NormanBethune 1 外科感染SurgicalInfection 2 第一節概論 Infection Bacterium 3 發生在創傷或手術后的感染 一 外科感染的定義 外科感染 SurgicalInfection 需手術治療的感染性疾病 4 一 外科感染的定義 特點 多為混合病菌感染 有突出的局部癥狀 常影響局部功能 多需手術治療 5 二 臨床分類 一 常用分類 大腸桿菌 急性膽管炎 急性闌尾炎 不動桿菌 厭氧菌 1 非特異性感染 Nonspecificinfection 也稱化膿性感染 6 二 臨床分類 一 常用分類 破傷風桿菌 破傷風 2 特異性感染 Specificinfection 7 二 臨床分類 二 其他分類 1 根據感染病程 急性感染 三周 兩月 亞急性感染 慢性感染 Acuteinfection Subacuteinfection Chronicinfection 8 二 臨床分類 二 其他分類 2 根據疾病發生部位 原發感染Primaryinfection 繼發感染Secondaryinfection 混合感染Combineinfection 9 二 臨床分類 二重感染 Superinfection 經長時間化學藥物或廣譜抗生素治療 原有對藥物敏感的細菌被消滅或減少 而在感染灶或其他部位的耐藥菌異常增殖 發展成明顯的感染 10 二 臨床分類 條件感染 Opportunisticinfection 指平常致病力低的致病菌在機體抵抗力下降時 乘機侵入而引起的感染 又稱機會性感染 11 12 13 14 三 病因 Contagion Infection Invasionofmicroorganism Declineinbodyresistance Microorganism 15 四 病理生理 一 炎癥反應 充血 滲出 壞死 16 四 病理生理 二 調理與吞噬 中性粒細胞 細菌 大單核細胞 17 五 轉歸 一 局限化吸收或形成膿腫 18 五 轉歸 二 轉為慢性感染 19 五 轉歸 三 感染擴散 20 感染擴散原因 致病菌毒力強 局部抵抗力差 全身防御機能低下 抗感染治療不當 21 六 臨床表現 一 局部癥狀 Localsymptoms 炎癥反應 充血 滲出和壞死 紅 Red 腫 Swelling 熱 Hot 痛 Pain 功能障礙 Dysfunction 22 六 臨床表現 二 全身癥狀 Generalsymptoms 1 一般癥狀 發熱 乏力 食欲不振等 2 血常規檢查 白細胞升高 核左移 3 病程長 營養不良 水 電解質代謝紊亂 23 六 臨床表現 二 全身癥狀 Generalsymptoms 4 感染嚴重 感染性休克 多臟器功能不全 MOF 5 病情危重 體溫 白細胞不升 6 體溫 脈搏交叉 24 體溫 脈搏交叉 25 七 預防 1 注意個人衛生 加強勞動保護 避免外傷 2 創傷后及時 正確的處理 3 合理選用抗生素和相應抗毒血清 26 七 預防 4 醫護人員操作中嚴格遵守無菌原則 5 正確處理帶菌者合理處置污染物品 27 八 治療原則 一 局部治療 LocalTreatment 1 患部制動 抬高 2 藥物外敷 3 物理療法 28 八 治療原則 4 手術治療 切開 Incision 引流 Drainage 一 局部治療 LocalTreatment 目的 清除壞死組織 29 八 治療原則 一 局部治療 LocalTreatment 切開原則 1 無痛 2 切口避免跨越關節 3 深部膿腫應先定位 30 八 治療原則 一 局部治療 LocalTreatment 4 切口取病灶最低位 切開原則 5 切口可按病情擴大 6 切口與深部大血管 神經干平行 31 八 治療原則 一 局部治療 LocalTreatment 切開原則 7 引流確切 暢通 8 放置引流物固定并記數 