.壓瘡管理制度1.壓瘡評估、報告制度1.1接收入院、轉入、手術后患者時以及日常護理危重、生活不能自理及需要重點護理的患者，護士應仔細交接和認真評估患者皮膚情況。1.2高危患者及時填寫壓瘡護理記錄單，24小時內由護士長評估簽名后上報科護士長。1.3科護士長收到壓瘡護理記錄單后在一個工作日（節假日除外）內進行評估，親臨床旁了解情況，指導和督促預防措施實施。1.4詳細記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉入、大手術病人需陪送護士確認簽字）及創面處理方法。1.5壓瘡傷口評估內容：1.5.1傷口大小：（長寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向為長，左到右為寬。1.5.2深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。1.5.3潛行深度：測量時將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。1.5.4組織形態：黑色結痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。1.5.5滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無味、臭味。1.5.6傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。1.6采取適當護理措施并做好相應記錄。1.7對院內不可避免皮膚壓瘡如嚴重低蛋白血癥、強迫體位、癌癥終末期等患者，入院時未發生壓瘡但有發生的危險，并積極采取有效預防措施，盡量避免壓瘡發生。2. 壓瘡防范監控制度2.1每位入科病人均按評估單中“壓瘡風險評估”進行篩選，并按書寫標準予以記錄。2.2凡高危患者（危重病人、生活不能自理、各種原因導致長期臥床、帶入壓瘡、評分7）科室必須及時預報壓瘡，并實施全程跟蹤防范。2.3加強對高危患者的護理、觀察、防范，按書寫規范做好相應記錄。2.4護理部每季度在護理質量講評會上公布與講評壓瘡的監控情況。2.5對壓瘡隨訪中發現的疑難病例組織護理會診，以指導壓瘡護理工作，持續改進壓瘡護理管理質量。2.6防范監控責任2.6.1護士告知病人或家屬，請家屬在護理安全系列告知書上簽名。全程觀察：從評估到終止監控。全程防護：填寫壓瘡護理記錄單，適宜的措施，作好護理記錄。出院轉歸：病人出院或停壓瘡預報，護士長在壓瘡轉歸中對疾病與壓瘡情況予以描述。2.6.2護士長信息上報:24小時內上報科護士長。護士長應帶領護士積極做好壓瘡預防及壓瘡治療工作，跟蹤觀察，在壓瘡護理記錄單上動態記錄壓瘡情況每周至少一次。院內壓瘡，科室分析、討論、提出整改措施，填寫壓瘡報告單上報護理部。2.6.3科護士長收到壓瘡護理記錄單后在一個工作日（節假日除外）內進行評估，親臨床旁，了解情況，指導和督促預防措施實施。科護士長每周至少跟蹤一次，予以登記。特殊病人上報護理部。參與院內壓瘡的科內討論。2.6.4護理部特殊病人監控。護理部隨機監控，如發現病區隱瞞不報或壓瘡未報，登記資料不真實的，追究護士長責任。組織安全評估組對院內壓瘡的分析討論及認定。護理部病人壓瘡轉歸記錄后停止對病人監控。附：壓瘡分期及診療護理規范1.定義：壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環障礙引起局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。2.壓瘡的分期及護理。第一期：淤血紅潤期。局部皮膚出現紅、腫、熱、痛或麻木，短時間內不見消退。2.1給予營養支持。2.2保持床單元平整干燥,避免摩擦、潮濕、排泄物的刺激，可采用噴涂賽膚潤、中藥金黃膏外方、外貼安普貼等方法給予皮膚保護。2.3避免局部皮膚持續受壓，改善局部血液循環。可采取q2h翻身、放置氣墊床等護理措施，保持皮膚清潔干燥。2.4向患者及家屬做好護理安全健康宣教工作。第二期：炎性浸潤期。受壓部位呈紫紅色，皮下硬結，皮膚因水腫變薄，可出現水皰，極易破潰。繼續上述2.12.4的護理。2.6 創面處理：對未破小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，讓其自行吸收；大水泡用無菌注射器抽出泡內液體（不剪去表皮），涂以皮膚消毒劑，用無菌敷料包扎。第三期：淺度潰瘍期。表皮水皰逐漸擴大、破潰，創面有黃色滲出液，淺層組織壞死形成潰瘍。繼續上述2.12.4的護理，保持傷口濕潤，但周圍皮膚要保持干燥。2.7局部處理原則是解除壓迫，清潔創面，用生理鹽水沖洗，局部用濕敷料，保持傷口濕潤，但周圍皮膚要保持干燥。第四期：壞死潰瘍期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，膿性分泌物多，壞死組織發黑，可深達骨面