一 喉部解剖 二 適應(yīng)癥禁忌癥 1 保護氣道2 防止誤吸3 頻繁氣管內(nèi)吸引4 實施正壓通氣5 一些手術(shù)6 面罩仍呼吸困難 1 喉水腫2 急性喉炎3 喉頭粘膜下血腫 三 插管的方法 清醒插管 鎮(zhèn)靜插管 快誘導(dǎo)插管三種常用的清醒插管技術(shù) 經(jīng)鼻盲插 經(jīng)口明視插管和纖支鏡插管快誘導(dǎo)插管 咪唑安定 依托咪酯 氯胺酮主要適用于哮喘 需合用阿托品 司可林 羅庫溴胺 維庫溴胺 當(dāng)劑量增至0 3 0 4mg kg時 起效時間可縮短至80 90s 四 插管前準(zhǔn)備 1 地卡因噴霧表面麻醉 環(huán)甲膜穿刺1 地卡因2 3ml行氣管黏膜表面麻醉 靜脈注射安定 杜冷丁 氣囊面罩輔助呼吸5min 血氧飽和度達0 90 導(dǎo)管 緊急情況下 無論男女都可選用7 5mm 檢查喉鏡及燈泡亮度氣囊有無漏氣 術(shù)前檢查 五 經(jīng)口明視插管法 1 面罩通氣在給予麻醉藥的同時 用面罩給予病人進行純氧通氣2 3分鐘 供氧排氮 即 預(yù)充氧 三軸一線 2 經(jīng)口插管的頭位 OA 口軸線LA 喉軸線PA 咽軸線 3 喉鏡置入 顯露懸雍垂 再循咽部自然弧度慢推鏡片 使其頂端抵達舌根 即可見到會厭 4 暴露聲門 打開喉鏡 操作者用右手拇 食指撥開病人上下齒及口唇 左手緊握喉鏡柄 把鏡片送入病人口腔的右側(cè)向左推開舌體 以避免舌體阻擋視線 切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間 以免造成損傷 然后 緩慢地把鏡片沿中線向前推進 暴露病人的口 懸雍垂 咽和會厭 鏡片可在會厭和舌跟之間 挑起會厭 暴露聲門 識別喉部開口的后壁 即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起 是最重要的解剖標(biāo)記 彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會厭之間 向上提起鏡片 即可顯露聲門 右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔的右側(cè)進入 將導(dǎo)管前端對準(zhǔn)聲門后 輕旋導(dǎo)管進入氣管內(nèi) 直至套囊完全進入聲門 5 導(dǎo)管插入氣管 6 氣管插管困難時 可采取以下方法 1 引導(dǎo)管芯魚鉤狀 S形 當(dāng)遇到阻力時左右邊轉(zhuǎn)動導(dǎo)管 2 壓迫環(huán)狀軟骨 向下向頭側(cè)推移 使喉部向右移動小于2cm 如會厭卷曲 寬大 3 改變頭部位置 三軸一線 4 長喉鏡片 盡量上提 緊貼近會厭下方進管 感覺氣流 5 從左側(cè)置入喉鏡 將舌體和舌根推向右側(cè) 以左上磨牙作支點 7 判斷是否正確進入氣管內(nèi) 1 直視下導(dǎo)管進入聲門 出現(xiàn)嗆咳 2 壓胸部時 導(dǎo)管口有氣流3 人工通氣時 可見雙側(cè)胸廓對稱起伏 聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音4 吸氣時管壁清亮 呼氣時 白霧 樣變化5 可見呼吸囊隨呼吸而張縮6 如能監(jiān)測呼氣末分壓 ETCO2 8 氣管導(dǎo)管的深度 導(dǎo)管尖端在氣管的中段 距離隆突4cm 男性 門齒不超過22cm 女性 21cm 兒童 雙唇12cm 年齡 2 氣管插管 X線確認 正確不正確 六 經(jīng)鼻盲探氣管插管 存在自主呼吸 并且上氣道相對干凈 尤其牙關(guān)緊閉或未使用肌松藥時 可選擇經(jīng)鼻盲插 實施方法 插管前準(zhǔn)備 1 丁卡因雙鼻腔噴霧 而后3 麻黃素棉簽下鼻道做 畫圓 動作2 3min 可環(huán)甲膜穿刺 靜注咪達唑侖 插管操作 氟芬合劑半量 取與患者顏面垂直方向 輕柔 當(dāng)導(dǎo)管達后鼻孔時有阻力落空感 依據(jù)氣流聲 輕輕轉(zhuǎn)動導(dǎo)管 調(diào)整方向有明顯氣流聲即到達聲門 管端位于聲門右側(cè) 需逆時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管 使管端對準(zhǔn)聲門 管端位于聲門左側(cè) 需順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管 使管端對準(zhǔn)聲門 導(dǎo)管管端頂住會厭抬高枕部使頸前屈或向上提拉喉部根部軟組織使管端對準(zhǔn)聲門 導(dǎo)管管端靠后頭部后仰或輕壓喉部對著食管開口使管端對準(zhǔn)聲門 1 頭頸活動度 檢查寰枕關(guān)節(jié)及頸椎的活動度是否直接影響頭頸前屈后伸 對插管所需的口 咽 喉三軸線接近重疊的操作至關(guān)重要 七 術(shù)前檢查和評估 2 檢查甲頦距離 頸部完全伸展時甲狀軟骨切跡至頦凸的距離 