骨髓細胞學檢測及正常骨髓細胞 1 骨髓細胞形態學檢查的臨床應用 1 診斷造血系統疾病對各類白血病 再障 巨幼貧 惡組 多發性骨髓瘤等疾病診斷及鑒別診斷具有決定性意義 2 協助診斷某些疾病協助診斷某些疾病 如缺鐵貧 溶貧 脾亢 ITP 淋巴瘤的骨髓浸潤 MDS等 3 提高某些疾病的診斷率骨髓檢查瘧原蟲 黑熱病小體 LE細胞 細菌培養 染色體檢查 干細胞培養及分子生物學檢查等 皆可提高相應疾病診斷的陽性率 2 適應癥 凡末梢血有任何類型血細胞不明原因的過多 過少或出現幼稚細胞 不明原因的肝 脾 淋巴結腫大不明原因的發熱 骨痛或惡病質疑有血液惡性腫瘤或其他腫瘤轉移至骨髓 有異常蛋白血癥等惡性血液病化療后的療效觀察骨髓活檢 造血干 祖培養 染色體核型分析等 3 禁忌證 因骨髓檢查具有技術性強且對病人有一定痛苦等特點 故應嚴格掌握適應證 1 有明顯出血傾向的病人 血友病患者禁忌作骨髓穿刺 2 晚期孕婦作骨髓穿刺術應特別慎重 3 小兒及不合作患者不宜作胸骨穿刺 4 穿刺部位有炎癥或有畸形 4 骨髓標本采集 1 骨髓取材部位的選擇大都采用穿刺法采集 穿刺部位有胸骨 脊突 髂骨等處 骨髓增生程度依次為 胸骨 刺突 髂骨 臨床常選用髂前或髂后上棘穿刺 3歲以下患兒可選擇脛骨穿刺 2 骨髓穿刺器材消毒骨髓穿刺包 穿刺針 5ml和10ml注射器 紗布2塊 孔巾2條 碘酒 75 酒精 消毒棉簽 消毒橡皮手套 鑷子 2 普魯卡因注射液或利多卡因注射液 推片 載玻片等 3 骨髓穿刺技術主要包括髂后上棘穿刺術 髂前上棘穿刺術 胸骨穿刺術 5 6 骨髓取材情況判斷 一 取材滿意1 抽吸骨髓液時 患者感到有短暫酸痛感 2 抽出的骨髓液中有較多的黃色小粒 3 鏡下可見較多的骨髓特有細胞 4 有核細胞明顯增多 且桿狀核與分葉核的比值較外周血高 二 取材失敗1 與血片完全一樣2 骨髓小粒 油滴少或不見 特有細胞少 7 制片與染色 一 制片制備方法同血膜片 但速度要快 以防凝固 二 染色同血膜 瑞氏法三 鏡檢 8 涂片和染色 骨髓液涂片較血液難 因骨髓液中含較多細胞 髓小粒 油滴等 所以在推制時需采取慢速加小角度 才能使涂片既薄又勻 染色通常為瑞氏染色 在染色時間上要比血片長一點 并盡可能使淡染時間長些 以增加細胞染色層次感及細微結構著色感 另沖洗時間要長一些以使細胞表面沉淀的染料沖干凈 9 染色較好染色偏堿染色偏酸 10 骨髓細胞學檢查 選擇一張染色好 髓小粒多 頭 體 尾分明的骨髓涂片 在普通光鏡下運用低 中 高三種鏡頭 仔細觀查 對涂片中的細胞作數量和質量方面的檢查與評價 11 血細胞發育過程中形態學變化的一般規律 細胞體積 大小與外形核質比例 細胞核 大小 核形 核位置 核染色質 核膜 核仁細胞質 胞質量 著色 顆粒 空泡 12 大小變化與外形變化 從原始細胞到成熟細胞 胞體由大變小 但巨核細胞相反 早幼粒細胞可比原始細胞稍大 紅細胞始終圓形 粒細胞及淋巴細胞保持圓形或橢圓形 單核細胞及巨核細胞由圓形或橢圓形變不規則型 13 核 質比例 N C 細胞成熟過程中 胞核逐漸縮小 巨核細胞例外 胞質量逐漸增多 由核大質少 變化為核小質多 即由高N C變為低N C 14 細胞核 大小 由大到小 巨核細胞例外 