手術患者安全管理 王芳 內容提要 2 加強手術病人安全管理的背景 手術病人安全管理相關制度 病人十大安全隱患 手術病人安全目標 加強病人安全管理的背景 國際方面 病人安全問題是二十一世紀面臨的全球性挑戰 20世紀90年代以來 病人安全的議題開始受到重視 國際上幾個探討醫療錯誤的大規模流行病學研究揭露了在目前的醫療環境中存在相當程度的醫療錯誤與風險 引起廣泛關注 3 關注 文獻報告 發達國家醫院的住院病人不安全事件的發生率在3 5 16 6 其中70 的不安全事件導致暫時性失能 14 導致死亡 國內 檢索范圍內未見報道 為什么 4 加強病人安全管理的背景 國際方面 5 第55屆世界衛生大會 通過WHA55 18號決議 呼吁世界衛生組織 WHO 成員國密切關注病人安全問題 加強病人安全管理的背景 國際方面 WHO 成立病人安全國際聯盟 WHO總干事李鐘郁博士在華盛頓正式宣布患者安全國際聯盟啟動 9月18日 首屆病人安全國際聯盟大會 上海浦東 6 加強病人安全管理的背景 國際方面 AORN提出病人安全護理的主題 第51屆AORN年會主題是病人安全 2006年 AORN提出病人安全護理的主題 2003年 第51屆AORN年會主題是病人安全 2004年 5月杭州舉行的中華護理學會第十屆全國手術室會議的主題也是病人的安全 7 美國手術室護士協會 AORN 報道 美國手術室位居前列的5種差錯是病人錯誤 手術允諾不當 器械 敷料數目不符 設備燒傷 1980年 2004年位居前列的5種差錯是手術不正確 包括病人 手術 部位錯誤 藥物治療錯誤 手術室火災 遺忘遺留體內 手術感染等 2004年 加強病人安全管理的背景 國際方面 醫院常見的病人十大安全隱患 8 手術室醫院常見的病人安全隱患 9 手術室常見的病人安全隱患 標本錯誤 輸血錯誤 手術部位感染 各種損傷 病人運送時出問題 錯誤的病人 手術部位 感染控制問題 一次性物品的質量 藥物錯誤 錯誤分流病人 異物遺留體內 10 如何促進手術病人安全 11 手術病人安全管理相關制度 手術病人安全管理相關制度 手術安全管理制度手術部位標示制度手術患者身份識別制度與流程手術患者交接制度手術安全核查與手術風險評估制度護理風險與安全管理組職責 12 離奇的醫療事故 腦科手術做錯部位 美國羅得艾蘭醫院一年之內3次將腦科手術的患者的手術部位弄錯 13 離奇的醫療事故 1995年2月 美國佛羅里達州坦帕市一位醫生在截肢手術中錯誤地移除了52歲患者威利 金 WillieKing 一條正常腿 支付了90萬美元的賠償 美國明尼蘇達州帕克尼科萊特衛理公會教徒醫院在對一名患者進行腎切除手術中出現了嚴重的醫療事故 該患者的一個腎被認為出現癌瘤 但在腎切除手術中卻不小心將正常的那個腎切除了 14 15 發生的情況 錯誤的手術部位 風險因素 防范措施 核對病人不全面 書寫問題 病史記錄不全或錯誤 工作人員信息交流不充分 搶救病人匆忙時 手術人員憑主觀經驗判斷 仔細核對 記錄準確 手術部位做標記 手術部位標示流程 二 流程1 患者術前一日清潔皮膚后 由手術醫生進行手術部位的標記 標記需要得到病人或家屬的認同 2 手術的標記要用藍色或紫色的油性標記筆 切口用單線來標記 劃線前先畫定位點 最后將定位點連成線 3 手術患者在離開病區到手術室前 手術醫生必須完成手術標識 并與患者或家屬共同確認及核對 4 交接患者時必須查看即將手術患者的身體切口位置及手術部位是否有標示 16 離奇的醫療事故 