侵襲性真菌感染概述 首都醫科大學附屬北京安貞醫院 左大鵬 真菌在自然界分布極為廣泛，將近有 20 萬種，大多數對人是無害的，僅有 150 種可以引起人和動物致病。什么是真菌？真菌是指有細胞壁、不含葉綠素、沒有根莖葉，以寄生或腐生的方式生存，培有有性和無性的方式進行繁殖的真核細胞類的微生物。我們整個的生命體分為原核生物和真核生物，真菌和我們人一樣都屬于真核生物。 第二，真菌的分類，按照生物學的分類原則，可以分為給、門、綱、目、科、屬、種。真菌當然屬于真菌界，目前真菌門可以分為五個衙類，或者五個亞門。 18 綱， 68 目，這五個亞門分別是鞭毛菌亞門、接合菌亞門、子囊菌亞門、擔子菌亞門和半知菌亞門。在上面五個亞門中只有半知菌亞門、子囊菌亞門和接合菌亞門與人類的真菌感染有關系。 按照細胞的形態和生長方式真菌可以分為單細胞和多細胞兩大類。酵母菌屬于單細胞真菌，其中又包括酵母菌和類酵母菌兩類，目前已知有 1000 多種，類酵母菌通過母細胞長出芽體繁殖，并延長成芽體，稱為假菌絲。假菌絲聯接在一起稱為假菌絲體。我們看左下面這樣一個模式圖，是假酵母菌菌絲的形成過程。這邊是一個顯微鏡下所看到的一個類酵母菌的菌絲，還有大小不同的孢子。 類酵母菌的菌落形態和酵母菌的菌落形態基本上是一致的。不同的是類酵母菌他的假菌絲可以伸進到培養基里面，所以又稱為假絲酵母菌，假絲酵母菌就是念珠菌，專業名稱上我們叫做假絲酵母菌。但是在臨床習慣上大家都稱叫念珠菌，實際上念珠菌就是假絲酵母菌。在酵母菌當中對人致病主要是白色假絲酵母菌，或者叫白色念珠菌和新型隱球菌。我們看這是一個白色假絲酵母菌的一個形態圖。這是一個隱球菌的形態圖。 第二大類就是霉菌，霉菌又稱為絲狀真菌，它是一個多細胞的真菌了，它有菌絲和孢子?，F在地球上有 45000 種以上的霉菌。霉菌中間和我們臨床有關的常見的有致病性的霉菌主要是根霉、毛霉、曲霉、還有青霉。曲霉又是一大類，我們說曲霉的曲霉軍菌屬，其中又有煙曲霉、黃曲霉和土曲霉。 第三類叫雙相真菌。也就是說這種真菌它在不同的溫度條件下可以產生不同的形態學的特點。你比如說在，它在 37 度和在人體內部寄生的話會產生酵母菌，但是它在室溫，一般我們室溫指的是 16 度到 24 度這樣一個條件下它會變成霉菌，出現菌絲相。所以它在不同的溫度條件下它又表現出兩種的形態，所以我們叫做雙相真菌。既有雙相真菌特點的致病菌有皮炎芽生菌、莢膜組織胞漿菌，還有申克氏孢子絲菌，馬爾尼菲青霉菌等等。這張圖是皮炎芽生菌的一個形態，這張圖是馬爾尼菲菌的一個形態。 上面我們是簡單的介紹一下真菌的一些基本情況，特別是與我們臨床有關的一些致病性的真菌。下面我們來介紹侵襲性真菌病。所謂的侵襲性真菌病當然又叫做侵襲性真菌感染，是指的這個真菌進入到我們身體的內部，生成組織，比如說皮下、黏膜、肌肉、內臟所引起的感染。這些年來由于造血干細胞的移植，實體器官的移植，高強度的免疫抑制劑的使用以及化療各種導管的這個應用，以及我們在治療當中使用的大靜脈直管和保留尿管這些原因，臨床上的這種侵襲性真菌感染的發病率有明顯的上升。 文獻報告侵襲性真菌感染占醫院獲得性感染的 8% 到 15% 。其中以念珠菌和曲菌是主要的。分別占 91.4% 和 5.9% 。大家從這個數字可以看到。念珠菌仍然是醫院內真菌感染的主要的條件致病菌。根據我國感染監測網的分析，醫院內的真菌感染從 90 年代初期的 13.9 個百分比，上升到 90 年，年代末期的 24.4% 。據文獻的統計，深部的真菌感染的發病率每年都要增加或者叫增長 10% 到 20% 。所以侵襲性真菌感染已經成為我們醫院感控方面所面臨的一個嚴峻的挑戰。也是我們臨床醫生所面臨的一個新的問題。 