婦科腫瘤與腫瘤標志物 盆腔圖 I期 局限于卵巢 III期 局限于腹腔或腹膜后淋巴結 IV期 遠處轉移 2014卵巢癌FIGO分期 II期 局限于盆腔 卵巢腫瘤組織來源 上皮性腫瘤 60 生殖細胞腫瘤 30 性索 間質腫瘤 8 轉移性腫瘤 2 惡性腫瘤90 為上皮來源 高級別漿液性腺癌最常見 卵巢癌組織學分型與腫瘤標志物 Surveillance Epidemiology andEndResults SEER Database Confirmedcases2003 2007 GilksCBandPratJ HumPathol 2009Sep 40 9 1213 23 卵巢癌 非上皮性卵巢癌10 上皮性卵巢癌 EOC 90 漿液性 60 子宮內膜樣癌 10 粘液性 6 透明細胞瘤 5 生殖細胞腫瘤 性索間質腫瘤 生殖細胞間質腫瘤 HE4 CA125 CA19 9 CEA 上皮性卵巢癌 輸卵管癌 原發性腹膜癌 臨床表現 檢查 初始治療 腹部或盆腔檢查時發現可疑的 可觸及的盆腔腫塊和 或腹水腹部膨脹和 或有腹脹 盆腔或腹部疼痛 進食困難或很快出現飽腹感或尿路癥狀 尿急或頻 但不明原因的惡性腫瘤癥狀 收集或進行家族史評估 腹部 盆腔檢查 如有臨床指征 行消化道檢查 血常規和肝功能等生化檢查 胸部影像學檢查 剖腹探查 全子宮 雙附件切除術 同時進行全面分期或單側附件切除 如患者要求生育經全面分期術后適用于所有分化程度的腫瘤局限于一側卵巢的臨床 期患者 如有臨床癥狀行超聲或盆腹腔CT檢查 如有臨床癥狀行CA 125或其他腫瘤標志物檢查 如果是臨床 或 期 行細胞減滅術 不適合手術的的大塊腫瘤型 期患者經細針穿刺等方法取得活檢組織病理學診斷或腹水穿刺細胞學病理診斷陽性后 可考慮先行新輔助化療 再行初始的間歇性細胞減滅術 上皮性卵巢癌 輸卵管癌 原發性腹膜癌 完全緩解的 期 臨床完全緩解的 期 監測 隨訪 每2 4個月隨訪一次 共2年 然后每3 6個月一次 共3年 5年后每年一次 包括盆腔檢查在內的體格檢查 如首次確診時CA 125或其它腫瘤標記物升高 則每次隨訪時檢查 對未曾進行家族史評價者 考慮實施評價 如有指征行血常規和生化檢查 根據臨床指征行胸部 腹部 盆腔CT MRI PET CT或PET檢查 PET為2B類 如有臨床指征 行胸片檢查 復發腫瘤 CA 125上升既往未化療或臨床復發既往未化療 臨床復發既往化療過 CA 125持續升高 既往化療過 影像學檢查根據臨床指征行胸部 腹部 盆腔CT MRI PET CT或PET檢查 PET為2B類 影像學檢查根據臨床指征行胸部 腹部 盆腔CT MRI PET CT或PET檢查 PET為2B類 影像學檢查根據臨床指征行胸部 腹部 盆腔CT MRI PET CT或PET檢查 PET為2B類 見初始治療 見持續或復發腫瘤的治療 延遲治療直至臨床復發 2B類 或立即按復發腫瘤治或臨床試驗 交界性上皮性腫瘤 低度惡性潛能腫瘤 每3 6個月隨訪一次 共5年 以后每年隨訪一次包括盆腔檢查的體格檢查如首次確診時有CA 125或其他腫瘤標志物升高 則每次隨訪時復查單側附件切除的患者完成生育后 考慮完全手術如有指征行血常規和生化檢查對于行保留生育功能的患者如有指征行超聲檢查 臨床復發 如果條件合適可行手術探查 減瘤術 無浸潤病灶 有浸潤病灶 觀察 參照上皮性卵巢癌治療 2B類 其他少見病理類型的卵巢腫瘤 臨床表現 檢查 診斷 盆腔包塊 腹部 盆腔檢查肝功能等生化檢查血常規胸片如有臨床癥狀行CA 125 抑制素 HCG AFP和LDH檢查如有臨床指征 行消化道檢查如有臨床指征行超聲或腹部 盆腔CT檢查 手術和冰凍切片檢查 惡性生殖細胞腫瘤 性索 間質細胞腫瘤 癌肉瘤 惡性混惡性苗勒氏瘤 其他少見病理類型的卵巢腫瘤 惡性生殖細胞腫瘤 初次手術 已行手術 有生育要求 無生育要求 手術分期不全面 手術分期全面 無性細胞瘤或未成熟畸胎瘤 1級 