1 帕金森病 2 帕金森病 PD 又名震顫麻痹 是一種常見中老年的神經系統變性疾病 臨床上以靜止性震顫 運動遲緩 肌強直和姿勢平衡障礙為主要特征 1817年英國醫師詹姆士 帕金森 JamesParkinson首先報道并系統描述 我國65歲以上人群總體患病率為1700 10萬 隨年齡升高而增加 男性稍高于女性 主要病理改變為黑質多巴胺 DA 能神經元變性死亡 一 概述 3 二 臨床表現 平均發病年齡55歲 多見于60歲以后 40歲以前少見 隱匿其病 緩慢進展 4 運動癥狀 常始于一側上肢 逐漸累及同側下肢 再波及對側上肢及下肢 5 非運動癥狀 6 三 輔助檢查 1 血 腦脊液常規檢查無異常 腦脊液中高香草酸 HVA 含量降低 2 影像學CT MRI檢查無特征性改變 PET或SPECT檢查有輔助診斷價值 3 其他嗅覺測試可發現早期患者嗅覺減退 經顱多普勒超聲科通過耳前的聽骨窗探測黑質回聲 可發現大多數PD患者的黑質回聲增強 心臟間碘苯甲胍閃爍照相術可顯示心臟交感神經元功能 早期PD患者心臟間碘苯甲胍攝取量減少 7 四 診斷及鑒別診斷 滿足必備條件運動遲緩 至少存在肌強直 靜止性震顫中的一項 是 帕金森綜合征 1 不存在絕對排除標準2 至少存在2條支持標準3 沒有警示征象 是 1 不符合絕對排除標準 2 如果出現警示征象則需要通過支持標準來抵消 如果出現1條警示征象 必須需要至少1條支持標準抵消 如果出現2條警示征象 必須需要至少2條支持標準抵消 如果出現2條以上警示征象 則診斷不能成立 不能診斷帕金森 臨床確診帕金森病 臨床很可能的帕金森病 否 是 否 否 是 帕金森診斷流程圖 8 9 支持標準1 患者對多巴胺能藥物的治療明確且顯著有效 在初始治療期間 患者的功能可恢復或接近至正常水平 在沒有明確記錄的情況下 初始治療的顯著應答可定義為以下兩種情況 1 藥物劑量增加時癥狀顯著改善 劑量減少時癥狀顯著加重 以上改變可通過客觀評分 治療后UPDRS一111評分改善超過30 或主觀描述 由患者或看護者提供的可靠而顯著的病情改變 來確定 2 存在明確且顯著的開 關期癥狀波動 并在某種程度上包括可預測的劑末現象 2 出現左旋多巴誘導的異動癥 3 臨床體檢觀察到單個肢體的靜止性震顫 既往或本次檢查 4 以下輔助檢測陽性有助于鑒別帕金森病與非典型性帕金森綜合征 存在嗅覺減退或喪失 或頭顱超聲顯示黑質異常高回聲 20mm 或心臟間碘芐胍閃爍顯像法顯示心臟去交感神經支配 10 警示征象1 發病后5年內出現快速進展的步態障礙 以至于需要經常使用輪椅 2 運動癥狀或體征在發病后5年內或5年以上完全不進展 除非這種病情的穩定是與治療相關 3 發病后5年內出現球麻痹癥狀 表現為嚴重的發音困難 構音障礙或吞咽困難 需進食較軟的食物 或通過鼻胃管 胃造瘺進食 4 發病后5年內出現吸氣性呼吸功能障礙 即在白天或夜間出現吸氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息 5 發病后5年內出現嚴重的自主神經功能障礙 包括 1 體位性低血壓 即在站起后3min內 收縮壓下降至少30mmHg 1mmHg 0 133kPa 或舒張壓下降至少20mmHg 并排除脫水 藥物或其他可能解釋自主神經功能障礙的疾病 2 發病后5年內出現嚴重的尿潴留或尿失禁 不包括女性長期存在的低容量壓力性尿失禁 且不是簡單的功能性尿失禁 如不能及時如廁 對于男性患者 尿潴留必須不是由前列腺疾病所致 且伴發勃起障礙 6 發病后3年內由于平衡障礙導致反復 1年 跌倒 7 發病后10年內出現不成比例的頸部前傾或手足攣縮 8 發病后5年內不出現任何一種常見的非運動癥狀 包括嗅覺減退 睡眠障礙 睡眠維持性失眠 日間過度嗜睡 快動眼期睡眠行為障礙 自主神經功能障礙 便秘 日間尿急 癥狀性體位性低血壓 精神障礙 抑郁 焦慮 幻覺 9 出現其他原因不能解釋的錐體束征 10 起病或病程中表現為雙側對稱性的帕金森綜合征癥狀 沒有任何側別優勢 且客觀體檢亦未觀察到明顯的側別性 11 絕對排除標準出現下列任何1項即可排除帕金森病的診斷 但不應將有明確其他原因引起的癥狀算入其中 如外傷等 1 存在明確的小腦性共濟失調 或者小腦性眼動異常 持續的凝視誘發的眼震 巨大方波跳動 超節律掃視 2 出現向下的垂直性核上性凝視麻痹 或者向下的垂直性掃視選擇性減慢 3 在發病后5年內 患者被診斷為高度懷疑的行為變異型額顳葉癡呆或原發性進行性失語 4 