1 肺膿腫 2 基本資料 姓名 高建林性別 男性年齡 64歲職業 工人婚姻狀況 已婚基本情況 陜西西安人 父母均故 有一子一女 體健 3 主訴 發熱 咳黃色膿痰2周現病史 于2周前行食管放射治療后出現發熱 咳黃色痰液 體溫最高39 0 感乏力 氣短 11天出現咯血 在外院行胸部CT示 右肺班片影 可見空洞形成 考慮肺膿腫 給予左氧氟沙星 甲硝唑等抗感染治療后仍發熱 為求進一步治療來我院診治 病后精神食欲差 體重明顯下降 4 既往史平素體質良好 曾患食管癌晚期 行放療及全身化療 無肝炎 結核等傳染病史 無外傷史 無過敏史 無輸血史 預防接種史不詳 個人史出生于陜西西安市 無傳染病接觸史 無食生魚生肉史 無煙酒嗜好 5 入院體格檢查 T 36 8P 80次 分R 19次 分Bp 130 85mmHg發育正常 營養差 神智清楚 右側鼻孔留置胃管右下肺呼吸音低 可聞及少許濕性啰音 6 輔助檢查 胸片 右肺班片影 可見空洞形成血液檢查 白細胞6 19 10E9 L 血紅蛋白76g L淋巴細胞百分比92 14 血沉123mm hr痰培養 嗜麥芽黃單胞菌陰溝腸桿菌真菌培養 白色念珠菌心電圖 大致正常支氣管鏡 7 入院診斷 肺膿腫 8 肺膿腫 定義肺膿腫是由多種病原菌引起的肺部化膿性感染肺組織的感染性炎癥中心壞死 液化 排空形成肺膿腫 臨床特點高熱 咳嗽 膿腫破潰入支氣管 咳大量膿臭痰 X線顯示有氣液平面的空腔 9 病因與發病機制1 吸入性肺膿腫 病原體經口 鼻咽腔吸入 為肺膿腫發病的最主要原因 臨床上最多見 病原體多為厭氧菌 單發 右肺多于左肺 好發部位與體位有關 2 繼發性肺膿腫多繼發于其他疾病 如金黃色葡萄球菌和肺炎桿菌性肺炎 空洞性肺結核 支氣管擴張 支氣管囊腫和支氣管癌等繼發感染 可引起肺膿腫 肺部鄰近器官化膿性病變或外傷感染穿破至肺亦可形成膿腫 3 血源性肺膿腫 皮膚創傷 感染 癤癰 骨髓炎 產后盆腔感染 亞急性細菌性心內膜炎等所致的敗血癥和膿毒血癥 病原菌 多數為金葡菌 膿毒栓子 經小循環帶至肺 引起小血管栓塞 肺組織發炎和壞死 形成膿腫 病變常為多發性 無一定分布 常發生于兩肺的邊緣部 4 阿米巴肺膿腫多繼發于阿米巴肝膿腫 由于肝膿腫好發于肝右葉的頂部 易穿破膈肌至右肺下葉 形成阿米巴肺膿腫 10 癥狀急性吸入性肺膿腫起病急驟 患者畏寒 發熱 體溫可高達39 40 伴咳嗽 咳粘液痰或粘液膿痰 典型痰液呈黃綠色 膿性 靜置可分三層 上層為泡沫 中層為粘液 下層為膿塊及壞死組織 炎癥波及局部胸膜可引起胸痛 病變范圍較大 可出現氣急 約10 14天后 咳嗽加劇 膿腫破潰于支氣管 咳出大量膿臭痰 每日可達300 500ml 體溫旋即下降 由于病原菌多為厭氧菌 故痰帶腥臭味 慢性肺膿腫患者有慢性咳嗽 咳膿痰 反復咯血 繼發感染和不規則發熱等 常呈貧血 消瘦慢性消耗病態 血源性肺膿腫多先有原發病灶引起的畏寒 高熱等全身膿毒血癥的癥狀 經數日至兩周才出現肺部癥狀 如咳嗽 咳痰等 通常痰量不多 極少咯血 體征與肺膿腫的大小和部位有關 病變較小或位于肺臟的深部 可無異常體征 病變較大 膿腫周圍有大量炎癥 叩診呈濁音或實音 聽診呼吸音減低 有時可聞濕羅音 血源性肺膿腫體征大多陰性 慢性肺膿腫患者患側胸廓略塌陷 叩診濁音 呼吸音減低 可有杵狀指 趾 11 實驗室檢查 1 血常規 急性肺膿腫WBC 中性分類 核左移慢性肺膿腫白細胞可無明顯改變 可輕度貧血 2 痰細菌學檢查 可有厭氧菌和需氧菌的存在 3 影像學檢查 胸部X線檢查是肺膿腫的主要診斷方法 CT檢查斷層 包括CT 可更好了解病變范圍 