主講 聊城永衡康復(fù)醫(yī)院院長(zhǎng)譚祥躍 頸肩腰腿痛專科病歷書(shū)寫 第一節(jié)病歷書(shū)寫的基本要求 病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療中的醫(yī)療文件 它既是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的依據(jù) 也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn) 充實(shí)教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科研的重要資料 同時(shí)還是解決醫(yī)療糾紛 判定法律責(zé)任 醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù) 完整的病厲還可深刻體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療作風(fēng)和醫(yī)療水平的高低因此 為了提高病歷質(zhì)量 醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度 嚴(yán)肅 認(rèn)真地書(shū)寫病歷 病歷書(shū)寫應(yīng)遵循以下基本要求 1 各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定格式認(rèn)真書(shū)寫 內(nèi)容真實(shí) 完整 記錄及時(shí) 語(yǔ)句簡(jiǎn)練 重點(diǎn)突出 層次分明 字跡清楚 使用標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確 2 病歷必須用藍(lán)黑鋼筆書(shū)寫 指定用其他顏色筆填寫者除外 一經(jīng)書(shū)寫完畢不得隨意涂改 挖補(bǔ)或剪貼 凡必須修改的記錄一律用紅色墨水筆 如一頁(yè)中涂改超過(guò)二處或字跡潦草 出行 跨格等 應(yīng)重新抄寫 3 內(nèi)容記錄一律用中文簡(jiǎn)化字 計(jì)量單位 符號(hào)以及處方等除外 應(yīng)按照國(guó)家語(yǔ)言文字工作委員會(huì)1986年10月10日發(fā)布的 簡(jiǎn)化字總表 的規(guī)定書(shū)寫 不得杜撰 避免錯(cuò)別字 4 西醫(yī)疾病的診斷及手術(shù)名稱應(yīng)是統(tǒng)一 公認(rèn)的 符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)名稱 要依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 疾病分類與代碼 最新版 書(shū)寫 未列出的我國(guó)地方病以全國(guó)高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材的名稱為準(zhǔn) 中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ) 最新版 中醫(yī)病證分類與代碼 最新版 和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) 最新版 等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范 中藥名稱的使用依照 中華人民共和國(guó)藥典 最新版 5 計(jì)量單位一律采用 中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位 6 各項(xiàng)記錄必須有完整日期 按 年 月 日 順序填寫 例1991 11 27 必要時(shí)應(yīng)加注時(shí)間 上午用AM代表 下午用PM代表 中午12時(shí)為12N 午夜12時(shí)為12MN 7 各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)醫(yī)師必須簽全名或蓋章 并清楚易認(rèn) 8 