內胚竇瘤 未成熟畸胎瘤 未成熟畸胎瘤 2 3級 或混合組織學類型 影像學和腫瘤標記物均陽性 影像學陰性腫瘤標記物陽性 影像學和腫瘤標記物均陰性 影像學和腫瘤標記物均陽性 影像學陰性腫瘤標記物陽性 影像學和腫瘤標記物均陰性 有生育要求者行保留生育功能 全面分期手術 無要求者行全面分期手術 觀察 有生育要求者行保留生育功能 全面分期手術 無要求者行全面分期手術 保留生育功能 全面分期手術 全面分期手術 見下文治療 其他少見病理類型的卵巢腫瘤 期無性細胞瘤或未成熟畸胎瘤 1級 觀察 任何分期的胚胎瘤或 期的無性細胞瘤或 期 2 3級 或 期的未成熟畸胎瘤 化療 臨床完全緩解 影像學檢查有殘余灶 腫瘤標記物正常 腫瘤標記物持續升高并有明顯的殘余灶 觀察 考慮手術切除或觀察 TIP 紫杉醇 異環磷酰胺 順鉑 方案或大劑量化療 強烈建議到三級醫療中心接受有治愈可能的方案 腫瘤標記物異常并有明顯的復發灶 追加化療或大劑量化療 臨床完全緩解 未臨床完全緩解 可接受的復發腫瘤治療 壞死組織 良性畸胎瘤 殘余灶 如有臨床指征 行CT或其他影像學檢查 追加鉑類藥物為基礎化療或觀察 腫瘤標志物 TumorMarker TM 的定義 存在于腫瘤細胞內或細胞膜表面物質 由腫瘤細胞表達分泌入血液 其它體液及組織中由機體對腫瘤反生免疫反應而產生并進入體液或組織中的物質 這兩類物質都可以被臨床檢測到 并用于指導腫瘤的診斷和治療 腫瘤標志物檢測理想與現實的差距 理想的腫瘤標志物 現實的腫瘤標志物 腫瘤標志物應該怎么用 我得了癌癥 假陽性 略高 假陰性 準確性 特異性 不增高 腫瘤標志物應用 輔助診斷的原則 不能僅憑TM陽性 或升高 進行確診 也不提倡對無癥狀人群進行普查 除甲胎蛋白 AFP 和前列腺特異性抗原 PSA 外 但可用于高危人群 如40歲以上 有家族史 或腫瘤高發地區等 的篩查 40歲以后開始快速升高 80歲后達到高峰 卵巢癌中CA125升高特點 卵巢漿液性癌 子宮內膜樣癌和透明細胞癌明顯升高粘液性癌不高漿液性交界性腫瘤中度升高I期卵巢癌只有50 升高 III IV期有90 升高術前CA125高低與卵巢癌預后無關 糖類抗原CA125 盆腔包塊鑒別診斷 在因盆腔包塊就診患者中 引起CA125升高的最常見病因是子宮內膜異位癥 絕經前女性CA125升高超過200U mL時對腫瘤的診斷才有意義 復查有數值波動 對癥治療后會下降絕經后女性CA125升高更應引起警惕 采用35U mL作為上限更合適 子宮切除術后女性采用26U mL作為上限 糖類抗原CA125 妊娠期CA125升高 孕卵植入2周后 CA125即有升高 妊娠6 7周達到高峰 可 1000U ml 但一般在200U ml左右 孕12周下降至35U ml以下 中晚期一般在正常范圍 產后1h可再次短暫上升 糖類抗原CA125 其他CA125升高的常見原因良性腫瘤和其他疾病生理狀態子宮內膜異位癥月經來潮子宮肌瘤妊娠PID手術后OHSS放療卵巢良性腫瘤 糖類抗原CA125 生物學特性蛋白酶抑制劑家族相應的底物和HE4的生物學功能未知可能是抗菌 抗炎因子HE4特點在生殖系統和呼吸系統表達卵巢癌最常見升高的標志物無論疾病的早期還是晚期階段 均出現mRNA和蛋白水平表達的升高對CA125有效補充 1BouchardDetal LancetOncol2006 7 167 74 2Hellstr mIetal CancerRes 2003 63 3695 3700 人附睪蛋白4HE4 卵巢癌新型標志物 參考范圍HE4 140pmol L 人附睪蛋白4HE4 卵巢癌新型標志物 HE4的臨床意義 評估卵巢癌的預后 89例卵巢癌 所有分期 患者的Kaplan Meier存活曲線提示 相比HE4低水平 500pM 患者 HE4高水平 500pM 患者的存活率降低相比HE4低水平女性59 的5年存活率 HE4高水平女性的5年存活率僅為27 風險比 2 2 