生殖機構錯用精子施行人工受精 人工受精時竟使用了別人的精子 夫婦生育孩子后發現孩子的膚色與自己的不一樣 做DNA檢測證實 錯誤心肺移植導致17歲少女死亡 未能及時檢測供體與受體的兼容性 移植了血型不相符 O A型 患者所提供的心肺器官 17 18 錯誤的手術病人 發生的情況 風險因素 接臺手術病人 轉床手術病人 同一病區多個手術病人 未按介紹流程仔細核對病人 嚴格遵守查對制度 使用手術病人接送卡 戴腕帶 手術部位做標記 防范措施 平車上掛標示 病人親口說出自己的姓名 危重 幼兒的身份必須由監護人 親屬 朋友或外科醫師共同完成 手術患者身份識別制度與流程 1 所有進入手術室的患者必須佩帶腕帶標識 2 手術科室護士做好交接前準備 為病人佩戴腕帶 上面準確填寫病人姓名 科室 住院號 并與病歷進行核對與病人主動交流后 確認信息準確無誤 3 手術室工作人員攜帶接送病人卡到手術科室 與病房護士共同核對 確認病歷 病人 腕帶 接送病人卡四者信息與病人真實信息一致 確認無誤后 由病房護士在接送卡上簽名 完成交接程序 4 手術室對危重 昏迷 神志不清 無自理能力的重癥患者使用腕帶作為操作前 用藥前 輸血前等診療活動時辨別病人的一種有效的手段 5 在核對患者信息時 護士要采用主動與患者或家屬溝通的方式 作為最后確認的手段 19 標識腕帶的應用 標識手鐲基本內容 病人姓名 性別 年齡 科室 床號 住院號使用意義 識別特殊病人身份如 20 手術病人昏迷病人老年病人 嬰兒精神異常特殊疾病病人 有可能突發暈厥的病人 21 標識腕帶 部門間患者交接管理流程 1 門診患者與ICU 手術室 病房轉接患者流程 門診急重患者轉科 醫護人員護送 確保安全 與科室醫護交接 提供門診就診的病歷或入院病歷 患者基本信息 病情 置管等 填寫門診急重患者轉接記錄單 簽名確認交接無誤 2 病房與手術室轉接患者流程 需手術患者 病房護士認真查對 做好手術前準備 與手術室接患者人員進行交接 床號 姓名 手術名稱 生命體征等 填寫病房與手術室患者對接記錄單 雙方核對無誤后簽名 重癥患者主管醫師護送至手術室 3 手術室與病房轉接患者流程 患者手術后 麻醉醫師護送至病房 與病房護士交接 床號 姓名 手術名稱 生命體征等 填寫手術患者對接記錄單 雙方核對無誤后簽名 22 危急重病人運送 一位車禍胸腹腦多發傷的無名氏病人 被120接回 交警介入調查 經搶救后血壓回升100 60mmHg HR120次 分 氣管插管呼吸機輔助通氣 SPO292 停留胸腔閉式引流 導尿管接袋 建立2路靜脈通道 輸液 橈動脈穿刺監測有創動脈壓 現必須馬上送CT檢查后直接送手術 你如何將病人安全運送到CT及手術室 23 案例1 急診危重病人的轉送要點 明確轉運負責人認真做好評估告之家屬轉運的風險縮短途中運送時間做好途中監護認真交接班補辦手續 24 急診危重病人的轉送要點 轉運責任人 醫護人員觀察與評估 生命體征末梢循環神志各種管道儀器設備評估途中可能發生的意外及危險 如心跳呼吸驟停 窒息 輸液針頭或管道脫出 發生時緊急處理預案 需攜帶的急救物品 25 急診危重病人的轉送要點 做好交接班 病人病情搶救處理經過用藥液體出入量皮膚情況特殊事件簡要交代事發地點及聯系單位人補辦手續 26 特殊病人運送 27 評估病人 1 血壓 HR R SPO2 病人神志并記錄 2 生命支持 是否巳建立生命支持保障 關鍵 氣道是否通暢 必要時吸痰 3 各管道的固定是否妥善 胸管 氣管插管 