核型 紅細胞核圓形 逐漸縮小消失 淋巴細胞始終圓形 粒細胞由圓形變為分葉狀 漿細胞始終呈圓形 單核細胞核變為不規則型 巨核細胞核增大并分葉不規則 核位置 紅細胞希始終居中 粒 單核 漿細胞 巨核細胞常偏位 淋巴細胞核一側著邊 僅一邊有胞質 15 細胞核 核染色質 結構由疏松逐漸變為緊密粗糙 顏色由淺到深 核膜 由不明顯變明顯 核仁 由清晰可見到消失 16 細胞質 量 由少到多 顆粒 有無到有 空泡 有無到有 漿細胞 著色 紅細胞 粒細胞 巨核細胞由嗜堿性到嗜酸性 由藍到紅 淋巴細胞呈天藍色 單細胞呈灰藍色 漿細胞由淺灰藍色變為深藍色 17 血細胞的正常形態學特征 1 紅細胞系統原紅 normoblast 早幼紅 basophilicnormoblast 中幼紅 polychromaticnormoblast 晚幼紅 orthochromaticnormoblast 原紅細胞 細胞圓形或橢圓形 直徑15 22um 細胞邊緣有時可見基底寬的半球狀或瘤狀突起 胞核圓形 居中或稍偏位 約占細胞直徑的4 5 核染色質呈細砂狀或細粒狀 較原粒細胞著色深而粗密 核仁1 5個 呈暗藍色 界限不甚清晰 常很快消失 胞質量少 不透明 深藍色 有時核周形成淡染區 胞質內不含顆粒 早幼紅細胞 圓形或橢圓形 直徑11 20um 胞核圓形 居中或稍偏位 約占細胞直徑的2 3 核染色質開始凝集成小塊狀 核仁消失 胞質量稍多 不透明深藍色 有時胞質著色較原紅更深 仍可見瘤狀突起及核周淡染區 不含顆粒 中幼紅細胞 細胞呈圓形 直徑8 18um 胞核圓形 約占細胞的1 2 染色質凝集成團塊狀或粗索狀 似車輪狀排列 其間有明顯的淡染區域 胞質量較多 因內含血紅蛋白逐漸增多 可呈著色不均勻的不同程度的嗜多色性 晚幼紅細胞 圓形 直徑7 12um 胞核圓形 居中 占細胞的1 2以下 核染色質凝聚成大塊狀或固縮成團 呈紫褐色或紫黑色 胞質量多 呈均勻的淡紅色或極淡的灰紫色 18 2 粒細胞系統原粒 myeloblast 早幼粒 promyelocyte 中幼粒 myelocyte 中性 嗜酸 嗜堿晚幼粒 metamyelocyte 桿狀核粒 stabgranulocyte bandgranulocyte 分葉核 Segmenteelgranulocyte 原粒細胞 細胞呈圓形或橢圓形 直徑11 18um 胞核較大 占細胞的2 3以上 圓形或橢圓形 居中或略偏位 核染色質呈淡紫紅色細粒狀 排列均勻平坦如薄紗 核仁2 5個 清楚易見 呈淡藍色或無色 胞質量少 呈透明天藍色 繞于核周 不含顆粒或有少量顆粒 早幼粒細胞 圓形或橢圓形 胞體較原粒細胞大 直徑12 22um 胞核大 圓形或橢圓形 居中或偏位 染色質開始聚集呈粗網粒狀分布不均 核仁可見或消失 胞質量較多 呈淡藍色或藍色 核周的一側可出現淡染區 胞質內含有大小 形態和數目不一 分布不均的紫紅色非特異性嗜天青顆粒 中性中幼粒細胞 圓形 直徑10 18um 胞核內側緣開始變扁平 或稍呈凹陷 占細胞的2 3 1 2 染色質凝聚成粗索狀或小塊狀 核仁消失 胞質量多 淡紅色 內含細小 分布均勻 淡紫紅色的特異性中性顆粒 晚幼粒細胞 細胞呈圓形或橢圓形 直徑10 