支氣管哮喘 bronchialasthma 1 掌握本病的定義 臨床表現 診斷及鑒別診斷 并發癥2 掌握本病急性發作期 慢性持續期及緩解期的防治方法3 熟悉本病的病因及發病機理 講授目的和要求 概述病因和發病機制病理臨床表現實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療 講授主要內容 概述 由于哮喘和醫生的束手無策而死于維也納 貝多芬1770 1827 支氣管哮喘是由多種細胞 如嗜酸性粒細胞 肥大細胞 T淋巴細胞 嗜中性粒細胞 氣道上皮細胞等 和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患 這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加 并引起反復發作性的喘息 氣急 胸悶或咳嗽等癥狀 常在夜間和 或 清晨發作 加劇 通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限 多數患者可自行緩解或經治療緩解 定義 哮喘的炎癥學說 老觀念 痙攣學說反復解痙治療新進展 炎癥學說發作期 快速緩解氣道痙攣 抗炎緩解期 長期抗炎治療 控制發作 哮喘的本質 此 炎 非彼 炎 Inflammation非特異性變應性炎癥嗜酸性粒細胞浸潤為主吸入糖皮質激素為主的抗炎治療 Infection特異性炎癥 紅 腫 痛 熱中性粒細胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療 一 病因遺傳哮喘患兒雙親存在氣道反應性增高 親屬患病率高環境因素吸入物 塵螨 花粉 真菌 動物毛屑 SO2感染 如病毒 細菌 寄生蟲等食物 如魚 蝦蟹 蛋 牛奶藥物 心得安 阿司匹林氣候變化 運動 病因和發病機制 二 發病機制發病機制不完全清楚多認為哮喘與變態反應 氣道炎癥 氣道反應性增高及神經等因素相互作用有關 粘液分泌過多 嗜酸性細胞 肥大細胞 抗原 Th2細胞 血管擴張新血管形成 血漿滲出水腫形成 中性粒細胞 粘液栓 巨噬細胞 樹突狀細胞 平滑肌收縮肥大 增生 膽堿能反射 上皮脫落 上皮纖維化 感覺神經激活 神經激活 哮喘的現代觀點 速發性哮喘反應 immediateasthmaticreaction IAR 15 30分鐘達到高峰 2小時后逐漸恢復正常遲發性哮喘反應 lateasthmaticreaction LAT 數10小時后方始發作哮喘 持續時間長 可達數天 早期肉眼可無異常疾病發展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫 支氣管及細支氣管內含有粘液栓鏡下可見氣道上皮下有肥大細胞 肺泡巨噬細胞 嗜酸性粒細胞 淋巴細胞與中性粒細胞浸潤氣道黏膜下組織水腫 微血管通透性增加支氣管平滑肌痙攣 杯狀細胞增殖反復發作 肌層肥厚 氣道上皮細胞下纖維化 病理 Acuteonchronicinflammation 慢性炎癥 結構改變 急性炎癥發作 激素療效反應 時間 哮喘炎癥發展過程 BarnesPJ 增加炎癥細胞數量上皮損傷 支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多 氣道狹窄 氣道高反應性 降低氣道可逆性 癥狀 哮喘惡化 加重 細胞增殖增加細胞外基質 一 癥狀反復發作性喘息 呼吸困難 胸悶或咳嗽常在夜間和 或 清晨發作 加劇可自行或經治療緩解 緩解后如同常人咳嗽變應性哮喘患者可無喘息 臨床表現 二 體檢廣泛呼氣性哮鳴音呼氣音延長輕度或非常嚴重時可不出現 1 血液檢查2 痰液檢查3 呼吸功能檢查FEV1 FEV1 FVC PEF均減少 緩解期可恢復正常4 動脈血氣分析5 胸部X線檢查6 特異性變應原的檢測 實驗室和其它檢查 1 反復發作性喘息 呼吸困難 胸悶或咳嗽 多與接觸變應原 冷空氣 物理化學剌激 病毒感染 運動等有關2 可聞哮鳴音3 上述癥狀可經治療或自行緩解4 癥狀不典型者 如無明顯喘息和體征 至少應有下列三項中的一項陽性 1 支氣管激發試驗或運動試驗陽性 2 支氣管舒張試驗陽性 3 呼氣流量峰值 PEF 日內變異率或晝夜波動率 20 5 除外其他疾病所引起的喘息 胸悶和咳嗽符合1 4條或4 5條者 可診斷 診斷標準 一 分期根據臨床表現支氣管哮喘可分為急性發作期 exacerbation 慢性持續期 persistent 和緩解期 緩解期系指經過治療或未經治療癥狀 體征消失 肺功能恢復到急性發作前水平 并維持4周以上 二 病情嚴重程度分級哮喘患者的病情嚴重程度分級應分為三個部分1 治療前哮喘病情嚴重程度的分級 包括新發生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應用藥物治療見表1 表1正規治療前哮喘嚴重度分級 治療前的臨床表現 癥狀 夜間癥狀 PEF STEP4重度持續 STEP3中度持續 STEP2輕度持續 STEP1間歇發作 連續有癥狀限制日常活動 每天又有癥狀每天需用 2 激動劑發作時影響活動 1次 周但 1次 天 1次 周 頻繁 1次 周 2次 月 2次 月 30 60 30 80 