這張圖表是一個國外的文獻它從 1979 到 2001 年，我們看到有三條線。這條紅線是革蘭氏陰性菌的發病率。這條藍線是革蘭氏陽性菌的發病率，我們看到在 90 年代以后，細菌的感染率趨勢在上升。但是它最近這些年它比較平緩，甚至革蘭氏這個陰性菌的這個發病率有所下降。但是我們看一條黃線，這是真菌的感染。真菌的感染是一個持續上升，特別在 90 年代以后上升的速度更快的。這是國外的一個文獻。 那看看我們國內，首先我們看念珠菌仍然是我們院內血源性感染第四位，死亡率是處于第一位。真菌的感染的死亡率要明顯的高于細菌的感染的死亡率。曲霉是第二位的僅次于念珠菌的，它的死亡率應該高達 60% 到 90% 。那我們看一條曲線，就是關于曲霉的一條曲線，我們看到上升的一個趨勢。 侵襲性真菌感染容易發生在哪些人，是一些高危人群的，或者我們稱為宿主因素，也就是說這樣一些病人他很容易發生侵襲性真菌感染，比如粒細胞缺乏，所謂粒細胞缺乏指的外周血粒細胞小于 0.5 乘以 10 的九次方每升，常見于骨髓和實體細胞移植，見于化療和放療以及免疫制劑的這樣一個病人。第二大類就是它不具有粒細胞缺乏。比如說長期使用激素，長期使用廣譜的抗生素，以及插管等這種侵襲性的檢查治療，還有艾滋病人慢阻肺，以及入住 ICU 的病人。這些病人他雖然粒細胞不缺乏但是也是屬于侵襲性真菌感染的高危人群或者說他具備了這樣的宿主因素。 下面我們簡要的介紹一下在臨床上主要常見的侵襲性真菌病 第一個就是侵襲性的肺炎?；蛘呶覀兎Q為真菌性肺炎，真菌性肺炎分為原發和繼發兩個類型，原發的它主要指的是免疫功能正常，它可能有臨床表現也可能沒有臨床表現。后者繼發性的它主要具有宿主因素，特別是指他有免疫功能受損。比如說像這個艾滋病的病人，后者更為常見。 大家知道在大自然當中有很多的真菌，特別是像念珠菌，假絲酵母菌。我們的呼吸道、消化道這些和外界相通的這樣一些器官，真菌應該說它是會經常的存在的。所以這樣我們把真菌其實在我們的一些口腔、呼吸道、鼻咽部黏膜存在、生長、繁殖，但是它并沒有引起我們的疾病。我們都叫做真菌的定植。當我們的機體免疫功能下降或者我們的黏膜屏障破壞了或者是有菌群的這種失調，真菌就趁勢進入我們血液，進入我們組織要引起感染。所以我們要知道定植和感染是兩個不同的概念。痰里面培養出真菌，我們說在絕大情況下是定植的，并不意味著有感染。 真菌性肺炎占所有真菌病的 60% ，是首位的，占醫院內獲得性肺炎的 10% 到 15% 。多數的真菌性肺炎都有嚴重的基礎疾病，加上診斷治療不及時，所以死亡率是比較高的。念珠菌肺炎的病死率接近于 40% 。而曲霉菌的肺炎的病死率可以高達 80% 以上。 這是劉又寧教授他們組織的全國的一個統計，對 474 例肺真菌病的致病菌的構造，我們看到曲霉是第一位，曲霉第一位。念珠菌第二位，隱球菌第三位，肺孢子菌第四位。其他還有毛菌，馬納青霉菌等等。 侵襲性的肺炎或者叫侵襲性的肺真菌病有哪些臨床表現？它的臨床表現我們說和其他的細菌性肺炎是相似的。它缺乏自身的臨床特點，比如發燒、咳嗽、膿痰、呼吸困難，甚至出現呼吸衰竭和休克這在侵襲性肺炎如此，在真菌性肺炎也是如此。特別是當一個病人因為重癥的肺炎使用呼吸機以后再發生真菌性肺炎，它的臨床特點和原來的肺炎很相似，很難區別。也就是說比原來的癥狀更重了，呼吸參數更不好了。 影像學也沒有特征性，可以表現為斑片，片狀磨玻璃樣的致密影子。說這些在我們一般的細菌性肺炎，病毒性肺炎，甚至支原體肺炎都是很相似的。當然有的時候真菌性肺炎還表現為一些結節，單發的，多發的，這樣被容易誤認為肺癌，肺轉移癌，淋巴瘤等等。 大家看這張片子的左下肺，廣泛的這個密度增高，是一個滲透性的改變，你看從影像學上我們很難判別它就是真菌性肺炎，但它確實是一個曲霉性肺炎的胸片。 