16um 嗜堿性晚幼粒細胞胞體稍小 胞核明顯凹陷呈腎形 但其凹陷程度一般不超過假設核直徑的一半 核染質粗糙呈粗塊狀 排列緊密 胞質量多 呈淡紅色 內含不同的特異性顆粒 可分為中性 嗜酸性和嗜堿性晚幼粒細胞 特異性顆粒的形態 染色及分布等特點同中幼粒細胞 桿狀核粒細胞 細胞呈圓形 直徑10 15um 胞核狹長 彎曲呈帶狀 兩端鈍圓 核染色質粗糙呈塊狀 染深紫紅色 胞質中含特異性顆粒 也可分為中性 嗜酸性 嗜堿性桿狀核粒細胞三種 顆粒特點同中幼粒細胞 中性分葉核粒細胞 細胞呈圓形 直徑10 15um 胞核分葉狀 常分為2 5葉 以分3葉者多見 葉與葉之間有細絲相連或完全斷開 核染色質濃集或呈小塊狀 染深紫紅色 胞質豐富 呈淡紅色 布滿細小紫紅色的中性顆粒 19 20 中幼粒 1 2晚幼粒 1 4桿狀核 1 4最窄處 1 3最寬處分葉核 21 嗜酸粒細胞 中幼 晚幼 桿狀核 分葉核 嗜堿粒細胞 早幼 中幼 晚幼 桿狀核 分葉核 嗜酸性中幼粒細胞 胞體直徑15 20um 胞核與中性中幼粒細胞相似 胞質內充滿粗大 均勻 排列緊密 有折光感的桔紅色特異性嗜酸性顆粒 細胞呈圓形或橢圓形 直徑10 16um 胞核明顯凹陷呈腎形 但其凹陷程度一般不超過假設核直徑的一半 核染質粗糙呈粗塊狀 排列緊密 胞質量多 呈淡紅色 內含嗜酸性顆粒 嗜酸性桿狀核粒細胞 細胞呈圓形 直徑10 15um 胞核狹長 彎曲呈帶狀 兩端鈍圓 核染色質粗糙呈塊狀 染深紫紅色 胞質中含特異性嗜酸性顆粒 嗜酸性分葉核粒細胞 胞體直徑11 16um 胞核多分為近似對稱的兩葉 胞質中充滿密集粗大 大小均勻的桔紅色嗜酸性顆粒 嗜堿性中幼粒細胞 胞體直徑10 15um 胞核與上述細胞相似 但輪廓不清 染色質結構模糊 胞質內含數量不多 大小不一但較粗大 分布散亂的紫黑色特異性嗜堿性顆粒 顆粒也可覆蓋在細胞核上 嗜堿性晚幼粒細胞 細胞呈圓形或橢圓形 直徑10 16um稍小 胞核明顯凹陷呈腎形 但其凹陷程度一般不超過假設核直徑的一半 核染質粗糙呈粗塊狀 排列緊密 胞質量多 呈淡紅色 內含不同的特異性顆粒 嗜堿性桿狀核粒細胞 細胞呈圓形 直徑10 15um 胞核狹長 彎曲呈帶狀 兩端鈍圓 核染色質粗糙呈塊狀 染深紫紅色 胞質中含特異性嗜堿性顆粒 嗜堿性分葉核粒細胞 胞體直徑10 12um 胞核分葉不明顯 或呈堆積狀 胞質中有稀疏的大小不一 分布不均 呈紫黑色的嗜堿性顆粒 顆粒常覆蓋在核上 致使核的輪廓和結構模糊不清 22 3 淋巴細胞系統原淋 Lymphoblast 幼淋 prolymphocyte 淋巴 lymphocyte 大淋巴細胞小淋巴細胞 原淋巴細胞 細胞呈圓形或橢圓形 直徑10 18um 胞核大 圓或橢圓形 稍偏位 核染色質細致 呈顆粒狀 但較原粒細胞稍粗 著色較深 染色質在核膜內層及核仁周圍有濃集現象 使核膜濃厚而清晰 核仁多為1 2個 小而清楚 呈淡藍色或無色 胞質量少 呈透明天藍色 不含顆粒 幼淋巴細胞 圓形或橢圓形 直徑10 16um 胞核圓形或橢圓形 有時可有淺的切跡 核染色質較致密粗糙 核仁模糊或消失 胞質量較少 淡藍色 一般無顆粒 或可有數顆深紫紅色嗜天青顆粒 大淋巴細胞 呈圓形 直徑13 18um 