預計值變異率20 30 80 預計值變異率 20 全球哮喘防治創議 GINA2003年 表2治療期間 已用藥 哮喘病情嚴重程度分級診斷標準 表3哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級 容易誤診的疾病 哮喘咳嗽變異型哮喘 喘息型支氣管炎毛細支氣管炎肺炎喉炎COPD 抗生素治療無效全身激素有效肺功能可逆性大季節性及反復性家族史 抗生素治療通常有效肺功能可逆性小 氣胸 縱膈氣腫 肺不張 慢支 肺氣腫 支氣管擴張 間質性肺炎 肺纖維化和肺源性心臟病 并發癥 一 心源性哮喘二 喘息性慢性支氣管炎三 支氣管肺癌四 變態反應性肺浸潤 鑒別診斷 治療 一 治療目標1 有效控制急性發作癥狀并維持最輕的癥狀 甚至無任何癥狀2 防止哮喘加重3 盡可能使肺功能維持在接近正常水平4 保持正常活動 包括運動 的能力5 避免哮喘藥物的不良反應6 防止發生不可逆的氣流受限7 防止哮喘死亡 降低哮喘死亡率 二 哮喘控制的標準1 最少 最好沒有 慢性癥狀 包括夜間癥狀2 哮喘發作次數減至最少3 無需因哮喘而急診4 最少 或最好不 按需使用 2受體激動劑5 沒有活動 包括運動 限制6 PEF晝夜變異率 20 7 PEF正常或接近正常8 最少或沒有藥物不良反應 三 治療原則脫離變應原藥物治療 常用藥物治療 一 糖皮質激素糖皮質激素是最有效的抗變態反應炎癥的藥物給藥途徑包括吸入 口服和靜脈應用等1 吸入給藥 局部抗炎作用強藥物直接作用于呼吸道 所需劑量較少全身性不良反應較少 表4常用吸入型糖皮質激素劑量高低與互換關系 2 口服給藥 急性發作病情較重的哮喘或重度持續 四級 哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質激素 如潑尼松 甲潑尼龍 3 靜脈用藥 嚴重急性哮喘發作時 靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松 400 1500mg d 或甲潑尼龍 80 500mg d 無糖皮質激素依賴傾向者 可在短期 3 5天 內停藥有激素依賴傾向者應延長給藥時間 控制哮喘癥狀后改為口服給藥 并逐步減少激素用量 二 2受體激動劑 表 表 5 5 吸入 吸入 2 2 受體激動劑的分類 受體激動劑的分類 近年來推薦聯合吸入糖皮質激素和長效 2受體激動劑治療哮喘 舒張支氣管平滑肌 強心 利尿 擴張冠狀動脈 興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用低濃度茶堿具有抗炎和免疫調節作用1 口服給藥 包括氨茶堿和控 緩 釋型茶堿用于輕 中度哮喘發作和維持治療劑量每日6 l0mg kg 三 茶堿 2 靜脈給藥 氨茶堿加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射或靜脈滴注適用于哮喘急性發作且近24h內未用過茶堿類藥物的病人負荷劑量為4 6mg kg 維持劑量為0 6 0 8mg kg h 多索茶堿的作用與氨茶堿相同 但不良反應較輕 四 抗膽堿能藥物 吸入抗膽堿能藥物 短效如異丙托溴銨 長效如噻托溴銨等可阻斷節后迷走神經傳出支 降低迷走神經張力而舒張支氣管其擴張支氣管的作用比 2受體激動劑弱起效慢 長用不易產生耐藥 老年人的療效好 包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5 脂氧化酶抑制劑半胱氨酰白三烯受體拮抗劑 可減輕哮喘癥狀 改善肺功能 減少哮喘的惡化作用不如吸入型糖皮質激素 也不能取代糖皮質激素本品可減少激素的劑量 提高激素療效 五 白三烯調節劑 1 色甘酸鈉2 抗組胺藥物3 可能減少口服激素劑量的藥物4 變應原特異性免疫療法 SIT 5 中藥 可辨證施治 并酌情使用某些確有療效的中 成 藥 六 其他治療哮喘藥物 急性發作期治療目的 盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復肺功能預防進一步惡化或再次發作防止并發癥 根據病情的分度進行治療1 輕度效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服 2受體激動劑控釋片吸入 2受體激動劑每日定時吸入糖皮質激素 200 600 g 或加用抗膽堿藥 2 中度規則吸入 2受體激動劑或口服長效 2受體激動劑氨茶堿0 125 0 25g加入10 葡萄糖40ml中 緩慢靜注加大糖皮質激素吸入劑量 600 g d 或口服潑尼松20 60mg d 3 重度至危重度靜滴氨茶堿或沙丁胺醇口服白三烯拮抗劑靜滴糖皮質激素如琥珀酸氫考100 300mg d病情緩解改為口服激素 逐漸減量持續霧化吸入 2受體激動劑 或霧化吸入抗膽堿藥預防呼吸道感染 維持水電解質和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正 進行機械通氣 表6哮喘患者長期治療方案的選擇 注 各級治療中除了規則的每日控制藥物治療以外 需要時可吸入短效 2激動劑以緩解癥狀 但每日吸入次數不應多于3 4次 其它選擇的緩解藥包括 吸入抗膽堿能藥物 口服短效