部位 空腔情況 4 纖維支氣管鏡檢查可以明確出血 擴張或阻塞部位 還可抽取分泌物行細菌學和細胞學檢查 并可通過纖維支氣管鏡選擇支氣管造影 5 肺功能檢查主要表現為阻塞性通氣障礙 晚期可有動脈血氧分壓降低和動脈血氧飽和度下降 12 治療要點 治療原則一 抗生素治療頭孢哌酮 亞胺培南 萬古霉素二 痰液引流1 體位引流2 纖支鏡沖洗引流三 外科治療四 對癥支持治療 抗感染痰液引流 13 護理診斷 體溫過高 與肺組織炎癥性壞死有關清理呼吸道無效 與痰液聚集有關營養失調 低于機體需要量與肺部感染導致機體消耗增加有關氣體交換受損 與氣道內痰液聚集 肺部感染有關潛在的口腔黏膜改變 與高熱 霉菌感染 菌群失調有關疼痛 與肺組織炎癥性壞死有關 14 護理措施 1 病情觀察 密切觀察血壓 體溫 脈搏 呼吸 指脈氧的變化 當咯血量較大時 注意觀察有無窒息表現 密切觀察病人咳嗽 咳痰 胸痛的性質 痰液的顏色 性質 氣味 量 靜置后是否分層 是否咯血 2 休息與環境 保持室內空氣清新 維持適當溫度和濕度 有高熱 全身癥狀重者應絕對臥床休息 痰量大 有惡臭味者 應注意保持環境清潔 衛生及房間空氣流通 必要時應用空氣清新劑 3 飲食 給予清淡易消化 高熱量 高蛋白質 富含維生素的飲食 以補充機體消耗 多飲水保證足夠液體量以稀釋痰液 4 對癥護理 1 高熱的護理 按醫囑給予藥物降溫或物理降溫 病人出汗多時 及時給予擦汗 更換衣服 避免受涼 2 排痰護理 痰多的患者可采取霧化吸入 運用祛痰藥 采用體位引流方法有利于排痰 對于老年 體弱病人進行體位引流時要注意監護 防止大量痰液涌出而發生窒息 行纖維支氣管鏡進行膿液吸引及沖洗術的患者給予相應護理 也可指導病人采用有效咳嗽及胸部叩擊等方法助痰排出 15 護理措施5 藥物治療的護理肺膿腫病人應用抗菌藥物需療程較長 應向病人說明抗菌藥物治療的重要性 藥物品種 治療方法 應用時間 可能出現的不良反應 使病人能堅持治療 完成治療計劃 護士應密切觀察抗菌藥療效及不良反應 6 病情允許者 鼓勵病人下床活動 促進排痰 7 需胸腔穿刺抽膿時 應備好閉式引流裝置 術中觀察病人反應 術后保持引流通暢 并觀察記錄每日引流量8 做好心理護理 消除患者緊張焦慮情緒 16 體位引流操作方法1 根據病變部位采取不同姿勢作體位引流 如病變在下葉 舌葉 或中葉者 取頭低足高略向健側臥位 如位上葉 則采取坐位或其它適當姿勢 以利引流 2 引流時 矚病人間歇作深呼吸后用力咳嗽 護理人員用手 手心屈曲呈凹狀 輕拍患者胸或背部 自背下部向上進行 直到痰液排盡 或使用機械震動器 將聚積的分泌物松動 并使其移動 易于咳出或引流 每日3 4次 每次15 30分鐘 注意事項1 引流應在飯前進行 一般在早晚進行 因飯后易致嘔吐 2 說服病人配合引流治療 引流時鼓勵病人適當咳嗽 3 引流過程中注意觀察病人 有無咯血 發紺 頭暈 出汗 疲勞等情況 如有上述癥狀應隨時終止體位引流 4 引流體位不宜刻板執行 必須采用病人即能接受 又易于排痰的體位 禁忌 年邁及一般情況極度虛弱 無法耐受所需的體位 無力排除分泌物 在這種情況下 體位引流將導致低氧血癥 抗凝治療 胸廓或脊柱骨折 近期大咯血和嚴重骨質疏松 17 健康教育 1 進行預防肺膿腫的知識教育 對有意識障礙的病人要做好口腔護理 定時翻身 保持呼吸道通暢 防止誤吸 注意及時治療上呼吸道及口腔病灶 口腔 鼻 咽部手術時及時清除血塊或分泌物 防止吸入性感染 及時治療肺部感染或肺外化膿性病灶 不擠壓癤 癰 防止血源性肺膿腫 2 向病人說明肺膿腫抗菌治療的重要性及