32 八 治療原則 注意 膿腫未形成不切開 以免感染擴散 局部炎癥劇烈 情況特殊如膿性指頭炎 頸前部感染水腫影響呼吸 應早做切開減壓 一 局部治療 LocalTreatment 切開原則 33 八 治療原則 二 全身治療 GeneralTreatment 1 一般治療 BasicSupport 降溫 鎮靜 止痛 營養支持 抗休克 激素 34 八 治療原則 2 抗菌藥物的應用 UsageofAntibiotics 二 全身治療 GeneralTreatment 用藥原則 及時調整用藥 聯合用藥 增強療效 根據致病菌特點選藥 35 八 治療原則 二 全身治療 GeneralTreatment 注意事項 抗生素不能代替外科治療和無菌術 避免濫用廣譜抗生素 注意改善全身情況 增強機體抵抗力 注意藥物的毒 副作用 36 八 治療原則 3 中醫中藥 二 全身治療 GeneralTreatment 蒲公英 紫花地丁 野菊花 金銀花等 37 第二節軟組織急性化膿性感染 AcutePyogenicInfectionofSoftTissue 38 一 癤 furunculus 一個毛囊及其附屬的皮脂腺所發生的急性化膿性感染 39 一 癤 furunculus 一 病因 1 金葡菌或白色葡萄球菌 局部不清潔 擦傷 2 全身或局部抵抗力下降 40 一 癤 furunculus 二 病理 細菌 毛囊 皮脂腺繁殖 毒素 炎癥 組織壞死 癤的核心 膿頭 41 一 癤 furunculus 三 臨床特點1 好發于頸后部 頭面部 背部 臀部 腋部 會陰部和腿部 42 2 局部表現為紅腫痛的小結節 數日后形成小膿栓 炎癥范圍可擴大 再數日后 膿栓脫落而痊愈 3 不同部位多個癤反復發生稱癤病 4 全身癥狀一般不明顯 43 注意 面部癤 危險三角區 切忌壓 因感染可通過內眥靜脈和眼靜脈進入顱內海綿竇 引起化膿性海綿狀靜脈竇炎和化膿性腦膜炎 44 四 預防及治療1 保持皮膚清潔 2 剃除癤周圍毛發 以75 酒精涂布 45 3 局部理療 外用藥 石炭酸 碘酒 4 膿腫形成切開引流或挑開膿頭 未成熟的癤不可隨意擠壓 以免感染擴散 46 二 癰 Carbuncle 一 病因 多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺所發生的急性化膿性感染 或由多個癤融合而成 致病菌多為金葡菌 47 二 病理 感染從一個毛囊底部 皮下脂肪 皮下組織 深筋膜擴散 鄰近脂肪柱 毛囊群 多個膿頭形成 48 三 臨床特點1 多見成年人 好發于頸背部和背部 2 肥胖 貧血和糖尿病者易患此病 49 3 局部呈紫紅色 質硬 界限不清 多個膿栓 破潰后呈蜂窩狀 中央部壞死 周圍紅腫 疼痛劇烈 局部淋巴結腫大 4 可有全身癥狀 50 四 預防及治療1 保持皮膚清潔 增強機體抵抗力 2 及時治療癤和癤病 積極治療糖尿病 3 全身治療 休息 營養 止痛 選用青霉素等抗生素 4 局部治療 理療 外用藥 切開引流 51 切口選擇 長度 深度要夠 徹底 清除壞死組織 碘仿紗布填塞止血 引流 3天左右取出 逐日換藥 52 三 急性蜂窩織炎 AcutePhlegmona 一 病因1 溶血性鏈球菌 金黃色葡萄球菌 厭氧菌 2 皮膚 軟組織損傷 53 二 病理 溶血性鏈球菌 鏈激酶 透明質酸酶 病變擴展 膿液稀薄 有血性 金黃色葡萄球菌 凝固酶 易局限為膿腫 膿液稠厚 厭氧菌 捻發音性蜂窩織炎 54 三 臨床特點1 病變擴散迅速 界線不清 中央壞死 2 表淺者局部紅腫熱痛明顯 深部紅腫不明顯 全身癥狀明顯 55 3 口底 頜下及頸部病變 呼吸困難 窒息 4 厭氧菌引起者 局部捻發音 56 四 治療1 全身治療 休息 理療 外用藥 營養 止痛 退熱 抗生素 57 2 多次切開引流 口底 頜下病變盡早切開減壓 如必要行氣管切開術 