住院病歷由住院醫(yī)師書(shū)寫 主冶醫(yī)師審查修改并簽字 如系進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫 必須經(jīng)住院醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上 進(jìn)行審查修改并簽字 同時(shí)住院醫(yī)師另寫住院記錄 正確的病史和檢查是醫(yī)師對(duì)疾病做出正確診斷所必需的重要臨床資料 而要獲得正確的病史和檢查結(jié)果 臨床醫(yī)師必須對(duì)與頸肩腰腿痛病相關(guān)的解剖 生理功能及各種病癥的臨床表現(xiàn)有較深刻的了解 熟練掌握和正確運(yùn)用各種檢查方法 并能將取得的病史和檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析和判斷 因此 醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作態(tài)度是取得正確的病史和檢查結(jié)果的首要因素 一個(gè)言語(yǔ)簡(jiǎn)單生硬 對(duì)患者的疾病表現(xiàn)得漠不關(guān)心的醫(yī)師 是很難得到患者信任的 只有使患者感到你很關(guān)心他的疾病 并想盡力幫助他 他才能和你充分合作 從而使你獲得詳盡 正確的病史 病史應(yīng)盡量由患者自己按時(shí)間順序敘述 對(duì)于表達(dá)病痛語(yǔ)言能力不強(qiáng) 不精確者 醫(yī)師要靈活地加以啟發(fā) 誘導(dǎo)切不可表現(xiàn)出不耐煩的態(tài)度或粗暴地打斷患者的話 這樣做常常會(huì)使患者更為緊張而表達(dá)不清 對(duì)于與患者的疾病可能有關(guān)而患者未能講述的病史 醫(yī)師應(yīng)追加詢問(wèn) 有時(shí)一個(gè)細(xì)節(jié)的疏漏 就可能導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤 病史的采集對(duì)頸肩腰腿痛的診斷具有與臨床檢查同等重要的意義 不可厚此薄彼 均應(yīng)重視 第二節(jié)須肩腰腿痛的病史采集 一 一般資料一般資料包活患者的姓名 性別 年齡 職業(yè) 籍貫 婿姻狀況 民族和長(zhǎng)住地址 聯(lián)系方式等 均應(yīng)詳細(xì)填寫 以便分析病情和長(zhǎng)期隨訪 尤其是年齡 性別和職業(yè) 對(duì)疾病的診斷和治療有很重要的意義 如骨質(zhì)疏松 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 多發(fā)于女性 肩周炎多發(fā)生在50歲左右 且女性多于男性 退變性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生在40歲之后 搬運(yùn)工易患腰痛 長(zhǎng)期伏案工作容易引起頸椎病及腰腿痛等 二 主訴主訴是患者就診的主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間 性質(zhì)或程度等 簡(jiǎn)化公式 部位 癥狀 時(shí)間確切的主訴常可作為診斷疾病的向?qū)?不但能提示醫(yī)生檢查的方向 而且還是尋找病源的依據(jù) 主訴應(yīng)用一兩句話簡(jiǎn)要地加以概括 如有兩個(gè)或兩個(gè)以上主訴 應(yīng)按其發(fā)病順序加以排列 主訴及現(xiàn)病史中掃忌用診斷性名詞 三 現(xiàn)病史現(xiàn)病史是頸肩腰腿痛病史采集的重要部分 對(duì)疾病診斷有著非常重要的作用 其采集應(yīng)圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病的第一個(gè)癥狀起 到就診時(shí)為止 整個(gè)疾病發(fā)生 發(fā)展 變化的全過(guò)程及其診療情況 如反復(fù)發(fā)作多年的慢性疾病 現(xiàn)又發(fā)病而就診 則應(yīng)從第一次出現(xiàn)癥狀開(kāi)始 描述其反復(fù)發(fā)作 演變和診療情況的全部經(jīng)過(guò) 