輸液管 橈動脈測壓管 導尿管等 準備 1 物品準備 準備呼吸機 確保足夠氧供 簡易呼吸囊 液體 簡易的監護設備 喉鏡 以便萬一氣管插管脫出能馬上重新插管 2 通知CT室準備 3 向家屬告知轉運風險 必要時簽名 護送 交接班 1 與醫生一齊護送 2 途中監護脈搏 呼吸 SPO2等情況 3 儀器的運轉情況 1 CT檢查后按手術流程與手術人員交接班 交接內容見手術病人交接 2 向術后監護的科室 ICU 電話交待 肇事單位 人及交警聯系方式 28 手術病人運送 1 凡手術病人由醫護人員負責接送 不能行走及給予麻醉前用藥的手術病人 應用平車接送 重危病人須有經 主 治醫師陪送 2 接送病人出入時應注意保護病人 防止碰傷 移動病人到手術臺或平車 須鎖住剎車或有人扶住車身防止滑動 搬動病人時應輕巧穩妥 3 病人 特別是小兒 臥在手術臺上等待手術或手術完畢等待送回病房時 巡回護士應在旁照顧 防止墜床摔傷 4 手術完畢 病人由經 主 管麻醉醫師及手術醫師護送回病房 護送途中注意保暖及輸液通暢情況 5 手術室經常檢查平車 擔架有無損壞 防止接送時摔傷病人 29 手術病人運送 30 普通病人 患者步行 由護士護送 行動不便 麻醉前用藥 平車推送 由護士送 危重病人 平車推送 由護士及主管醫師護送 病房送手術室流程 接手術通知 評估 運輸方式選擇 交接班 手術病人交接 病房護士與手術室護士交班 交接班內容 核對標識帶 包括病人姓名 性別 年齡 科室 床號 住院號 診斷 擬手術的名稱及部位生命體征情況 31 手術后病人轉送 普通手術 麻醉師護送大手術 由麻醉師及手術醫生護送手術后病人轉送流程 評估 消除隱患 途中監護 平車護送 與病房護士交接班 32 手術后病人的轉送交接 麻醉師與病房護士的交接 交接班內容 麻醉方式手術名稱術中出入量 輸血情況生命體征各種引流管的名稱正在輸入的靜脈液體CT X片及特殊物品的交接病人的皮膚情況 33 體重增加 術式臨時改變 急診手術 9倍 69 31 90 術中突發狀況 深部操作 風險因素 術中大出血 肥胖病人 清點錯誤 記錄不及時 術中交接不清 責任心不強 使用鋇線敷料 嚴格執行清點制度 使用 手術器械 敷料清點記錄單 異物遺留體內 35 燒傷或灼傷 發生情況 危險因素 防范措施 帽子 口罩 手術衣 敷料 酒精等 儀器設備 頭面部給氧 使用電刀時 支氣管 肺 腸道 酒精未干 激光誤按操作鈕 電刀絕緣層脫落破損 負極板燒傷 頭面部手術時禁止開放給氧 安全使用電外科設備 酒精干燥后再行操作 錯誤用藥及血制品 36 發生情況 防范措施 1995年 2003年JCAHO共收集了56起輸血差錯造成的事故 而且每38000個輸血單位即出現一例血型不相容 每年共導致12 13人死亡 用錯藥及血制品可導致病人出現不良反應 毒副作用甚至死亡 減少交接環節 完善和嚴格執行查對制度是杜絕用錯藥物及血液制品的關鍵 37 發生情況 防范措施 13 40 手術病人的損傷時手術體位引起的 手術體位擺放不當 體位墊 床單不平 手術時間過長 骨突部位長時間受壓 拖 拉病人 老人 幼兒 營養不良或消瘦病人 皮膚情況差 缺乏彈性或皮下脂肪 外周血液循環不足 皮膚保護墊 保持正常的血液循環 手術醫師 麻醉師 護士的共同責任 標準體位培訓 擺放體位時間充足 功能位和標準體位的應用 手術體位并發癥 危險因素 手術切口部位感染 SSI 38 占住院病人感染總數的2 6 每年超過8萬人 SSI中40 60 