教學查房 慢性阻塞性肺疾病伴急性加重 南昌市第三醫院呼吸科第三醫院呼吸科南昌市第十 Case 一 一般情況患者 羅XX 男 84歲 已婚 灣里區人 家住灣里區磨盤山北路22號 住院號377042 床號06床 主訴 反復咳嗽 咳痰 氣喘20年余 再發伴加重2天 既往史 有冠心病史 規律服用立普妥 阿司匹林治療 有胃炎史 無外傷及手術史 無藥物食物過敏史 有吸煙史50年 平均每天20支 戒煙約10年 家族史 無家族性遺傳病 入院查體 體溫 36 5 脈搏 96次 分呼吸 24次 分血壓135 76mmHg 神志清楚 表情痛苦 扶入病房 急性病容 唇無發紺 桶狀胸 肋間隙增寬 觸覺語顫減弱 叩診呈過清音 雙肺呼吸音減弱 可聞及干濕性啰音 心前區無隆起 可見劍突下搏動 心率96次 分 律齊 各瓣膜區未聞及病理性雜音 腹部平坦 未見腸型及蠕動波 全腹無壓痛及反跳痛 肝脾肋下未觸及 雙下肢呈凹陷性水腫 生理放射存在 病理放射未引出 實驗室檢查 血液分析 WBC6 67 109 L N 78 3 L11 8 Hb107g L CRP2 0ug ml動脈血氣 PH7 320PO265mmHg PCO226mmHg HCO3 13 4mmol L BE 12 7mmol L sO290 肝腎功能正常血脂 TG0 41mmol L痰培養 甲型鏈球菌及非致病奈瑟菌 肺功能檢查 肺部CT 入院診斷 1 慢性阻塞性肺疾病伴有急性下呼吸道感染2 慢性肺源性心臟病3 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4 心功能II級5 慢性胃炎 診治經過 入院后給予低流量氧療行抗感染 頭孢美唑鈉 平喘 多索茶堿 甲強龍 改善循環 丹參酮 利尿 呋塞米 及清熱解毒 喜炎平 等治療現患者胸悶 氣喘等癥狀較前改善 仍有咳嗽 咳白色粘痰 無畏寒 發熱 夜間可平臥 討論 慢性阻塞性肺疾病 COPD 現狀 慢性阻塞性肺疾病 COPD 目前居全球死亡原因的第4位 世界銀行 世界衛生組織公布 至2020年COPD將位居世界疾病經濟負擔的第5位 2017年進行的一項大型流行病學研究顯示 我國40歲以上人群COPD患病率為13 7 全國約1億 且每年COPD患者反復出現COPD急性加重即AECOPD者約有幾百萬 因COPD死亡者每年達100萬以上 何謂慢性阻塞性肺疾病 COPD 慢性阻塞性肺疾病 COPD 是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病 GOLD2018沿用GOLD2017的定義 慢阻肺是可防可治的常見病 以持續性呼吸道癥狀和氣流受限為特點 常與有毒顆粒或氣體的顯著暴露引起的氣道和 或肺泡異常有關 COPD的臨床表現有哪些 臨床表現 體征 早期可無異常 隨疾病進展出現以下體征 視診 胸廓前后徑增大 肋間隙增寬 劍突下胸骨下角增寬 稱為桶狀胸 部分患者呼吸變淺 頻率增快 嚴重者可有縮唇呼吸等 觸診 雙側語顫減弱 叩診 肺部呈過清音 心濁音界變小 肺下界和肝濁音界下降 聽診 兩肺呼吸音減弱 呼氣延長 部分患者可聞及濕性啰音和 或 干性啰音 COPD常見并發癥有哪些 慢性呼吸衰竭常在COPD急性加重時發生 其癥狀明顯加重 發生低氧血癥和 或 高碳酸血癥 可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現 自發性氣胸如有突然加重的呼吸困難 并伴有明顯的發紺 患側肺部叩診呈鼓音 聽診呼吸音減弱或消失 