發病3年后仍局限于下肢的帕金森樣癥狀 5 多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療誘導的帕金森綜合征 其劑量和時程與藥物性帕金森綜合征相一致 6 盡管病情為中等嚴重程度 即根據MDS UPDRS 評定肌強直或運動遲緩的計分大于2分 但患者對高劑量 不少于600mg d 左旋多巴治療缺乏顯著的治療應答 7 存在明確的皮質復合感覺喪失 如在主要感覺器官完整的情況下出現皮膚書寫覺和實體辨別覺損害 以及存在明確的肢體觀念運動性失用或進行性失語 8 分子神經影像學檢查突觸前多巴胺能系統功能正常 9 存在明確可導致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀相關的其他疾病 或者基于全面診斷評估 由專業醫師判斷其可能為其他綜合征 而非帕金森病 12 五 治療 治療原則 1 應對PD的運動癥狀和非運動癥狀采取綜合治療 包括藥物 手術 康復 心理治療 藥物治療為首選 手術治療為藥物治療的補充 目前的治療手段只能改善癥狀 不能有效地阻止病情發展 更無法治愈 2 以達到有效改善癥狀 提高生活質量為目標 堅持 計量滴定 以最小計量達到滿意效果 13 14 常用帕金森治療藥物分類 15 帕金森治療流程圖 16 運動并發癥是帕金森晚期治療最棘手的癥狀 治療調節藥物劑量 種類 服用次數等及手術治療 主要是腦深部電刺激術 DBS 帕金森運動并發癥處理 帕金森異動癥視頻 17 癥狀波動的治療癥狀波動主要包括劑末惡化 開 關現象 對劑末惡化的處理方法為1 不增加復方左旋多巴總劑量 增服藥次數 減少每次服藥劑量 以有效改善運動癥狀為前提 或適當增加每日總劑量 原有劑量不大的情況下 每次服藥劑量不變 而增加服藥次數 2 由常釋劑換用控釋劑以延長左旋多巴的作用時間 更適宜在早期出現劑末惡化 尤其發生在夜間時為較佳選擇 劑量需增加 3 加用長半衰期的 激動劑 中普拉克索 若已用 激動劑而療效減退可嘗試換用另一種 激動劑 4 加用對紋狀體產生持續性 能刺激的 抑制劑 恩托卡朋 5 加用 抑制劑 雷沙吉蘭為 級證據 司來吉蘭為 級證據 6 避免飲食 含蛋白質 對左旋多巴吸收及通過血腦屏障的影響 宜在餐前 或餐后 服藥 調整蛋白飲食可能有效 7 手術治療主要為丘腦底核行 可獲裨益 18 對開 關現象的處理較為困難 可以選用口服 激動劑 或可采用微泵持續輸注左旋多巴甲酯或乙酯或 激動劑 如麥角乙脲等 異動癥又稱為運動障礙 包括劑峰異動癥 雙相異動癥和肌張力障礙 劑峰異動癥 19 對雙相異動癥 包括劑初異動癥和劑末異動癥 的處理方法為 20 姿勢平衡障礙的治療姿勢平衡障礙是帕金森病患者摔跤的最常見原因 易在變換體位如轉身 起身和彎腰時發生 目前缺乏有效的治療措施 調整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效 主動調整身體重心 踏步走 大步走 聽口令 聽音樂或拍拍子行走或跨越物體 真實的或假想的 等可能有益 必要時使用助行器甚至輪椅 做好防護 21 帕金森病的非運動癥狀涉及許多類型 主要包括感覺障礙 精神障礙 自主神經功能障礙和睡眠障礙 需給予積極相應的治療 非運動癥狀治療 精神障礙的治療 抑郁和 或 焦慮 幻覺 認知障礙或癡呆等 首先甄別精神障礙是由抗帕金森病藥物誘發 還是由疾病本身導致 若為前者則需根據易誘發患者精神障礙的幾率而依次逐減或停用如下抗帕金森病藥物 抗膽堿能藥金剛烷胺 抑制劑 激動劑 若采取以上措施癥狀仍然存在 在不明顯加重帕金森病的運動癥狀的前提下 將復方左旋多巴逐步減量 如果藥物調整效果不理想 則提示患者的精神障礙可能為疾病本身導致 就要考慮對癥用藥 針對幻覺和妄想的治療 推薦選用氯氮平或喹硫平 對于抑郁和 或 焦慮的治療 可應用選擇性 也可應用 激動劑 尤其是普拉克索既可以改善運動癥狀 同時也可改善抑郁癥狀 勞拉西泮和地西泮緩解易激惹狀態十分有效 針對認知障礙和癡呆的治療 可應用膽堿酯酶抑制劑 如利伐斯明 多奈哌齊等 以及美金剛 其中利伐斯明的證據較為充分 22 自主神經功能障礙最常見包括便秘 泌尿障礙和位置性低血壓等 便秘 攝入足夠的液體 水果 蔬菜 纖維素和乳果糖其他溫和的導瀉藥物能改善便秘癥狀 也可加用胃蠕動藥 如多潘立酮 莫沙必利等 需要停用抗膽堿能藥并增加運動 對泌尿障礙中的尿頻 尿急和急迫性尿失禁的治療 可采用外周抗膽堿能藥 如奧昔布寧 溴丙