厭氧菌盡早作廣泛切開引流 切除壞死組織 3 過氧化氫沖洗 濕敷 58 四 丹毒 Erysipelas 皮膚及其網狀淋巴管的急性炎癥 一 病因 溶血性鏈球菌 皮膚 粘膜損傷 59 二 病理 細菌 皮膚 粘膜細小傷口 網狀淋巴管 毒素 血液 嚴重全身反應 60 三 臨床特點 1 蔓延快 少有組織壞死或膿腫 2 好發于下肢和面部 3 鮮紅色片狀皮疹 中央淡 邊界清 壓之褪色 去除壓力很快恢復紅色 中央區脫屑 棕黃色 疼痛不明顯 頭部丹毒疼痛劇烈 4 全身癥狀明顯 5 足癬或血絲蟲感染易致下肢丹毒反復發作 61 四 治療1 休息 抬高患肢 2 局部50 硫酸鎂濕敷 62 3 全身抗生素 青霉素 癥狀消失后繼續3 5天 以免復發 下肢并發有足癬 同時治療 防止接觸性傳染 63 五 膿腫 Abscess 急性炎癥過程中在組織 器官 體腔內形成的局限性膿液聚集 周圍有完整的包壁 一 病因 金黃色葡萄球菌 繼發于其他感染 64 二 病理 毒素 溶血素 殺白細胞素 凝固酶 組織壞死 溶解 膿腔 纖維蛋白凝固 膿腔壁 65 三 臨床特點1 表淺膿腫有紅腫熱痛 局部波動感 2 深部膿腫紅腫及波動不明 可有全身癥狀 3 表淺膿腫波動試驗陽性 4 深部膿腫穿刺抽膿即可確診 66 5 結核性膿腫 無紅熱痛 稱之寒性膿腫 注意 大動脈處膿腫應與動脈瘤相鑒別 67 四 治療1 膿腫未形成時予理療 外用藥 2 膿腫形成即切開引流 3 有全身癥狀者可適當應用抗生素 68 注意 在波動最明顯處切開 切口足夠長 低位引流 切口與皮紋平行 不跨關節 深部膿腫先穿刺抽膿定位 切口不穿過對側膿腔壁 膿腔內以手指探查 分離纖維間隔 保證引流確切 記錄膿腔內引流紗布數目 69 六 急性淋巴管炎 AcuteLymphangitis 急性淋巴結炎 AcuteLymphnoditis 一 病因 繼發于其他感染病灶 金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌 70 二 病理 致病菌 淋巴管 水腫 增厚 內皮細胞脫落 淋巴結 充血 滲出 淋巴結腫大 融合成團 71 三 臨床特點1 淺層淋巴管炎出現一條或多條 紅線 2 深層淋巴管炎不出現 紅線 但患肢出現腫脹及壓痛 3 兩者均可伴有全身癥狀 72 4 下肢多見 常并發于足癬感染后 5 淋巴結炎常見于頸部 腋窩 腹股溝部 6 淋巴結腫大 壓痛 可形成膿腫 73 四 預防與治療1 及時處理損傷 治療原發感染灶 2 全身應用抗生素 3 除非形成膿腫 一般禁作切開引流 74 第三節敗血癥 膿毒血癥 SepticemiaandPyaemia 75 敗血癥 Septicemia 細菌侵入血循環后持續存在血中并迅速繁殖引起致命性的全身感染 膿毒血癥 Pyaemia 細菌栓子或脫落的感染血栓 間歇地進入血液 并形成轉移性膿腫 膿毒敗血癥 Pyosepticemia 敗血癥和膿毒血癥同時存在 76 毒血癥 Toxemia 致病菌不進入血液 因大量毒素進入血液引起劇烈的全身反應 菌血癥 Bacteremia 少量致病菌侵入血液 迅速被機體清除 僅有短暫而輕微的全身反應 77 一 敗血癥與膿毒血癥病原學特點 1 金葡菌和革蘭氏陰性桿菌最多見 2 克雷伯桿菌 不動桿菌屬 變形桿菌有所增加 3 真菌性敗血癥已引起廣泛重視 4 革蘭氏陰性桿菌易導致感染性休克 78 二 敗血癥與膿毒血癥的臨床特點 1 起病急 病情重 發展快 預后差 2 全身中毒癥狀明顯 3 血象改變 出現中毒顆粒 黃疸 79 4 內環境紊亂 5 感染性休克 6 肺腎肝功能易損害 MODS MOF 80 敗血癥和膿毒血癥鑒別表 鑒別點敗血癥膿毒血癥病原菌革蘭氏陰性桿菌金黃色葡萄球菌病程急性亞急性或慢性體溫稽留熱弛張熱血培養常呈陽性間歇陽性轉移性膿腫無有預后極嚴重嚴重 81 三 診斷 根據臨床特征 