是可預防的 發生情況 嚴格的無菌操作 遵守無菌物品管理和消毒隔離制度 加強感染監控對預防SSI至關重要 防范措施 術中低體溫 1 發生情況體溫低于36 低溫病人死亡率高于體溫正常者 尤其是嚴重創傷病人 體溫下降2 3 可明顯增加死亡幾率 中心體溫降至32 死亡率達100 39 術中低體溫 40 區域阻滯或全麻抑制體調節 全麻手術超過3小時 一般手術超過2小時 手術間的低溫環境 輸入大量等溫液體或冷藏庫血 低溫液體沖洗 危險因素 術中低體溫 3 對機體的影響 使藥物在肝臟的代謝速度減慢 嗎啡的作用可延長20倍 使心率 呼吸減慢 心律紊亂 平均動脈壓 心肌收縮力 心輸出量均下降 外周阻力增加 血液粘稠度增加 心肌缺血 復溫后低血壓 延長了麻醉藥物的作用時間 使麻醉蘇醒延遲 寒戰 不適感增加 血小板功能下降 凝血物質的活性減少 抑制凝血功能 傷口感染率增加 中性粒細胞吞噬能力 氧化殺傷作用下降 皮下組織的血氧張力下降 蛋白質消耗和骨膠質合成減少 膠原在傷口的沉積下降 41 術中低體溫 4 防范措施 監測體溫 調節室溫 注意保暖 靜脈輸入的液體和血液制品加溫 液體或血液制品加溫后輸入 加溫液體沖洗 使用保溫或加溫儀器設備 42 附件一 醫院手術風險評估表日期 科別 住院號 實施手術名稱 43 44 手術室患者安全目標 1 提高醫務人員對患者識別的準確性 嚴格執行三查七對制度 3 建立臨床實驗室 危急值 報告制 4 嚴格防止手術患者 部位及術式錯誤的發生 5 嚴格遵循手部衛生與手術后廢棄物管理規范 6 防范與減少患者跌倒 壓瘡事件的發生 2 建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通 做到正確執行醫囑 一 提高醫務人員對患者識別的準確性 嚴格執行三查七對制度 進一步完善與落實各項診療活動的查對制度 在抽血 給藥或輸血時 應至少同時使用兩種患者識別的方法 不得僅以床號作為識別的依據 在實施任何介入或其他有創高危診療活動前 責任者都要用主動與患者 或家屬 溝通的方式 作為最后確認的手段 以確保正確的患者 實施正確的操作 45 手術室患者安全目標 46 3 完善關鍵流程識別措施 即在各關鍵的流程中 均有患者識別準確性的具體措施 交班規范與記錄文件 1 急診與病房 與手術室 與ICU之間流程管理的識別具體措施 交接規范與記錄文書 2 手術 麻醉 與病房 與ICU之間流程管理的識別具體措施 交接班規范與記錄文書4 建立使用 腕帶 作為識別標示制度 至少應對手術 昏迷 神志不清 無自主能力的重癥患者 在診療活動中使用 腕帶 作為各項診療操作前識別病人的一種手段 并首先應在重癥監護病房 手術室 急診搶救室 新生兒等科室中得到實施 手術室患者安全目標 二 建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通 做到正確執行醫囑 5 緊急搶救急危重癥的特殊情況下 對醫師下達的口頭臨時醫囑 護士應向醫生重復背述 在執行時雙重檢查的要求 尤其是在超常規用藥情況下 事后應準確記錄 6 對接獲的口頭或電話通知的 危急值 或其他重要的檢驗 包括醫技科室其他檢查 結果 接獲者必須規范 完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話 進行確認后方可提供醫師使用 47 手術室患者安全目標 三 建立臨床實驗室 危急值 報告制 7 臨床實