但是對一些病人來說我們還可以找到特征性的改變，比如說暈輪征、空洞和新月征。這些表現在胸片上是不太容易被識別的，在 CT 上容易識別。 我們看這兩張肺的 CT ，我們先看圖 5 ，這樣一個團塊的影子。你說它是腫瘤也可以，說是肺炎也可以。那你看這個對應上就很有意思了。中間的密度應該講比我們肺組的密度是高了。那周邊又比較更高一些，但是再邊上有一個比較淺的影子。這像月亮晚上有這個月暈似的，叫做暈輪征，暈輪征圖 4 圖 5 都是一個暈輪征的表現以及它的特征。那原理是因為早期在病灶的中心壞死結節，壞死結節肯定是一個密度區了，但是它被出血所包圍，出血這部分的密度要比這個壞死的密度要高，可以顯示這樣一個輪廓來。 第二個就是新月形空氣征，這往往在這個真菌肺癌的晚期，是因為周圍壞死組織被白細胞溶解形成這樣一個含有空腔的形態。你比如像這個半月樣的，這也是一個半月樣的，這個很好識別，叫新月形空氣征。這是一個曲霉菌的片子。 還有空洞。當然形成空洞最常見是結核了，所以要和結核進行鑒別，這是一個比較厚的空洞。 有作者報告說在曲霉菌肺炎當中空洞是比較高的，。我們看到這是曲霉的肺炎，這是念珠的肺炎，這是隱球菌肺炎，三種不同的真菌性肺炎當中曲霉的這個空洞的發病率是比較高的。 面對一個真菌性的肺炎，我們怎么樣一個診斷思路？就是說如果用作為一個肺炎的病人包括呼吸機相關性肺炎的病人，如果用多種抗菌藥物治療無效，那就要考慮真菌的問題了。特別是有免疫功能低下有艾滋病人，肺部出現毛玻璃樣的影像血的時候就要考慮這個孢子菌的肺炎。檢查我們可以做血培養，可以做肺泡灌洗液的培養，當然這些都是通過培養來做了。現在有非培養技術，比如說我們可以做血的和肺泡灌洗液的 G 試驗、甘露聚糖試驗和 GM 試驗，還可以做念珠菌和曲霉抗體的檢查。這些試驗我們現在都會要涉及到。 第二，我們就是真菌性敗血癥，真菌性敗血癥主要是發生在粒缺的病人，粒缺主要發生在一些造血干細胞移植，或者這個實體腫瘤移植的病人，以及 ICU 的病人。在美國真菌性的血液感染的死亡率高達 40% 。在真菌性敗血癥當中致病菌主要是白色假絲酵母菌，或者叫白念。其余的可以是曲霉、隱球，然而最近這十年來我們從國內外的臨床分離的真菌來看，真正白念在下降，非白念在增加，非白念包括熱帶念珠菌、光滑，還有近平滑等等。 哪些人容易發生真菌性敗血癥？前邊我們說了主要是在粒缺的病人，或者在非粒缺，比如說重癥肺炎和呼吸機相關性肺炎。另外這個實施廣譜抗菌藥物的治療時間很長，另外一些外科手術，特別是腹部手術也容易發生真菌性的敗血癥。 中華血液學會就血液和惡性腫瘤的侵襲性真菌感染的診斷它里面談到了一個宿主因素，在 2010 年新修訂的診斷標準當中它就規定了比如有粒缺要持續十天。第二體溫要 38 度或者不升，同時存在一種易感因素，比如說 60 天內他有這個粒細胞缺乏。 30 天內使用過強效的免疫制劑，有既往的真菌感染的病史。或者同時有艾滋病，或者同時又移植物抗宿主反應，或者使用激素 3 周以上。你只要具備這樣一條同時有發燒再加上粒缺那就可以診斷侵襲性真菌病了。 真菌性敗血癥和一般的細菌性敗血癥是一樣的，寒戰、高燒，體溫可能持續時間更長。真菌性白血病病人它可以播散到全身的臟器，導致播散性的真菌感染。到了脾臟在 B 超里面可以見到一個牛眼征。 (PPT31) 這張片子就是我們一個真菌白血病在脾臟形成一個牛眼征。 對于真菌敗血癥我們怎么樣去考慮？如果一個病人發燒，特別是在粒缺情況下發燒，或者是原來有細菌性感染使用的廣譜抗生素之后體溫進一步發燒，沒有得到很好的控制。都要警惕真菌性敗血癥，當然我們最可靠的辦法就是血培養，能夠培養出真菌來。