6 5cm不會發(fā)生插管困難6 0 6 5cm插管會有困難 6 0cm不能經(jīng)喉鏡插管 4 Mallampati氣道分級 級 可見咽峽弓 軟腭和懸雍垂 級 僅見軟腭和懸雍垂 級 只能看到軟腭 級 只能看到硬腭 5 張口度 成人 最大張口時上下門齒間的距離正常3 5 5 6cm平均4 5cm 度2 5 3 0cm 度1 2 2 0cm 度 1 0cm 6 頸部后仰度仰臥位下做最大限度仰頸上門齒前端至枕骨粗隆連線與身體縱軸線相交的角度 90 正常 80 頸部活動受限 7 下頜骨水平長度從下頜角至頦凸的長度 9 0cm插管困難機率很小 9 0cm插管困難機率很高 級 級 級 級完全暴露聲門部分暴露聲門僅見會厭頂端無法暴露會厭可見后聯(lián)合不見聲門裂 8 Cormack分級 9 Wilson評分 1988年 因素0分1分2分體重 kg 110頭頸最大屈伸度 90 90 0 0 0下頜退縮正常中度嚴重上門齒增長正常中度嚴重 八 困難氣道處理規(guī)則 困難氣道 包括3方面內(nèi)容 通氣氧合困難 插管困難和環(huán)甲膜切開困難 困難氣管插管首選清醒插管 操作過程中確保患者氧合良好 無缺氧損害為首要原則 安全的處理方式是保持患者清醒和自主呼吸 首先應(yīng)積極尋求幫助 可以選擇插入LMA ETC 聯(lián)合導(dǎo)管 行經(jīng)氣管噴射通氣 TTJV 或建立外科氣道4種方法 環(huán)甲膜切開是極度困難插管的最終措施 與氣管切開相比 環(huán)甲膜切開耗時少 易實施 可靠性高 并發(fā)癥少 困難插管的常備器械 1 面罩2 喉鏡 macintosh喉鏡 belscope喉鏡 double angle喉鏡 3 口咽 鼻咽通氣道 4 纖支鏡5 光索6 喉罩7 食管 氣管聯(lián)合導(dǎo)管ETC 1 經(jīng)口盲探插管 指探引導(dǎo)法適用于部分張口困難 頸部活動障礙 頸項強直 頸椎骨折脫位 頸前瘢痕攣縮 頸項短粗 喉結(jié)過高 或下頜退縮的病人左示指沿右后臼齒間抵達舌根探觸會厭上緣并將其撥向舌側(cè)右手在示指引導(dǎo)下將管端對準(zhǔn)聲門 指探引導(dǎo)法 2 光索引導(dǎo)法光索是前端裝有燈泡 后端連接電池把柄的導(dǎo)管芯插管時在環(huán)甲膜處見清晰透光光索前端正位于環(huán)甲膜后推進導(dǎo)管可通過聲門 頸前光斑 3 喉罩引導(dǎo)法先置入3號或4號喉罩當(dāng)通氣罩位置正確時經(jīng)通氣管置入ID6 0mm氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管將滑入氣管首次成功率75 總成功率90 喉罩 LMA 能在快誘導(dǎo)插管失敗后快速提供通暢的氣道 另外可替代BMV作為暫時的人工氣道 使用簡單 不良反應(yīng)少 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 ASA 已將其作為困難氣道的處理規(guī)范之一 1 A B C D 4 纖維支氣管鏡引導(dǎo)法 經(jīng)口插管用喉鏡暴露咽喉區(qū)氣管導(dǎo)管套在纖支鏡外纖支鏡經(jīng)口咽部直視下經(jīng)聲門進入氣管氣管導(dǎo)管沿纖支鏡推入氣管 纖支鏡氣管插管是里程碑 尤其對于困難氣道者 其適應(yīng)證包括預(yù)期的困難插管 頸椎制動 解剖異常 常規(guī)插管失敗但能維持通氣等 1 通過皮球面罩通氣 BMV 不能提供充分氧合是纖支鏡插管的絕對禁忌證 相對禁忌證包括上氣道梗阻和血液分泌物過多影響視野 懸雍垂 會厭 會厭聲門 會厭聲帶氣管 5 逆行氣管插管Shantha建議 1992年 經(jīng)環(huán)氣管膜穿刺牽拉著力點在環(huán)狀軟骨下緣引導(dǎo)管前進角度減小有助于氣管導(dǎo)管端避開會厭減少氣管導(dǎo)管回彈滑入食管機會 甲狀軟骨 環(huán)甲膜環(huán)狀軟骨 氣管 甲狀軟骨 環(huán)狀軟骨 環(huán)甲膜 第1氣管環(huán) 環(huán)氣管膜 聲帶 6 直 間接喉鏡伍用 直接喉鏡打開口腔 間接喉鏡置于咽后壁 調(diào)整鏡面角度 看清隱蔽之喉頭情況 將導(dǎo)管前端置于者咽喉部 根據(jù)鏡面影像用導(dǎo)管前端上挑會厭 暴露聲門 如為McCoy喉鏡 則可直接操作 彎起鏡片前端 致使會厭上翹 暴露聲門 順勢完成置管 7 頸椎創(chuàng)傷 頭頸部手法軸線制動 助手下蹲于病人頭端與氣管插管操作者之間 以雙手按托病人雙側(cè)乳突并持續(xù)向頭端軸線牽引制動 操作力度應(yīng)適中 以避免軸線牽引過度造成頸椎內(nèi)脫位或半脫位 8 有誤吸危險病人的插管 抗膽堿能藥物以及抑制胃酸分泌的藥物事先插入胃管引流快速誘導(dǎo)插管 排除困難插管 給氧祛氮 吸入高流量氧氣 避免加壓通氣快速起效的靜脈麻醉藥和肌松藥 琥珀酰膽堿 壓迫環(huán)狀軟骨