胞核圓形或橢圓形 偏于一側或著邊 染色質常致密呈塊狀 排列均勻 深染呈深紫紅色 胞質豐富 呈透明天藍色 可有少量大而稀疏的嗜天青顆粒 小淋巴細胞 呈圓形或橢圓形 直徑6 10um 胞核圓形或橢圓形 或有切跡 核著邊 染色質粗糙致密呈大塊狀 染深紫紅色 胞質量極少 僅在核的一側見到少量淡藍色胞質 有時幾乎不見而似裸核 一般無顆粒 23 4 漿細胞系統原漿 plasmablast 幼漿 proplasmacyte 漿細胞 plasmacyte 原漿細胞 圓形或橢圓形 直徑15 20um 胞核圓形 占細胞的2 3以上 常偏位 核染色質呈粗顆粒網狀 紫紅色 核仁2 5個 胞質量多 呈灰藍色 不透明 核的一側可有半圓形淡染區 不含顆粒 幼漿細胞 細胞多呈橢圓形 直徑12 16um 胞核圓形 占細胞的1 2 偏位 核染色質開始聚集 染深紫紅色 可呈車輪狀排列 核仁基本消失 胞質量多 呈不透明灰藍色 近核處有淡染區 有時可見空泡或少數嗜天青顆粒 漿細胞 細胞呈圓形或卵圓形 直徑8 20um 胞核圓形 偏位 核染色質凝聚塊 深染 排列呈車輪狀 胞質豐富 呈不透明深藍色或藍紫色 核的一側常有明顯的淡染區 常可見小空泡 偶見少數嗜天青顆粒 24 5 單核細胞系統A 原單 monoblast B 幼單 promonocyte C 單核 monocyte D 吞噬 maerophage A B C 原單核細胞 圓形或橢圓形 直徑15 25um 胞核較大 圓形或橢圓形 核染色質纖細疏松呈網狀 染淡紫紅色 核仁1 3個 大而清楚 胞質豐富 呈淺灰藍色 半透明如毛玻璃樣 邊緣常不整齊 有時可有偽足突出 不含顆粒 幼單核細胞 圓形或不規則形 直徑15 25um 胞核圓形或不規則形 可有凹陷 切跡 扭曲或折疊 染色質較原單核細胞稍粗 但仍呈疏松絲網狀 染淡紫紅色 核仁模糊或消失 胞質量多 呈灰藍色 邊緣可有偽足突出 漿內可見許多細小 分布均勻的淡紫紅色嗜天青顆粒 單核細胞 圓形或不規則形 直徑12 20um 邊緣常見偽足突出 胞核形狀不規則 常呈腎形 馬蹄形 筆架形 S 形等 并有明顯扭曲折疊 染色質疏松細致 呈淡紫紅色絲網狀 胞質豐富 呈淡灰藍色或淡粉紅色 可見多數細小 分布均勻 細塵樣淡紫紅色顆粒 25 6 巨核細胞系統原巨 megakaryoblast 幼巨 promegakaryocyte 顆粒巨 granularmegakaryocyte 產板巨 thrombacytogenousmegakaryocyte 裸核 nakednucleous 原巨核細胞 細胞呈圓形或橢圓形 胞體較大 直徑15 30um 胞核大 占細胞的極大部分 呈圓形或橢圓形 染色質呈深紫紅色 粗粒狀 排列緊密 可見淡藍色核仁2 3個 核仁大小不一 不清晰 胞質量較少 呈不透明深藍色 邊緣常有不規則突起 幼巨核細胞 細胞呈圓形或不規則形 胞體明顯增大 直徑30 50um 胞核開始有分葉 核形不規則并有重疊 染色質凝聚呈粗顆粒狀或小塊狀 排列緊密 核仁模糊或消失 胞質量增多 呈藍色或灰藍色 近核處可出現淡藍色或淡紅色淡染區 可有少量嗜天青顆粒 顆粒型巨核細胞 胞體明顯增大 直徑50 70um 甚至達100um 外形不規則 