當然最主要的是念珠菌類，曲霉菌在血培養里是很難生長的。 G 試驗、甘露聚糖、 GM 試驗，還有一些抗體的檢測都可以作為真菌性敗血癥的輔助的診斷的依據。 最后我們來介紹一下真菌性腦膜炎，真菌性腦膜炎指的真菌侵入中樞神經系統后引起的亞急性或慢性的腦膜炎。近些年來了由于廣譜抗生素的使用，激素、免疫制劑的使用，以及免疫缺陷病的增加，臟器移植的增加，真菌性腦膜炎也形成一個增長的趨勢。 主要的病原體是新型隱球菌。大家知道隱球菌它廣泛的存在于土壤、蔬菜、牛奶，還有一些蜂巢、鴿糞中，上述物質均可以成為傳染源；傳染途徑有兩個，一個是經肺進入肺泡。然后產生一種胞外的磷脂酶，使我們肺泡的表面活性物質破壞，進而在肺內形成病灶，然后再經過血行進入到腦子。當然還有一部分病人是通過皮膚黏膜和消化道進入體內。 真菌腦膜炎它的宿主因素主要是包括一些經常使用抗生素的、免疫制劑的、就是說抗癌制劑藥物治療的，以及器官移植的，像白血病、淋巴瘤、狼瘡、結核，糖尿病，以及艾滋病等等。發病年齡以青壯年多見，病呈是以亞急性或慢性起病。 臨床表現它分腦膜腦炎型，這個腦膜炎型和原發性顱腦念珠菌肉芽病型，最常見的還是腦膜腦炎型和腦膜炎型。當然它的表現也主要表現在腦膜刺激征、頭疼、發燒、惡心、嘔吐以及顱神經的一些病變。 在影像學上 CT 是一個重要的診斷手段，但是它并沒有什么特異性。使得有相當一部分病人他的 CT 是正常的。當然病程越長 CT 的陽性就越高。它在 CT 里面的表現也是很多樣的，比如說有腦積水，有顱室擴大，有片狀的、斑片的低密度影子。甚至還有一些圓形的或者類型的腫塊的影子等等。我們看這張圖所顯示的就是在這個區域有一個內源性的一腫塊，我們說這可能是一個顱腫的影子。 腦脊液當然是有改變的，壓力增高，它應該表現的是一個細菌性腦脊液的改變。比如說渾濁，蛋白含量增高，糖和氯化物減低，白細胞數也增高。由于他起病緩慢，所以從發病過程他很像結核性腦膜炎，所以在臨床上往往被誤診為結腦。 根據發燒、頭疼、嘔吐、意識障礙以及腦膜刺激征我們就要考慮腦膜炎了。但是要鑒別一下，因為腦膜炎很多了，比如說流腦好發 1 到 3 月，乙腦好發于 7 到 9 月，那當然這都是屬于傳染病了。它有季節性。像結腦它沒有季節性。除了培養和鏡下發現之外還可以做一些相關的一些檢查，比如說給它隱球菌的莢膜抗原，可以查隱球菌或者念珠菌或者曲霉的抗體。當然也包括 G 試驗，甘露聚糖， GM 試驗。 （ ppt41 ）腦脊液涂片墨汁染色可直接發現隱球菌，菌體呈圓形無核，莢膜染色較淡為雙層反光圈，菌體大小不一可見顆粒狀物質，出芽菌體呈葫蘆狀或啞鈴狀。 盡管新的抗真菌藥不斷的問世，臨床醫生對進行侵襲性真菌感染的警惕性也在增加，但是他的死亡率子居高不下。比如說念珠菌的死亡率在 30% 到 40% 。而侵襲性的曲霉也高達 50% 到 80% ，沒有獲得治療的這個病死率幾乎是 100% 。 實際上我們是在臨床上深部真菌病的診斷率遠遠低于他的實際感染率。 這是一些學術報告了，我們看到這個是它的侵襲性真菌感染的發病的檢出率。在住院時間只有 12.3% 的病人被檢查出來。但是在尸檢當中有 31% 的病人，就是說相當有四分之三的病人在生前沒有得到確診，在死后的尸檢中才被發現。 侵襲性真菌感染為什么難診斷，主要有三個原因。一個是它本身的臨床表現不典型，往往被基礎疾病，原來就有肺炎，原來就有敗血癥，或者原有嚴重的疾病所掩蓋。第二，它的確診需要做組織標本，說要取病理組織，而取病理組織又是一個侵入性操作，往往由于病人和家屬不接受或者病情不允許，所以我們往往得不到確定診斷。第三，就是真菌的檢測項目有限還不能滿足臨床的需要。 有關真菌的實驗室檢查包括顯微鏡涂片、病理切片、培