如果兩種或兩種以上疾病同時(shí)發(fā)病 應(yīng)分段記錄 一般應(yīng)詢問(wèn)如下幾方面情況 一 起病的情況與患病的時(shí)間頸肩腰腿痛的起病或發(fā)作都有各自的特點(diǎn) 詳細(xì)詢問(wèn)起病的情況對(duì)疾病病因的探索具有重要的鑒別作用 有的病癥起病急驟 如急性腰臀軟組織扭傷 頸部扭挫傷等 有的病癥則起病緩慢 如肩關(guān)節(jié)周圍炎 頸椎病等 頸肩腰腿痛病的發(fā)生還常與某些因素有關(guān) 如落枕往往與睡眠時(shí)枕頭高低或睡眠姿勢(shì)不合適有關(guān) 第3腰椎橫突綜合征 梨狀肌綜合征的發(fā)生常與神經(jīng)的受壓與刺激有關(guān) 患病的時(shí)間是指起病到就診或入院的時(shí)間 首次發(fā)病的時(shí)間應(yīng)與主訴所記錄的時(shí)間相一致 如先后有幾個(gè)癥狀則需按順序詢問(wèn)后分別記錄 二 病因與誘因問(wèn)診時(shí)應(yīng)盡可能地了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因 如外傷 慢性勞損等 和誘因 如氣候變化 運(yùn)動(dòng) 休位 環(huán)境改變等 問(wèn)明以上因素有助于明確診斷與擬定治療措施 患者對(duì)直接或近期的病因容易提出 當(dāng)病期長(zhǎng)或病因比較復(fù)雜時(shí) 患者往往難以言明 并可能提出一些似是而非或自以為是的因素 這時(shí)醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行科學(xué)的歸納 不可不加分析地記人病史 患者無(wú)明確病因時(shí) 醫(yī)師要注意詢問(wèn)發(fā)病當(dāng)時(shí)在做什么工作或處在哪個(gè)體位 三 主要癥狀的特點(diǎn)要求對(duì)每個(gè)癥狀 特別是對(duì)診斷有決定意義和對(duì)鑒別診斷有關(guān)的癥狀 要深入了解 應(yīng)加以詳細(xì)描述 頸肩腰腿痛患者的主要癥狀就是疼痛 詢問(wèn)時(shí)應(yīng)了解以下幾個(gè)方面 1 疼痛發(fā)生的情況是突然起病還是緩慢發(fā)生 發(fā)病時(shí)有無(wú)外傷史或其他誘因 是否伴有其他癥狀等 多數(shù)頸肩腰腿痛的患者沒(méi)有嚴(yán)重的外傷史 常因生活中某種動(dòng)作或過(guò)度用力引起局部癥狀 這些患者多半是局部軟組織如筋膜 肌肉 韌帶 關(guān)節(jié)囊等處的損傷或勞損 對(duì)有嚴(yán)重外傷史的患者 除軟組織損傷外 尚需考慮有無(wú)骨折的可能 老年人的頸肩腰腿痛往往與骨質(zhì)增生 退變有關(guān) 可以沒(méi)有任何外傷史 2 疼痛部位和范圍首先痛在何處 是否向其他部位放射等 詢問(wèn)疼痛時(shí)應(yīng)使患者盡可能準(zhǔn)確地指出疼痛的部位和范圍 用手指劃出疼痛部位往往比單純的口述要準(zhǔn)確得多 如有放射痛 一定要說(shuō)明放射部位及有關(guān)因素 一般頸椎病向肩 臂 手放射 腰椎病向臀 大腿 小腿及足放射 胸椎病多沿肋間或胸腹放射 放射部位與受累神經(jīng)根 支 密切相關(guān) 對(duì)定位診斷十分重要 3 疼痛的性質(zhì)和程度患者對(duì)疼痛性質(zhì)描述可能各不相同 除了一般的疼痛以外 還應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)是酸痛 脹痛 麻痛 刺痛 牽拉痛 絞痛 灼痛 還是刀割樣痛等 酸痛 脹痛 麻痛一般多見(jiàn)于軟組織的慢性勞損和陳舊性損傷 亦可見(jiàn)于某些風(fēng)濕類風(fēng)性病變 刺痛 刀割樣痛較多見(jiàn)于關(guān)節(jié)囊 韌帶 滑膜等急性損傷 牽拉痛 灼痛多見(jiàn)于神經(jīng)根受刺激所致 絞痛則需注意其他臟器的疾病 如腎臟 輸尿管結(jié)石等 疼痛的程度較難準(zhǔn)確地描述 除與疾病相關(guān)外 還與個(gè)體耐受性 痛閡高低及性別 年齡等多種因素有關(guān) 