胞核明顯增大 高度分葉 形態不規則 分葉常層疊呈堆集狀 染色質粗糙 排列致密呈團塊狀 染深紫紅色 胞質極豐富 呈淡紫紅色 其內充滿大量細小紫紅色顆粒 有時可見邊緣處顆粒聚集成簇 但周圍無血小板形成 產血小板型巨核細胞 成熟型巨核細胞 胞質內顆粒明顯聚集成簇 有血小板形成 胞質周緣部分已裂解為血小板 使細胞邊緣不完整 其內側和外側常有成簇的血小板出現 其余的特征均與顆粒型巨核細胞相同 巨核細胞裸核 產血小板型巨核細胞的胞質裂解成血小板完全脫落后 僅剩細胞核時 稱為裸核 26 其他細胞A 網狀細胞 reticulumcell B 內皮細胞 endotheliedcell C 纖維細胞 fibrocyte D 組織嗜堿細胞 tissulbasophiliccell E 成骨細胞 osteoblast F 破骨細胞 osteoclast G 退化細胞 E D A 吞噬細胞 單核細胞逸出血管進入組織后轉變成吞噬細胞 原稱組織細胞 巨噬細胞 胞體大小變異甚大 直徑15 50um 有時可至80um 細胞外形呈圓形 橢圓形或不規則形 胞核呈圓形 橢圓形 腎形或不規則形 偏位 核染色質較粗 深染 或疏松 淡染 呈網狀結構 可見核仁或無核仁 胞質豐富 呈不透明灰藍色或藍色 不含顆粒或有少量嗜天青嗜天青顆粒 常見有小空泡 27 骨髓細胞學檢查的方法 1 低倍鏡觀察 判斷取材 涂片及染色是否滿意 估計全片巨核細胞數 觀察有無體積較大或成團的特殊細胞此類細胞多分布在骨髓涂片邊緣和尾部 如 轉移癌細胞 戈謝細胞 尼曼 匹克細胞 Reed Sternberg細胞 海藍組織細胞等 在觀察中須以油鏡確證 判斷有核細胞增生程度選擇細胞分布均勻處 根據骨髓片中有核細胞的密度或有核細胞與成熟紅細胞的比例來估計骨髓有核細胞的增生程度 28 骨髓增生程度分級 下一頁 29 骨髓增生程度分級 高倍鏡 極度減低1 5 HP 增生減低5 20 HP 增生活躍20 50 HP 明顯活躍50 100 HP 極度活躍 100 HP 30 2 油鏡觀察 骨髓細胞分類因粒細胞 單核細胞及體積較大的細胞大多分布在骨髓片尾部或上下邊緣 淋巴細胞多在體部 計數時 應從體尾交界處開始 迂回向尾端移動涂片 如有核細胞特別多 可選擇涂片染色最好的部位分類計數200個或500個有核細胞 不包括分裂象 巨核和破碎細胞 按各細胞的種類 發育階段分別計數 各細胞系形態學觀察 31 2 觀察內容 1 粒細胞系統 增生程度 占有核細胞的百分比 各階段細胞的比例 各期粒細胞大小 形態 核染色質結構 核仁 包括大小 數量 顏色 清晰度 核形 胞質量 漿色 顆粒等 有無分葉過多或過少 雙核 核漿發育不平衡 中毒顆粒 杜勒氏小體 空泡和棒狀小體等 32 2 紅細胞系統 增生程度 占有核細胞的百分比 各階段細胞的比例 幼紅細胞大小 形態 核染色質結構 核仁 核形 胞質量 漿色 有無核畸形核 多核 核碎裂 核固縮 核漿發育不平衡 幼紅細胞島 豪周小體和嗜堿性點彩等 同時觀察成熟紅細胞的大小 形態 顏色 中央淡染區 有無豪周氏小體 卡玻氏環 嗜堿性點彩紅細胞 多色性紅細胞 大紅細胞等其他異常紅細胞 33 3 單核細胞系統 占有核細胞的百分比 各階段細胞的比例 