應考慮自發性氣胸 通過X線檢查可確診 慢性肺源性心臟病由于COPD肺病變引起血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣 血管重塑 導致肺動脈高壓 右心室肥厚擴大 最終發生右心功能不全 診斷標準 根據臨床表現 危險因素接觸史 體征及實驗室檢查等資料綜合分析 肺功能是診斷COPD的金標準 使用支氣管擴張劑后 FEV1 FVC 0 70 確定存在持續性氣流受限 診斷為COPD GOLD2018更新內容 在利用肺功能檢查評價氣流受限時 考慮到某些患者在下一次測量時FEV1 FVC會隨生理性變化而改變 若使用支擴劑后FEV1 FVC介于0 6 0 8 應在另一場合再次測量以確診 COPD病情綜合評估 GOLD2017 鑒別診斷 支氣管哮喘 早年發病 每日癥狀變化快 夜間和清晨癥狀明顯 也可有過敏史 鼻炎和 或 濕疹 哮喘家族史 氣流阻塞大部分可逆 充血性心力衰竭 聽診肺基底部可聞細濕啰音 胸部X線示心臟擴大 肺水腫 肺功能測定示限制性通氣障礙 支氣管擴張 大量膿痰 常伴有細菌感染 粗濕啰音 杵狀指 胸片或CT示支氣管擴張 管壁增厚 其他 如肺結核 彌漫性泛細支氣管炎等 GOLD2016 提出治療的目標是 減少癥狀 緩解癥狀 改善運動耐量 改善身體狀況 降低風險 預防疾病進展 預防和治療急性加重 降低病死率 防治和治療合并癥 防止或盡量減少治療的副作用 目前在我國臨床針對慢性阻塞性肺疾病急性加重期 AECOPD 的藥物治療尚不規范 存在過度治療 不合理用藥等現象 COPD的治療 COPD的治療 穩定期治療一 教育與管理 二 控制職業性或環境污染 避免或防止粉塵 煙霧及有害氣體吸入三 藥物治療1 支氣管舒張劑 受體激動劑 短效有沙丁胺醇 長效有沙美特羅和福莫特羅 抗膽堿藥 短效有異丙托溴銨 長效有塞托溴銨 茶堿類藥物 2 糖皮質激素 3 其他藥物 如祛痰藥 抗氧化劑 免疫調節劑 疫苗及中醫中藥等 四 戒煙治療五 氧療六 康復治療七 外科治療 包括肺容量減容術 微創肺減容術 肺大皰切除術 肺移植術 COPD的治療 思考題 1 COPD患者長期家庭氧療的指征2 COPD患者為什么需要低流量 低濃度給氧 1 PO2 55mmHg或SaO2 88 有或沒有高碳酸血癥 PO255 60mmHg或SaO2 89 并有肺動脈高壓 心力衰竭水腫或紅細胞增多癥 血細胞比容 0 55 2 COPD是導致呼吸衰竭常見的呼吸系統疾病 患者常伴有CO2潴留 CO2潴留是通氣功能不良的結果 慢性高碳酸血癥患者呼吸中樞的化學感受器對CO2反應性差 呼吸主要靠低氧血癥對頸動脈體 主動脈體感受器的刺激來維持 若吸入高濃度氧 使血氧迅速提升 解除了低氧對外周化學感受器的刺激 便會抑制患者的呼吸 造成通氣狀況進一步惡化 CO2上升 急性加重期治療一 控制性氧療二 抗生素三 支氣管舒張劑四 糖皮質激素五 無創性機械通氣輕中度呼衰 PO2 45FiO 200 六 有創性機械通氣 COPD的治療 COPD患者如何進行呼吸功能鍛煉 進行呼吸功能鍛煉的目的是提高呼吸肌的肌力和耐力 縮唇呼吸 病人閉嘴經鼻吸氣 呼氣時將口唇縮成吹笛狀 同時收縮腹部 將氣體緩慢從口呼出 深吸緩呼 吸氣與呼氣時間比未1 2或1 3 每次10 20分鐘 每天兩次 爭取成為自然習慣 膈式或腹式呼吸 經鼻腔緩慢吸氣 腹部隆起 呼氣時腹部下陷 總結 慢性阻塞性肺疾病 COPD 是一種重要的慢性呼吸系統疾病 其患病人數多 病死率高 嚴重影響患者的勞動能力