因?yàn)檫€沒(méi)有一個(gè)簡(jiǎn)單的方法來(lái)測(cè)定患者的疼痛程度 所以只能根據(jù)患者的主訴來(lái)描述 一般常用的描述有 難以忍受的劇烈疼痛 表達(dá)那些引起患者坐臥小安 大聲呼叫甚至大汗淋漓 不思飲食的疼痛 劇痛 表達(dá)那些引起患者表情痛苦 呻吟不安 常保持一特定體位 不肯隨意活動(dòng) 甚至拒絕醫(yī)師檢查的疼痛 嚴(yán)重疼痛指疼痛較重 但尚能堅(jiān)持者 中度疼痛指疼痛明顯 但不甚重者 輕痛及微痛指較輕微的疼痛 臨床常采用強(qiáng)度評(píng)價(jià)量表和疼痛問(wèn)卷表進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià) 1 評(píng)價(jià)量表 ratingseals 這是目前臨床使用最多的一類疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià)方法 包括語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表 VRS 數(shù)字評(píng)價(jià)量表 NRS 和視覺(jué)類比量表 VAS 等 語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表 VRS 是患者將所感受到的疼痛用 無(wú)痛 輕微痛 中度痛 重度痛 和 極重度痛 不可忍受的痛 表示 數(shù)護(hù)字評(píng)價(jià)量表 NRS 疼痛程度用0 10之間的整數(shù)表示 其中 0 為無(wú)痛 10 是想像中最嚴(yán)重的疼痛 患者根據(jù)個(gè)人疼痛感受在其中一個(gè)數(shù)作記號(hào) 以上二種方法在實(shí)際運(yùn)用中具有快速 簡(jiǎn)便和易理解的優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)在于結(jié)果較粗略 視覺(jué)類比量表 VAS 通常采用10cm長(zhǎng)的直線 兩端分別表示 無(wú)痛 和 想像中劇烈疼痛 患者可根據(jù)其感受疼痛程度 在直線上相應(yīng)部位作記號(hào) 無(wú)痛 端至記號(hào)之間的距離即為疼痛評(píng)分 VAS是目前最常用的疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià)方法 具有敏感 結(jié)果可靠和使用方便的特點(diǎn) 2 疼痛問(wèn)卷表 painquestionnaires 是根據(jù)疼痛的生理感覺(jué) 患者的情感因素和認(rèn)識(shí)成分等多方面因素設(shè)計(jì)而成常用的有簡(jiǎn)化的McGi11疼痛問(wèn)卷 SF一MPQ 該問(wèn)卷由11個(gè)感覺(jué)類和4個(gè)情感類對(duì)疼痛的描述詞以及現(xiàn)時(shí)疼痛程度 PPI 和VAS組成 所有描述詞均用0 3分別表示 無(wú) 輕 中 和 重 痛的不同程度 PPI用6分法評(píng)定 SF McGill疼痛問(wèn)卷無(wú)輕微中度重度跳痛0 1 2 3 放射痛0 1 2 3 戳痛0 1 2 3 銳痛0 1 2 3 夾痛0 1 2 3 咬痛0 1 2 3 灼燒痛0 1 2 3 創(chuàng)傷0 1 2 3 猛烈痛0 1 2 3 觸痛0 1 2 3 割裂痛0 1 2 3 疲勞衰竭0 1 2 3 不適感0 1 2 3 恐懼0 1 2 3 折磨人的0 1 2 3 VAS無(wú)痛最劇烈的痛 PPI0無(wú)痛1輕微痛2不適3痛苦4可怕5極度痛 4 疼痛的時(shí)間夜間或白天 持續(xù)性疼痛或間歇性痛 疼痛持續(xù)的時(shí)間及發(fā)作的頻率等 例如 惡性骨腫瘤 小兒髓關(guān)節(jié)結(jié)核疼痛 夜間更更甚 感染性疾病的疼痛多呈持續(xù)性 與負(fù)重 局部供血有關(guān)的病變可有間接性疼痛等 5 疼痛加重及緩解的因素與季節(jié) 氣候有無(wú)關(guān)系 晨起后是否疼痛 活動(dòng)后是否減輕 做什么動(dòng)作 多大活動(dòng)量能加劇疼痛 休息后足否好轉(zhuǎn) 