Moore R G etal 2012 ScientificReports 4 3574 HE4水平高的患者轉歸較差提示HE4對卵巢癌意義重大 60歲 女 腹脹 腹部腫塊 MR全身多發轉移灶CA125 5941U mlHE42797pmol LCA19 985 1U mlAFP2 56ng ml盆腔腫物穿刺 高級別漿液性癌 HE4的臨床意義改善女性盆腔腫塊卵巢癌的風險評估 盆腔腫塊RiskofOvarianMalignancyAlgorithm ROMA 絕經前 絕經后 HE4權重更高HE4特異性更高 HE4和CA125權重相當 聯合應用特異性更高 減少標志物陰性卵巢癌的漏診 EOC 風險 高風險人群 轉診至婦瘤專科醫師 接受更好的治療 提高生存率 低風險人群 定期檢查或接受后續的治療 減輕患者心理壓力 MooreRGetal GynecologicOncology2008 111 402 408 前瞻性研究 共入組384例患者通過ROMA指數將人群分成低風險組和高風險組 從而預測卵巢癌的可能性 ElecsysHE4和ElecsysCA125II聯合應用的cut off值的特異性設置為75 絕經期前的女性ROMA指數 11 4 上皮性卵巢癌的高風險組ROMA指數 11 4 上皮性卵巢癌的低風險組絕經期后的女性ROMA指數 29 9 上皮性卵巢癌的高風險組ROMA指數 29 9 上皮性卵巢癌的低風險組 ROMA指數 RiskofOvarianMalignancyAlgorithm ROMA CA199與消化道腫瘤是胰腺癌的首選腫瘤標記物 目前的證據顯示僅對胰腺癌有早期診斷價值 某些消化道炎癥CA19 9也有不同程度的升高與CEA聯用時對胃癌的診斷符合率可達到85 主要用于鑒別krukenberg瘤卵巢粘液性癌可升高成熟性囊性畸胎瘤可 1000U ml 其他惡性腫瘤也有一定的陽性率如 乳腺癌肺癌等 糖類抗原CA199 參考范圍 37U ml 其他引起CA199升高的疾病惡性腫瘤良性疾病膽囊癌胰腺炎膽管癌膽管炎腸癌急性肝炎肝硬化 糖類抗原CA199 卵巢粘液性癌 病例分享 非惡性腫瘤 乳腺癌的首選腫瘤標志物 但非特異性的其他腫瘤CA153也可升高 如卵巢癌 子宮內膜癌 肺癌可以和CEA搭配檢測 提高診斷靈敏度和監測晚期乳腺癌患者的化療 盡管CA153有較高特異性 但在巨幼細胞性貧血可升高至正常值的10倍 糖類抗原CA153 參考范圍 35U ml AFP與卵巢生殖細胞腫瘤AFP異常升高 卵黃囊瘤 100 未成熟畸胎瘤 61 9 無性細胞瘤 11 6 胚胎瘤AFP用于卵黃囊瘤治療后的隨訪AFP 10 000ng ml是生殖細胞腫瘤預后不良獨立因素在肝癌 睪丸癌及一些良性肝臟疾病也可升高 甲胎蛋白AFP 參考范圍 7ng ml 其他原因 惡性腫瘤良性疾病或生理狀態原發性肝癌病毒性肝炎 肝硬化卵巢生殖細胞腫瘤妊娠胃癌胎兒神經管畸形胰腺癌雙胎結腸癌 甲胎蛋白AFP CEA是應用最廣泛是腫瘤標志物在很多上皮性腫瘤 肺癌 乳腺癌 卵巢癌等都有升高也可在多種良性疾病中升高 胃腸道疾病 肺部疾病 甲狀腺功能亢進等 癌胚抗原CEA 參考范圍 5ng ml 其他引起CEA升高的疾病惡性腫瘤良性疾病胃癌結腸炎胰腺癌胰腺炎腸癌COPD肺癌哮喘乳腺癌肝臟良性疾病吸煙 癌胚抗原CEA LDH升高疾病 乳酸脫氫酶 惡性腫瘤良性疾病淋巴瘤心梗肺癌肝硬化卵巢癌肝炎宮頸癌膽道梗阻黑色素瘤貧血結腸癌骨骼肌損傷胃癌腎病乳腺癌休克 乳酸脫氫酶LDH LDH與卵巢腫瘤 卵巢生殖細胞腫瘤是LDH表達的最常見原因 尤其在無性細胞瘤和卵黃囊瘤中 95 無性細胞瘤會表達LDH LDH水平與無性細胞瘤的大小 分期 療效 復發密切相關 乳酸脫氫酶LDH 60歲 女 腹脹 腹部腫塊 MR全身多發轉移灶CA125 5941U mlHE42797pmol LCA19 985 1U mlAFP2 56ng ml 盆腔腫物穿