護理不良事件分析 護理安全管理的概念與內涵 1 護理不良事件案例分析及警示 2 提綱 1 何為護理安全護理安全有狹義和廣義之分 狹義的護理安全 是指患者在接受護理的全過程中 不發生法律和規章制度允許范圍以外的心理 機體結構或功能上的損害 障礙 缺陷或死亡 廣義的護理安全 除上述內容外還包括護士的執業安全 即在執業過程中不發生允許范圍與限度外的不良因素的影響和損害 護士與病人安全 選自 護理安全 一 評判性思維 影響護士準確做出符合邏輯的臨床決定的主要因素1 護理專業知識及臨床技能的水平2 對于病人的關心程度3 護理活動過程中的各種障礙4 護理工作任務的數量5 各種關鍵信息的缺失6 妨礙建設性思維的行為 當情緒放首位 想法放第二位時 二 護理工作的復雜性 由于護士的角色日益復雜 要保護病人的安全 每天的護理工作都面臨著各種各樣的挑戰 下列因素與病人護理服務的安全性密切相關 1 護理用品沒有在原定位置放置或存儲雜亂無章 護士不得不費力費時的尋找所需物品 2 溝通不良或失誤 3 分散注意力的干擾因素4 由于書寫不清和標識不當所產生的失誤 吉兇禍福皆有預兆 冰山一角 指所暴露出來的只是事物的一小部分 9 10的冰都在水下一角只有總體積的1 10 護理安全管理 護理安全管理 是指為保證患者的身心健康 對各種護理不安全因素進行有效的控制 運用技術 教育 管理三大對策 從根本上采取有效的預防措施 把差錯事故減少到最低限度 創造一個安全高效的醫療護理環境 確保患者安全 護理安全管理的意義 是保障患者生命安全的必備條件 是減少質量缺陷 提高護理水平的關鍵環節 經典管理 品管 理論綜述與解讀 Teigenbaum 費根保姆 語 由于傳統的質量部門只能解決10 20 的問題 這樣 為了滿足未來消費者的需求 應協調一致的采用新技術與工具去改進系統表現 Ishikawa 石川馨 語 組織中95 的質量問題可以通過簡單的工具加以解決 查對制度護理不良事件主動報告制度分級護理制度護理交接班制度輸血安全制度危重患者管理制度 6個核心制度 建立非懲罰性護理不良事件上報體系多種形式上報 電話 書面 辦公平臺內網上報 護理部開設外網上報公共郵箱 sdslhlb 用藥錯誤 壓瘡 跌倒 墜床 管道脫落 意外傷害 藥物外滲 嚴重藥物不良反應等與患者安全相關的非正常的護理意外事件 人人有權利 有義務可以隨時網上填報保護上報人隱私網絡的運行效率 護理不良事件主動上報 無懲罰制度隱患及無傷害差錯不給予處罰隱瞞不報 延遲上報 護理不到位 造成后果 一經查出嚴肅處理獎勵獎勵發現系統問題及時報告者公示表彰績效獎勵 護理不良事件主動上報 護理不良事件案例分析 一 不良事件上報案例 一例術前診斷急性 闌尾穿孔的病人 晚上入手術室行剖腹探查術 因為考慮是闌尾穿孔 所以洗手護士只安排實習同學上臺洗手 其間添加紗布5塊 術中探查發現為腸病變 克隆病 需行腸切除 于是巡回護士通知副班護士過來加班 副班護士上臺后又加5塊 加上原有的 臺上紗布總共為20塊 關腹前清點用物時發現一塊鹽水紗布上的紗帶不見了 醫生重新進腹腔尋找 找了二次仍無結果 大家共同參與查找仍然未見紗帶 最后常規關腹 病人返回病房 護理不良事件案例分析 從這個病例中 值得討論的問題1紗帶可能在哪些環節丟失 2配合過程中還應該注意什么 3可以采取哪些補救措施 護理不良事件案例分析 這個案例能給我們很多教訓 1 實習學生不能單獨上臺行洗手護士職責 必須有帶教老師的指導和監督 這個案例中 無論實習同學有無過錯 帶教老師都需負一定責任 2 有些崗位的執業人員工作不負責任 分析那根紗帶遺留可能不在病人的腹腔內 因為 醫生重新進腹腔尋找 找了二次仍無結果 這時的醫生的 尋找 應該是非常認真的 沒找著 說明不在腹腔內 可能是廠家的產品質量有缺陷 紗帶開始就不在紗布上 但折疊紗布和打包的人卻沒有發現 且洗手巡回護士在清點用物時也沒發現就使這成了無頭案 護理不良事件案例分析 這個案例能給我們很多教訓 3 如果病人知道這件事 肯定會向醫院索賠 一是身體的傷害 重進腹腔尋找 耽誤關腹時間 這本身就是很嚴重的問題 二是病人知道后一定會有思想負擔 精神壓力會非常大 這個事故如果曝光 肯定會有不良后果 4 作為醫務工作者 我們知道 有很多醫療責任事故是院方瞞了下來的 如果實行治療過程公開的制度 我們將怎么樣對待工作 希望我們都能從中汲取教訓 畢竟人權第一 健康第一 生命第一 護理不良事件案例分析 這個案例能給我們很多教訓 5 對這類事件的處理 最好就是預防其發生 清點用物時仔細檢查有無紗布帶的卻無 松動 上臺的物品 洗手護士要做到心中有數 取出腹腔時要及時檢查 以及時發現問題 6 本案例中存在術中更換洗手護士的情況 實際工作中這種情況還比較普遍 例如人員的臨時調動 術中的換飯等等 就存在了很多安全隱患 例如本案例中紗布交接存在的問題 使用中的紗布 腦棉等物品有時就不能詳細交接 所以對較大的手術 用物多且復雜的手術應避免洗手護士術中的跟換 對不可避免的跟換 必須嚴格執行術中的交接班制度 加強加班者和接班者的責任