細胞大小 形態 核染色質結構 核仁 核形 胞質量 漿色 顆粒 有無原始 幼稚細胞和有無異常結構等 4 淋巴細胞系統 同上5 漿細胞系統 同上 34 6 巨核細胞系統 全片巨核細胞數量 分類一定數量巨核細胞中各階段細胞的比例 巨核細胞大小 形態 核形 核染色質 核仁 胞質量 顆粒等 有無空泡 微小巨核細胞 小巨核細胞 單核巨核細胞 多核巨核細胞和分葉過度巨核細胞等 同時觀察血小板數量 大小 形態 聚集性 漿中的顆粒等 有無畸形血小板 巨大血小板等 35 7 其他細胞 如退化細胞 肥大細胞 組織細胞 吞噬細胞 成骨細胞 破骨細胞 內皮細胞 分裂象細胞等量的變化 8 骨髓小粒結構 其中有核細胞量 有核細胞成份 油滴等 9 有無寄生蟲 其他明顯異常細胞 如瘧原蟲 惡性組織細胞 惡性淋巴瘤細胞 戈謝細胞 尼曼 匹克細胞 轉移性腫瘤細胞等細胞計數 分類完成后 還要再一次全片進行觀察 注意其他部位有無異常細胞 分裂象細胞 非造血細胞等情況 全片細胞分類情況與分類區域是否一致 必要時要重新計數 如果涂片中異常細胞少的話 應觀察所有送檢的骨髓片 36 3 結果計算 1 計算各系細胞的總百分比及各期細胞百分比 2 計算粒紅比值 granulocyte erythrocyte G E 所謂粒紅比值是指各階段粒細胞 包括中性 嗜酸性 嗜堿性粒細胞 百分率總和與各階段有核紅細胞百分率總和之比 3 計算各期巨核細胞百分比或各期巨核細胞的個數 37 4 結果報告及分析 1 填寫病人的有關信息 2 填寫骨髓涂片取材 制備與染色情況 3 填寫骨髓報告單中各期細胞結果 骨髓增生程度和粒紅比值 38 4 骨髓象特征的描寫簡潔 突出重點地描述出骨髓象特征 分別描述各系細胞的情況 一般粒 紅兩個主要系應說明其增生情況 總數多少 成熟情況和細胞形態有無異常 必要時作簡要描述 對成熟紅細胞形態一定要描述 淋巴單核系只需簡述 但如有明顯異常改變 則應如粒 紅系一樣描述 巨核細胞和血小板的數量和形態應從全片來評估 是否見到特殊的病理細胞和寄生蟲 5 填寫血象特征 6 細胞化學染色特征 39 5 填寫診斷意見 肯定性診斷 有特征性細胞學變化的疾病 其臨床表現與細胞學特征都典型時 或是細胞變化既特異又非常典型 而無相應的臨床表現者 可作出肯定性細胞學診斷 符合性診斷 有特征性細胞學變化但特異性不強的疾病 其臨床與骨髓象符合 或骨髓象有其部分改變 又可以解釋其臨床表現時 可提出支持某病的診斷意見 排除性診斷 常見于臨床已初步診斷為某種血液病 但骨髓象不支持 40 疑似診斷 骨髓發現少量病理細胞 但臨床表現尚不典型 或骨髓象較為典型 但臨床完全不符時 應考慮是否系疾病的早期 可作動態觀察 或提示作其他輔助性診斷試驗 描述骨髓象特征 骨髓象確有某些改變 但對臨床診斷提不出支持或否定性意見 也不能與臨床表現相符時 可簡述其特點 提出進一步檢查的建議 41 血片檢查的重要性 在不同疾病的情況下 血象或骨髓象存在著不同或相同之處 1 骨髓象相似而血象有區別如溶血性貧血 缺鐵性貧血和急性失血的骨髓象非常相近 但血象確有顯著區別 某些惡性腫瘤所致的類白血病反應 其骨髓象與慢性粒細胞白血病相似 但血象中白細胞增多不及慢性粒細胞白血病顯著 