原發感染 敗血癥 膿毒血癥臨床癥狀 病原學檢查 血液與膿液的細菌學檢查 82 影響培養結果因素 已接受抗生素治療 單次結果不能定論 應多次培養 抽血時機選寒戰 發熱開始時 多次陰性者 應注意厭氧菌 真菌感染 83 四 治療 1 局部病灶處理2 抗生素的應用 1 早期大劑量經驗性選用抗生素 2 定期病原學培養 依藥敏結果調整用藥 3 真菌性敗血癥予以抗真菌治療 4 原有化膿性感染 選用有效的抗生素 84 3 全身支持治療 1 定期給予新鮮血 血漿 2 糾正水電解質 酸堿失衡 3 補充維生素 加強營養支持 4 有條件者給予丙種球蛋白 白細胞懸液 5 綠膿桿菌感染 可予多價綠膿桿菌疫苗 85 4 對癥治療降溫 慎重使用激素以減輕中毒癥狀 5 中醫中藥辨證施治 清熱解毒 6 新近展血液凈化 血液濾過 血漿置換等 清除體內毒素 炎性介質 TNF IL 1 6 8等 86 第四節手部感染 InfectionofHand 87 解剖特點1 掌面皮膚厚 堅韌 啞鈴形膿腫 2 掌面皮下纖維索致密 深部蔓延 3 手部組織結構致密 疼痛劇烈 4 手背組織松弛 淋巴管與掌面相通 易誤診 5 腱鞘 滑液囊和筋膜間隙相通 易蔓延 88 治療原則1 患肢制動 抬高 充分休息2 早期理療 合理選用抗生素3 膿腫形成及早切開引流4 炎癥消退 即行功能鍛煉 89 一 甲溝炎 Paronychia 一 臨床特點1 微小刺傷 倒刺或指甲修剪過短 2 金黃色葡萄球菌多見 3 局部紅腫痛 多無全身癥狀 甲下膿腫時疼痛加劇 指甲浮起可發展為慢性甲溝炎和指骨骨髓炎 90 二 治療1 早期理療 外敷 抗生素 2 膿腫形成則切開引流 3 甲下膿腫拔除指甲 勿傷甲床 91 二 膿性指頭炎 Felon 一 臨床特點1 多由刺傷引起 金葡菌多見 2 疼痛劇烈 針刺樣痛 持續搏動性跳痛 3 病情發展可出現全身癥狀 92 二 治療1 抬高患肢 熱敷或外用藥 抗生素 2 疼痛加劇 跳痛 切開減壓 引流 完全 93 三 急性化膿性腱鞘炎 TenosynovitisAcutePurulentia 一 臨床特點1 常發生于手指掌面腱鞘 2 金葡菌多見 3 小指腱鞘 尺側滑液囊 拇指腱鞘 橈側滑液囊 4 食指 中指 無名指感染局限 5 腫脹 疼痛明顯 指關節屈曲 6 因張力高 易發生肌腱壞死 94 二 治療早期同膿性指頭炎 盡早切開引流 95 四手掌深部間隙感染 InfectionofDeepTherarspace 手掌深部間隙是位于手掌屈指肌腱和滑液囊深層的疏松組織間隙 尺側為掌中間隙 橈側為魚際間隙 96 一 臨床特點1 腱鞘感染蔓延或外傷引起 2 金葡菌多見 97 98 99 3 掌中間隙感染 掌心凹陷消失 隆起 疼痛 觸痛明顯 中指 無名指 小指半屈曲 手背腫脹 有全身癥狀 4 魚際間隙感染 掌心凹陷存在 大魚際和拇指指蹼腫脹 有壓痛 拇指外展略曲 食指半曲 拇指不能對掌 有全身癥狀 100 二 治療1 患部抬高 熱敷 應用抗生素 2 及早切開引流 101 102 103 第五節厭氧芽胞桿菌感染 InfectionofAnaerobicSpore BearingBacilli 104 破傷風 Tetanus 一 病因1 開放性外傷 傷口缺氧 2 破傷風桿菌在缺氧環境繁殖 二 病理痙攣毒素破傷風毒素溶血毒素 105 三 臨床表現 1 全身型 1 潛伏期1 2周 可短于24小時 長達數月 2 前驅癥狀 持續12 24小時 乏力 頭暈 頭痛 煩躁 嚼肌緊張酸脹 打哈欠 肌肉有牽拉感 反射亢進 106 3 典型癥狀 病程3 4周 a 嘴嚼不便 張口困難 牙關緊閉 苦笑 面容 b 頸項強直 角弓反張 屈膝 彎肘 半握拳 角弓反張 107 c 膈肌 呼吸肌群痙攣致呼吸困難 d 肌肉持續緊張 陣發性抽搐 神志清楚 e 聲 光 觸動等刺激均可誘發抽搐 肺炎是破傷風死亡的主要原因 