何種體位能減輕癥狀等 頸肩腰腿痛患者 尤其是脊推病引起 絕大多數(shù)減少活動(dòng)與臥床休息能使疼痛明顯好轉(zhuǎn) 但也有少數(shù)患者臥床休息反而使疼痛加重 典型的脊椎退變和骨質(zhì)增生患者 往往在睡眠至黎明前腰痛明顯 以致不得不很早就起床 起床后開(kāi)始活動(dòng)時(shí)腰痛仍明顯 但稍活動(dòng)后 疼痛即明顯好轉(zhuǎn) 腰痛患者常在某一體位疼痛加重而在另一體位疼痛減輕 例如 椎間盤突出癥患者 彎腰時(shí)神經(jīng)根緊張 壓迫更甚而使疼痛加重 腰椎管狹窄的患者則與此相反 腰后伸時(shí)椎管容量進(jìn)一步變小而使俠窄更為嚴(yán)重 疼痛加重 彎腰及下蹲時(shí)則椎管容量加大而疼痛減輕 腰背部筋膜及肌肉勞損者 多為彎腰時(shí)疼痛加重 而腰椎小關(guān)節(jié)囊損傷者常有腰過(guò)伸性疼痛 但同時(shí)也有前彎腰疼痛 這是因?yàn)檠笊鞎r(shí)可使已受傷的小關(guān)節(jié)囊受到擠壓 而腰前彎時(shí)又可牽引小關(guān)節(jié)囊之故 6 診療情況患者接受過(guò)哪些治療 治療的時(shí)問(wèn) 地點(diǎn) 方法 療效如何 詢問(wèn)治療的經(jīng)過(guò) 尤其是病程稍長(zhǎng)者 這對(duì)確診和推斷預(yù)后十分重要 如較重的頸及上肢根性疼痛 經(jīng)治療緩解達(dá)數(shù)月至數(shù)年后又出現(xiàn)下肢無(wú)力甚至癱瘓 則脊髓型頸椎病可能性較大 應(yīng)盡快行CT或MIRI檢查 如為進(jìn)行性疼痛 各種治療無(wú)效 則應(yīng)想到占位性病變的可能 應(yīng)做全面槍查 四 伴隨癥狀頸肩腰腿痛患者在疼痛的基礎(chǔ)上多伴有麻木和肌肉萎縮等 如伴有相應(yīng)部位麻木 提示病史較長(zhǎng) 很可能有骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)根 后根 如有麻術(shù)又有肌肉萎縮 提示脊神纖受累 但也有少數(shù)根型頸椎病患者病史中只有手臂麻木而無(wú)明顯疼痛 出現(xiàn)麻木系神經(jīng)受壓所致 局部無(wú)炎性滲出 故只麻不痛 臨床上較多見(jiàn)的是疼痛與麻木共存 如陳舊性腰椎間盤突出多表現(xiàn)為腰骶痛伴小腿或足部麻木 由于頸肩腰腿痛患者具休情況不一 其伴隨癥狀亦復(fù)雜多變 應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)并結(jié)合其他檢查 做出診斷和治療 此外 還應(yīng)對(duì)疾病的發(fā)展與演變及診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行詢問(wèn) 以明確疾病的發(fā)展變化 四 既往史既往史即過(guò)去史 除了詢問(wèn)患者過(guò)去曾患過(guò)的疾病 包括各種傳染病 及有無(wú)外傷 手術(shù) 預(yù)防注射之外 要特別詢問(wèn)與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病 此外 對(duì)居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病 以及對(duì)藥物 食物和其他接觸物的過(guò)敏史等 皆應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn) 記錄于既往史中 五 個(gè)人史 1 患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū) 特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū) 說(shuō)明遷移年月 2 居住環(huán)境和條件 3 生活及飲食習(xí)慣 特殊嗜好 性格特點(diǎn) 如閉塞性脈管炎與吸煙程度有關(guān) 股骨頭缺血壞死與酗酒有關(guān) 4 過(guò)去及目前的職業(yè)及工作情況 粉塵 毒物 放射性物質(zhì) 傳染病接觸史等 5 其他重要個(gè)人史 六