diǎn)滴 因鈣 磷加入營養(yǎng)液中不穩(wěn)定 易發(fā)生沉淀 應(yīng)另外單獨(dú)輸入 八 無機(jī)鹽 傳統(tǒng)的靜脈營養(yǎng)輸液以多個吊瓶為容器 經(jīng)一條輸液管同時或相繼輸入 為簡化靜脈營養(yǎng)的實(shí)施 70年代起國外有人研究將脂肪乳 氨基酸 葡萄糖混合在一起靜脈點(diǎn)滴 被稱為 三合一營養(yǎng)液 Threeinone 后來又將維生素 微量元素 電解質(zhì)等都加在一起靜脈點(diǎn)滴 又稱為 全合一 Allinone 營養(yǎng)液 近年美國食品與藥品管理局批準(zhǔn)脂肪乳 氨基酸 葡萄糖溶液的配伍 八 全和一營養(yǎng)輸液方式的研究和應(yīng)用 1 全合一營養(yǎng)液的輸注優(yōu)點(diǎn) 1 能減少營養(yǎng)液的污染機(jī)會 可在無菌的條件下一次性完成配制 2 可提高營養(yǎng)效果 因氨基酸和非蛋白熱卡同時輸入 能提高氮的利用率 有利于蛋白質(zhì)的合成 3 簡化操作過程 便于臨床護(hù)理 八 全和一營養(yǎng)輸液方式的研究和應(yīng)用 2 配制時應(yīng)注意 1 現(xiàn)用現(xiàn)配 不宜長時間保存 2 電解質(zhì) 維生素 微量元素均為高滲溶液 應(yīng)先加入葡萄糖 氨基酸液中稀釋 脂溶性維生素加入脂肪乳中搖勻后再混合 3 氨基酸對脂肪乳劑的穩(wěn)定性有緩沖作用 八 全和一營養(yǎng)輸液方式的研究和應(yīng)用 全合一營養(yǎng)液的輸注 1 感染性并發(fā)癥 包括營養(yǎng)液污染和插入導(dǎo)管的感染 處理 嚴(yán)格按照無菌操作 保持穿刺部位干燥 每天用碘酒和酒精消毒局部皮膚 更換敷料 輸液器 輸入營養(yǎng)液要新鮮配制 如導(dǎo)管有污染時應(yīng)拔除導(dǎo)管 九 新生兒靜脈營養(yǎng)時的并發(fā)癥和防治 2 損傷并發(fā)癥 包括導(dǎo)管打結(jié) 堵塞 脫位 氣胸 血胸等 處理 導(dǎo)管插入勿過深 容易打結(jié) 過淺 容易脫位 如發(fā)生血胸 氣胸應(yīng)拔除導(dǎo)管 對癥處理 不宜由導(dǎo)管處取血化驗(yàn) 輸血 輸血漿 推藥等 以免發(fā)生血栓堵塞 九 新生兒靜脈營養(yǎng)時的并發(fā)癥和防治 3 營養(yǎng)代謝紊亂 1 糖代謝紊亂最常見 如輸入糖濃度過高 速度過快 可發(fā)生高血糖 大量尿糖 滲透性利尿 高滲性脫水 抽搐 如突然停止輸入高濃度葡萄糖時 由于胰島素分泌過多 可發(fā)生低血糖性休克 九 新生兒靜脈營養(yǎng)時的并發(fā)癥和防治 處理 控制葡萄糖的濃度和速度 早產(chǎn)兒 5 8mg kg min 足月兒 8 12mg kg min 必要時加用胰島素 早產(chǎn)兒0 5 0 75IU或 克糖 IU胰島素 監(jiān)測血糖 尿糖 最好遵循這樣的原則 輸入葡萄糖由低濃度 高濃度 低濃度 停止