神經母細胞瘤骨髓轉移時 骨髓象顯示彌散性瘤細胞增多 與急性粒細胞白血病相似 但前者血象中中性粒細胞增多伴左移 后者白細胞增多伴原粒細胞及早幼粒細胞增多 42 2 骨髓象有區別而血象相似如傳染性淋巴細胞增多癥 簡稱傳淋 和慢性淋巴細胞白血病 簡稱慢淋 的血象中皆有小淋巴細胞增多 但傳淋骨髓象中淋巴細胞稍增多 而慢淋骨髓中淋巴細胞卻明顯增多 3 骨髓象變化不顯著而血象有顯著異常如傳染性單核細胞增多癥 其骨髓中的異型淋巴細胞遠不及血象中明顯 43 4 骨髓象有顯著異常而血象變化不顯著如多發性骨髓瘤 戈謝病 尼曼 匹克病等三者的骨髓象分別可見到特異性的骨髓瘤細胞 戈謝細胞 尼曼 匹克細胞 但血象中甚少見到 5 骨髓象細胞難辨認而血象細胞易辨認血象中血細胞來源于骨髓 因此白血病時血象中的白血病細胞分化程度較骨髓中為好 易辨認 故結合血象可輔助白血病細胞類型的診斷 44 低倍鏡觀察 取材涂片有核細胞增生巨核細胞病理細胞 油鏡觀察骨髓有核細胞分類計數200 500個細胞系形態學觀察粒系紅系單核系淋巴系漿系其他細胞計算結果 各細胞系百分比粒紅比值 觀察血片組織化學染色填寫骨髓圖文結果報告單 骨髓細胞特征血片細胞特征組化特征 骨髓片存檔保存 骨髓象分析步驟示意圖 45 正常骨髓象 有核細胞增生情況 骨髓有核細胞增生活躍 粒 紅比例為2 4 1粒細胞系 在骨髓全部有核細胞中占最大比例 約1 2左右 50 60 其中原粒細胞小于2 早幼粒細胞小于5 原 早小于10 以后各階段依次增多 但分葉核又少于桿狀核 嗜酸性粒細胞一般小于5 嗜堿性粒細胞小于1 各階段細胞形態無異常 紅細胞系 幼紅細胞在全部有核細胞中約占1 5左右 20 其中原紅細胞一般小于1 早幼紅細胞小于5 中 晚幼紅細胞各約為10 幼稚和成熟紅細胞無形態異常 46 巨核細胞系 通常在一張骨髓片 1 5cm 3cm 骨髓膜上 可見巨核細胞7 35個 主要是顆粒性和產血小板性巨核細胞 血小板散在或成簇 無異常和巨大血小板 淋巴細胞系 約占1 5左右 20 小兒骨髓偏高 可達40 主要是成熟淋巴細胞 單核細胞及其他細胞 單核細胞一般不超過5 漿細胞一般不超過2 通常都是成熟階段 其他細胞如組織細胞 巨噬細胞 組織嗜堿細胞等可少量存在 無其他異常細胞及寄生蟲 總之 正常骨髓象應具備4項條件 有核細胞增生活躍 各系各階段細胞所占有核細胞的比例大致在參考范圍內 各系各階段細胞形態上無明顯異常 無特殊病理細胞及血液寄生蟲 47 3 各系列細胞比例改變的臨床意義 粒細胞系與紅細胞系比例 粒 紅比例 1 粒紅比例正常 見于 正常骨髓象 粒 紅兩系平等增多或減少 前者如紅白血病 后者如AA 粒 紅兩系細胞基本不變化的造血系統疾病 如MM 骨髓轉移癌 ITP等 2 粒紅比例增高 指粒 紅比例大于5 1 可由粒細胞系增多 或由紅細胞系減少所致 常見于 急性或慢性粒白血病 急性化膿性感染 中性粒細胞性類白血病反應 純紅再障 3 粒紅比例減低 指粒 紅比例小于2 1 可由粒細胞系減少 或由紅細胞系增多所致 常見于 粒細胞減少 如粒缺 紅細胞系增多 如各種增生性貧血 真紅或繼發性紅細胞增多癥等 48 粒細胞系統 1 粒系細胞增多 見于 各型粒細胞白血病