108 2 局部型 1 潛伏期長 癥狀輕 預后良好 2 此型僅局限于受傷部位肌肉的持續性強直 3 可持續數月 以后逐漸消退 4 有時可發展為全身型 109 四 診斷根據病史及典型表現 不難診斷 警惕前驅癥狀 應與狂犬病 化膿性腦膜炎 顳頜關節炎 手足抽搐等鑒別 110 五 預防 1 正確處理傷口 消除缺氧環境 2 自動免疫 類毒素 有效的方法 111 主動免疫 1 成人1ml破傷風類毒素 皮下注射6 8周重復 共3次 2 小兒 三聯菌苗 第一次0 5ml皮下注射 以后每次1ml皮下注射 間隔3 6周 共3次 每5年強化注射1ml 受傷后再予1ml 112 被動免疫 抗毒素 1 污染明顯的傷口 2 細而深的刺傷 嚴重開放性損傷 3 未及時清創或處理不當的傷口 4 陳舊性創傷施行手術 113 被動免疫 1 破傷風抗毒素 T A T 1500U 肌注 成人 兒童等量 傷口污染嚴重者加倍 2 注射前作皮試 3 脫敏 取1mlT A T 生理鹽水稀釋至10ml 分為1 2 3 4ml 每30分鐘依次皮下注射一次 114 六 治療 1 安靜環境隔離 保持氣道通暢 給氧 備吸痰 氣管插管 氣管切開用品及必要的搶救藥品 2 傷口處理 清創 引流 3 雙氧水沖洗 傷口周圍可注射T A T5000U 115 3 中和毒素 盡早使用 5萬UTAT 5 G S500 1000mlVD TAT5萬UIM1 2萬UTATIM維持3 5天 預防血清反應 可予強地松 人體破傷風免疫球蛋白3000U 6000UIM傷口內予以1000U注入 輸用已獲得自動免疫者的全血或血漿 116 4 控制痙攣 安定或魯米那鈉 重者予冬眠療法 無效可用硫噴妥鈉 肌松劑 5 對癥處理 維持水 電解質平衡 應用抗生素 必要時氣管插管或切開 有條件者可考慮高壓氧 6 中醫中藥 怯風散毒 內服 五虎追風湯 外敷 玉真散 117 二 氣性壞疽 GasGangrene 一 病因病理1 梭狀芽胞桿菌為革蘭氏陽性厭氧菌 2 常為混合感染 3 產生毒素 毒素分解組織 118 二 臨床表現1 潛伏期2 3天 短至6小時 2 下肢多見 其次為臀部和上臂 119 三 局部癥狀1 患肢沉重感 脹裂樣 疼痛 壓痛劇烈 皮膚蒼白 暗紅色 紫黑色 腫脹明顯 膿液惡臭 稀薄 呈暗紅色 2 傷口周圍可摸到捻發音 3 肌肉壞死呈灰土色 刀割不收縮 不出血 120 4 全身癥狀高熱 毒血癥明顯 表情淡漠 可發展為中毒性休克 5 輔助檢查X線攝片見肌間隙有氣體征 膿液涂片為革蘭氏陽性桿菌 厭氧菌培養有助于確診 121 四 診斷1 癥狀 傷口劇痛腫脹迅速全身中毒癥狀 2 傷口捻發音分泌物涂片X線攝片是重要依據 3 厭氧菌培養病理活檢最可靠 需一定時間 4 與厭氧性蜂窩織炎鑒別 后者癥狀相對輕 發展慢 氣體局限于皮下和筋膜 122 五 預防1 盡早 傷后6小時內 徹底清創 2 敞開引流 3 雙氧水沖洗 改變厭氧環境 3 大劑量抗生素的應用 4 做好衛生宣傳工作 123 六 治療1 隔離 敷料焚毀 物品單獨收集 消毒 2 手術治療 廣泛 多處切開 徹底清創 敞開引流 每日換藥 雙氧水沖洗 3 必要時將氧氣經導管送入創口 4 出現嚴重中毒癥狀 為挽救生命應作截肢 124 5 高壓氧療 抑制氣性壞疽桿菌生長 改善組織氧供 減輕腫脹 6 大劑量抗生素 青霉素1000萬u 日 過敏者改紅霉素1 5 2 0g 日 7 支持治療 保持水 電解質平衡 大量維生素C 少量多次輸血 退熱 鎮痛 125 三 淋巴結結核 LymphnotitisofTB 一 臨床特點1 兒童 青少年多見 2 頸部 支氣管 縱隔和腸系膜淋巴結好發 3 病程緩慢 全身癥狀不明顯 4 淋巴結腫大 融合 寒性膿腫 破潰 可有繼發感染 126 二 診斷1 病史 2 淺表者易診斷 3 與慢性淋巴結炎 頸部腫塊鑒別 4 活組織檢查最可